12 verktyg i KBT. Från teori till färdighet. Steven James Linton och Ida Flink. Natur & Kultur

Transkript

1 12 verktyg i KBT Från teori till färdighet Steven James Linton och Ida Flink Natur & Kultur

2 Första utgåvan, första tryckningen 2011 Författarna och Natur & Kultur Projektledare: Marie Söderberg Textredaktör: Theres Lagerlöf Omslag: Eva-Lena Johansson Sättning: Team Media Sweden AB, Falkenberg Illustrationer av Stig Söderlind Tryckt i Finland, 2011 ISBN ,

3 Innehåll Inledning n Varför vi bör använda evidensbaserade verktyg 11 Skillnaden mellan tekniker och terapi 12 Om förändring och beteenden 12 Terapiprocessen i KBT relaterat till bokens upplägg 14 Hur du använder den här boken 16 DEL I Engagera klienten 21 Verktyg Verktyg gg God kommunikation 25 Inledningen på terapin 26 Vetenskapligt stöd 29 Tillämpningsområden 31 Instruktioner steg för steg 3 3 Tips när du använder verktyget 43 Fallbeskrivning 1: God kommunikation 46 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Terapeut 49 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Klient 50 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Observatör 51 Mer läsning & referenser 53 Verktyg 2: Psykoedukation 55 Vetenskapligt stöd 5 6 Tillämpningsområden 58 Instruktioner steg för steg 59 Kom-ihåg-lista för psykoedukation 65 Tips när du använder verktyget 66 Fallbeskrivning 2: Psykoedukation 70 INNEHALL 5

4 Skattning för verktyg i: Psykoedukation Terapeut 71 Skattning för verktyg 1: Psykoedukation Klient 73 Skattning för verktyg 1: Psykoedukation Observatör 74 Mer läsning & referenser 75 Verktyg 3: Mål utifrån värderingar 77 Vetenskapligt stöd 79 Tillämpningsområden 80 Instruktioner steg för steg 83 Målsättning del 1 - värderingar 94 Målsättning del 2 - långtidsmål 96 Målsättning del 3 - delmål 97 Tips när du använder verktyget 98 Fallbeskrivning 3 : Mål utifrån värderingar 102 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Terapeut 104 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Klient 105 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Observatör 10 6 Mer läsning & referenser 107 Verktyg 4: Hemuppgifter 109 Vetenskapligt stöd III Tillämpningsområden 112 Instruktioner steg för steg 116 Hemuppgifter med klienter 123 Skattningsskala för hemuppgifter 124 Tips när du använder verktyget 127 Fallbeskrivning 4: Hemuppgifter 130 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Terapeut 133 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Klient 134 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Observatör 135 Mer läsning & referenser 136 t INNEHÅLL

5 DEL II Skapa förändring 137 Verktyg Verktyg 5: Problemlösning 140 Vetenskapligt stöd 141 Tillämpningsområden 143 Instruktioner steg för steg 144 Problemlösning med klienter 153 Tips när du använder verktyget 154 Fallbeskrivning 5: Problemlösning 157 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Terapeut 159 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Klient 160 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Observatör 161 Mer läsning & referenser 162 Verktyg 6: Avslappning 163 Vetenskapligt stöd 165 Tillämpningsområden 166 Instruktioner steg för steg 168 Frigörande avslappning 175 Avslappning med klienter 177 Tips när du använder verktyget 182 Fallbeskrivning 6: Avslappning 184 Skattning för verktyg 6: Avslappning Terapeut 18 6 Skattning för verktyg 6: Avslappning Klient 187 Skattning för verktyg 6: Avslappning Observatör 188 Mer läsning & referenser 189 Verktyg 7: Beteendeaktivering 192 Vetenskapligt stöd 194 Tillämpningsområden 196 Instruktioner steg för steg 198 Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå 210 Målaktiviteter 211 Dagbok för aktivitetsplanering 212 INNEHÅLL 7

6 Tips när du använder verktyget HB Fallbeskrivning I Beteendeaktivering zi8 Skattning för verktyg 7' Beteendeaktivering Terapeut 221 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Klient 222 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Observatör 223 Mer läsning & referenser 224 Verktyg 8: Beteendeexperiment 226 Vetenskapligt stöd 228 Tillämpningsområden 230 Instruktioner steg för steg 23 2 Beteendeexperiment med klienter 241 Tips när du använder verktyget 243 Fallbeskrivning 8: Beteendeexperiment 247 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Terapeut 249 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Klient 250 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Observatör 251 Mer läsning & referenser 252 Verktyg 9: Exponering 253 Vetenskapligt stöd 255 Tillämpningsområden 255 Instruktioner steg för steg 258 Exponering med klienter 271 Tips när du använder verktyget 272 Fallbeskrivning 9: Exponering 276 Skattning för verktyg 9: Exponering Terapeut 278 Skattning för verktyg 9: Exponering Klient 279 Skattning för verktyg 9: Exponering Observatör 280 Mer läsning & referenser INNEHALL

7 Verktyg 10: Medveten närvaro 282 Vetenskapligt stöd 285 Tillämpningsområden 287 Instruktioner steg för steg 289 Medveten närvaro med klienter 299 Tips när du använder verktyget 302 Fallbeskrivning 10: Medveten närvaro 305 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Terapeut 307 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Klient 308 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Observatör 309 Mer läsning & referenser 310 DELHI Främja fortsatta framsteg 313 Verktyg Verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar 317 Vetenskapligt stöd 319 Tillämpningsområden 320 Instruktioner steg för steg 321 Att hantera motgångar med klienter 330 Tips när du använder verktyget 331 Fallbeskrivning 11: Förebygga och hantera motgångar 332 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Terapeut 334 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Klient 335 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Observatör 33 6 Mer läsning &c referenser 337 Verktyg 12: Vidmakthålla framsteg 339 Vetenskapligt stöd 341 Tillämpningsområden 342 Instruktioner steg för steg 344 Exempel på vidmakthållandeprogram 348 Att vidmakthålla framsteg med klienter 350

8 Tips när du använder verktyget 351 Fallbeskrivning 12: Vidmakthålla framsteg 352 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Terapeut 354 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Klient 355 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Observatör 356 Mer läsning & referenser 357 DEL IV Framtida utveckling 359 Ett evidensbaserat förhållningssätt 361 Har min klient gjort framsteg? 361 Utvärdera resultatet 363 Utvärdering av en enskild klient 365 Benchmarking - att jämföra sina resultat 374 Mer läsning & referenser 378 Att utvecklas som terapeut 379 Om författarna 385 Register INNEHALL

9 Inledning Det krävs kraftfulla verktyg för att hjälpa människor till förändring. Den här boken presenterar iz av de mest kraftfulla verktygen som används i kognitiv beteendeterapi (KBT) för att hantera problem som depression, ångest, smärta, stress och sömnsvårigheter. Verktygen täcker hela terapiprocessen från att engagera klienten till att vidmakthålla framgångar. Många böcker handlar om behandling av en speciell diagnos, till exempel Paniksyndrom, men den här boken är en sammanställning av verktyg som kan tillämpas vid en mängd olika problem. Terapeuter som arbetar med KBT vet att samma verktyg ofta går att använda för ett stort antal olika besvär ändå har det hittills saknats en bok som går igenom grundverktygen i KBT. Varför vi bör använda evidensbaserade verktyg Att välja metoder utifrån vetenskapliga studier är grunden för all klinisk framgång. En vetenskaplig bas garanterar att vi faktiskt har identifierat effektiva metoder. De verktyg som beskrivs i den här boken har visat sig fungera i flertalet studier, i skilda miljöer och med olika patientgrupper. Om verktygen tillämpas på det sätt som beskrivs, med liknande patienter och problem, så har du som terapeut goda förutsättningar för att lyckas. Varje verktyg i boken presenteras med en översikt av det vetenskapliga stödet samt vart du kan vända dig för att läsa mer. För att vara säkra på att vårt arbete verkligen fungerar är det viktigt att vi utvärderar vårt eget kliniska arbete. För även om verktygen är evidensbaserade så garanterar det inte att de är effektiva för just dig och dina klienter. I slutet av boken presenteras hur du kan gå tillväga för att kontinuerligt utvärdera ditt eget behandlingsarbete som ett sätt att säkerställa hög kvalitet. INLEDNING 11

10 Skillnaden mellan tekniker och terapi Syftet med den här boken är att hjälpa dig att förstå de 12 verktygen, eller teknikerna om man vill kalla dem så, och att utveckla färdigheter för att skickligt kunna tillämpa dem. Trots att verktygen i sig är relativt teoretiskt enkla så krävs en mängd färdigheter för att tillämpa dem framgångsrikt. Det är viktigt att vara medveten om att KBT är mer än enskilda verktyg. KBT utgår från inlärningsteoretiska principer och innehåller en mängd element. En grundläggande del av KBT, som inte berörs närmare i den här boken, är beteendeanalysen. Det är en noggrann och detaljerad analys av klientens problem som styr vad terapin bör fokusera på. Analysen ligger till grund för valet av lämpliga terapeutiska verktyg. Om du inte är bekant med KBT sedan tidigare så kommer du att behöva lägga ned mycket tid och engagemang på att lära dig beteendeanalys eftersom den utgör basen för terapin. Om du inte redan är insatt i beteendeanalys så rekommenderar vi att du läser mer om området innan du börjar tillämpa bokens verktyg. Den här boken bör ses som ett komplement till en grundlig beteendeanalys. Förslag på lämplig läsning om beteendeanalys är: Behavioral Interventions in Cognitive Behavior Therapy (2008) av Richard F. Farmer och Alexander L. Chapman. KBT i utveckling (2006) av Anna Kåver. Beteendets ABC (2.006) av Jonas Ramnerö och Niklas Törneke. Om förändring och beteenden När klienter söker KBT betyder det i allmänhet att de vill få till en förändring. Det finns inte två klienter som söker behandling av exakt samma anledning, men det de flesta har gemensamt är upplevelsen av att vara fast i ett mönster som man inte klarar av att bryta på egen hand. Det kan till exempel röra sig om att man är så nedstämd att man inte längre vill eller orkar hänga med på aktiviteter, eller att man inte längre ser någon mening med tillvaron. Ett annat vanligt problem är att man upplever så stark ångest i vissa sammanhang att man undviker situationer där ångesten blir framträdande, och det i så stor utsträckning att vardagen blir begränsad och både jobbet och fritiden blir lidande. Det går mycket väl att beskriva 12 INLEDNING

11 Kognitioner Tankar, uppfattningar, föreställningar Yttre beteende Vad vi gör, observerbart Känslor Emotionella reaktioner lnteraktionen mellan kognitioner, känslor och yttre beteende. de här besvären i termer av diagnoser såsom depression eller ångest, men låt oss i stället se på vad de har gemensamt. En gemensam nämnare i de problem som gör att personer söker terapi är beteende. Människor som lider av psykologiska och fysiska besvär beter sig på ett annat sätt än personer utan problem, och än de själva gjorde innan problemen började. En person med social ångest träffar kanske inte längre sina vänner och försöker dessutom att undvika vissa arbetsuppgifter. När man fastnar i en ond cirkel där besvären bara blir värre är det svårt att förändra sitt beteende på egen hand. Att hjälpa klienten att förändra sitt beteende är därför en nyckel till att hon ska komma ur problemet. (Genomgående i boken har vi valt att kalla klienten för hon. Av praktiska skäl ville vi inte skriva hon/han varje gång, men givetvis kan klienten lika gärna vara en man.) I den här boken utgår vi ifrån en bred tolkning av begreppet beteende. Det innefattar vad vi göi; alltså yttre beteende, men också inre beteende såsom tankar, föreställningar och känslor. En definition som är lätt att komma ihåg, om än något morbid, är att "beteende är allt som en död människa inte kan göra". En död person kan inte tänka på sina barn, känna sorg, vara trött, visa glädje eller uttrycka ilska - alltså är det beteenden. Så när beteendeförändring står i fokus handlar det om att förändra alla typer av beteenden, såväl inre som yttre. Vägen till beteendeförändring går här genom förändring av yttre beteende i första ledet. Det betyder inte att inre beteende, såsom tan- INLEDNING 13

12 kar och känslor skulle vara betydelselöst. Eftersom tankar, känslor och yttre beteende är ett system som interagerar, förutsätts att förändring på ett plan kommer att medföra förändring även på de andra planen. Med andra ord påverkar tankar känslor och yttre beteende varandra. För att ra ett exempel så är vi nog många som inte alls har känt för att gå på en inplanerad fest på fredagskvällen, eftersom vi har varit trötta efter veckan och mycket hellre velat ligga hemma på soffan iklädda pyjamas. Vi tänker att festen nog inte blir särskilt rolig. Men när vi ändå har gjort oss i ordning, gått i väg till festen och börjat tala med vänner är tröttheten som bortblåst - vi är pigga, glada och har roligt. Här är det tydligt hur vårt yttre beteende, att gå till festen och tala med vänner, påverkar vårt inre beteende, tröttheten och motviljan att lämna soffan. Det finns fördelar med att fokusera på förändring av yttre beteende i första ledet. Yttre beteende är observerbart och mätbart och därför går även förändringen att se och mäta; dessutom är det ofta lättare att påverka än känslor och tankar eftersom man i större utsträckning styr över sitt yttre beteende. Man kan alltså bestämma över yttre beteende på ett sätt som man inte kan över inre beteende, som är mer automatiskt av naturen. Av de här anledningarna fokuserar verktygen i den här boken på förändring av yttre beteende som en väg till förändring av inre beteende. Terapiprocessen i KBT relaterat till bokens upplägg Terapin börjar i det ögonblick då du träffar klienten. Därefter fortskrider den genom en rad sekvenser. Sekvenserna är sammanvävda, överlappar och bygger på varandra. Figuren på nästa sida illustrerar terapiprocessens gång och i vilka faser bokens verktyg är tänkta att användas. DEL I Engagera klienten De första behandlingstillfällena handlar om att skapa en god kontakt med klienten och en gemensam bild av problemet. Den första delen i den här boken tar därför upp några av terapins mest grundläggande verktyg. Du kommer att få lära dig färdigheter för att skapa en god kommunikation, använda psykoedukation (för att bygga en gemensam plattform för terapin), komma överens om mål utifrån klientens 14 INLEDNING

13 Start TERAPI Avslutning Verktyg 1-4: ENGAGERA KLIENTEN Verktyg 5-10: SKAPA FÖRÄNDRING Tillämpning av bokens verktyg i terapin. Verktyg 11-12: VIDMAKTHÅLLANDE Den här boken är indelad i fyra större delar: Engagera klienten. Skapa förändring, Främja fortsatta framsteg samt Framtida utveckling. värderingar samt att ge hemuppgifter. Dessa verktyg kommer att hjälpa dig att få god kontakt med klienten, engagera henne och inge hopp, vilket i sig kan resultera i vissa förbättringar. Genom att förstå och engagera klienten under de inledande sessionerna, kommer du att maximera möjligheterna för framgång när verktygen för beteendeförändring introduceras. DEL II Skapa förändring När grunden väl har lagts är det dags för de interventioner som syftar till att klienten ska förändra sitt beteende. För de flesta terapeuter upplevs det här som kärnan i terapin. Det är också den del av behandlingen som bör sätta i gång verkliga beteendeförändringar. I bokens andra del presenteras således en rad kraftfulla och vanligt förekommande behandlingsverktyg för beteendeförändring: problemlösning, avslappning, beteendeaktivering, beteendeexperiment, exponering och medveten närvaro. Verktygen används tills dess att klienten har nått sina mål, eller tills hon har förbättrats tillräckligt samt ligger kvar på en stabil nivå. DEL IN Främja fortsatta framsteg När avslutningen av terapin närmar sig aktualiseras frågan om vidmakthållande eller kanske till och med fortsatt förbättring. I bokens INLEDNING 15

14 tredje dei finns verktyg för att maximera vidmakthållande, minimera risken för återfall och öka chanserna till ytterligare förbättringar, nämligen att förebygga och hantera motgångar och främja fortsatta framsteg. De här verktygen introduceras vid de sista behandlingstillfällena, och en stor del av framgången blir tydlig först efter att terapin har avslutats. DEL iv Framtida utveckling Slutligen presenterar bokens avslutande kapitel metoder för utvärdering och egen utveckling i den kliniska vardagen. Evidensbaserad terapi förutsätter att terapin utvärderas. I KBT är det i regel en återkommande del under hela terapin som underlättas av dagliga eller veckovisa mätningar. Anledningen till det är att KBT-terapeuter är särskilt intresserade av att upptäcka vilka förändringar som sker. Om förändringen uteblir så är det en viktig varningssignal som indikerar att terapin bör byta spår. Bokens näst sista kapitel går in på hur utvärderingar kan vävas in på ett naturligt sätt i den kliniska vardagen. Det avslutande kapitlet handlar om att du som behandlare kan utvecklas och förbättra dina terapeutiska färdigheter. Att hela tiden växa som terapeut är viktigt, dels för att kunna erbjuda klienterna den bästa terapin, och dels för att själv vara nöjd med det arbete man utför. Förhoppningsvis kommer den här boken att hjälpa dig att tillsammans med dina nuvarande eller kommande klienter skapa positiva förändringar i deras liv. Hur du använder den här boken Kanske det allra svåraste för dem som lär sig KBT är att bli skicklig i praktiken. Skicklighet innefattar att förstå varför metoden bör fungera, vem och vilket problem den riktar sig till och hur den används med en klient. Att det är svårt att bli skicklig i praktiken är anledningen till att den här boken förenklar verktygen till systematiska steg. Det är också anledningen till att boken är utformad som en arbetsbok där du använder materialet för att öva, öva och åter öva. Terapeuter behöver, liksom sina klienter, öva för att nå beteendeförändring. Övning gör att du får slipa dina färdigheter och bli mer bekväm med tekniken innan du använder den med en klient. Vidare kan du lära dig att hantera olika omständigheter och hinder du kan ställas 16 INLEDNING

15 inför i en verklig klinisk situation. Till exempel så kanske klienten inte svarar som du förväntar dig eller så har hon svårt att lära sig tekniken, vilket gör att du behöver anpassa den. Därför rekommenderar vi att du övar omsorgsfullt på varje verktyg. Om du inte tidigare har arbetat med KBT är handledning en förutsättning för att du ska lyckas i ditt arbete. Om du har arbetat med KBT tidigare är handledning ett sätt att vidareutvecklas i arbetet. Även terapeuter som har många års erfarenhet brukar tycka att handledning är en viktig del för att fortsätta att utvecklas professionellt. Syftet med den här boken är att ge en tydlig bild av hur varje verktyg används i praktiken. Varje verktyg beskrivs därför detaljerat steg för steg i varsitt avsnitt. Här finns även exempel på möjliga användningsområden och några tips att ha i minnet när du använder verktygen med klienter. Slutligen ges du tillfälle att öva verktyget i rollspel där dina försök utvärderas. Varje avsnitt som beskriver ett verktyg innehåller: Bakgrund och beskrivning av verktyget Vetenskapligt stöd Tillämpningsområden Instruktioner steg för steg Formulär för att använda verktyget med klienter Tips när du använder verktyget Fallbeskrivning för rollspel Formulär för att utvärdera rollspel Mer läsning och referenser Den här boken är utformad för att du ska lära dig verktygen på ett systematiskt sätt. Tanken är inte att du nödvändigtvis läser boken från pärm till pärm. Vi rekommenderar snarare att du koncentrerar dig på ett verktyg i taget och anstränger dig för att lära dig det ordentligt innan du går vidare till nästa verktyg. Vi uppmanar dig att börja med att noggrant läsa allt material för ett givet verktyg. Du kanske vill reflektera över hur det används, med vem och i vilket syfte. Återgå till instruktionerna som steg för steg lotsar dig igenom verktyget. Repetera dem för dig själv. Gör det här några gånger. Som nästa steg uppmanar vi dig att delta i ett rollspel. För detta syf- INLEDNING 17

16 te finns en fallbeskrivning sä att en medstudent, vän eller kollega kan spela patient. För varje verktyg ger vi förslag på ett lämpligt rollspel. Om du tycker att du är mer hjälpt av att rollspela en annan situation så går det naturligtvis bra. Om du redan arbetar kliniskt så är det ofta givande att utgå från en klient som du redan träffar eller har träffat. När du rollspelar så rekommenderar vi att du övar i en grupp om tre eller fyra personer, där en är terapeut, en är patient och en eller två observerar terapiförloppet. Den som rollspelar klient bör tänka på att vara medgörlig och vänligt inställd till terapeuten, på så vis skapas goda förutsättningar för terapeuten att lyckas när hon lär ut verktyget för första gången. En utvärderingsblankett finns för att underlätta konstruktiv återkoppling. Det är viktigt att få reda på hur "klienten" upplevde förloppet. Observatörer kan ge återkoppling på vad du gjorde bra, men också ge tips på hur du kan förbättras. Att öva i grupp ger även möjlighet att dela erfarenheter och kunskap. Andras synpunkter är ovärderliga för att ge återkoppling, uppmuntran eller annan hjälp. Kom ihåg att det är mycket lättare att rätta till eventuella problem i ett rollspel än i terapirummet. När du har gjort rollspelet flera gånger är du redo att tillämpa verktyget med en verklig klient. Checklista 1. Läs materialet för verktyget. 2. Reflektera över: För vem? För vilket problem? När? Hur går jag tillväga? 3. Öva för dig själv på att: Presentera verktyget för klienten. Hjälpa klienten att genomföra varje steg. 4. Öva i rollspel och få återkoppling. 5. Tillämpa verktyget med en verklig klient. 17 INLEDNING

17 Slutligen vill vi önska dig all lycka med arbetet att lära dig verktygen i boken. Vi vågar påstå att det är 12 av de mest kraftfulla verktygen som KBT har att erbjuda. Om du följer instruktionerna, övar omsorgsfullt och utvärderar försöken så har du goda chanser att utvecklas som terapeut. Och sist men inte minst, kom ihåg att det du gör är viktigt för andra människor. Att kunna hjälpa någon till förändring är stort. På bokens hemsida finns formulär och annat extramaterial. Örebro, hösten 2010 Steven James Linton och Ida Flink INLEDNING 19

19 DELI Engagera klienten Att inleda ett gott samarbete med sin klient är en viktig uppgift som hjälper till att inge förtroende och skapa en känsla av hopp och engagemang i terapiprocessen. En förutsättning för att uppnå framgångsrik beteendeförändring är att engagera klienten, eftersom kognitiv beteendeterapi kräver att klienten är aktiv i sin behandling, till exempel genom att göra hemuppgifter. Trots detta misslyckas alltför ofta behandlingar på grund av att klienten inte förstår eller inte är intresserad av de behandlingsverktyg som erbjuds. När det är svårt att nå framsteg i terapin skyller behandlare ofta felaktigt på bristande motivation eller motstånd. Inom dagens KBT så undviker man dessa termer eftersom de antyder att felet ligger hos klienten. Svårigheter i terapin bör i stället sättas in i ett inlärningsperspektiv där de ses som ett resultat av personens inlärningshistoria. Till exempel har många klienter åtskilliga gånger försökt förändra sitt beteende utan att nå önskat resultat vilket kan göra det svårt att än en gång samla kraft för att försöka. Vidare kan klienter ha förväntningar och föreställningar om sina problem och hur de kan lösas som inte är i linje med det KBT förespråkar. Det gör det naturligtvis mindre sannolikt att personen automatiskt ska anstränga sig för att underlätta terapin. I stället för att skylla på klienten så försöker man alltså hantera klientens inlärningshistoria för att skapa förutsättningar för henne att nå sina mål. Engagemang är en term som används för att beskriva hur mycket energi klienten lägger ned på terapin. Det är summan av klientens DEL I ENGAGERA KLIENTEN 21

20 historia samt terapeutens strävan att hjälpa klienten att överblicka situationen, och möjliga vägar för att skapa förändring i en positiv riktning. Följaktligen läggs ansvaret för engagemang på både behandlaren och klienten. Det finns några viktiga aspekter som behöver klargöras rörande engagemang, beslutsamhet och motivation. Ambivalens, eller svårigheter att ta ett tydligt beslut, är ett naturligt tillstånd som varierar över tid. Vi ombeds alla då och då att förbinda oss till något, till exempel kan du bli ombedd att köpa lotter av det lokala fotbollslaget. I den här situationen upplever du kanske viss ambivalens. Du kan vara skeptisk till att köpa lotter, dels eftersom du inte vet hur stor del av pengarna som äts upp av administration, dels för att lotter kan öka spelmissbruket i samhället. Samtidigt hejar du på fotbollslaget och vill stötta det ekonomiskt. Din ambivalens är då en produkt av tidigare erfarenheter och föreställningar. Det är inte onormalt eller ett problem i sig självt. Beträffande klienter så behöver vi behandlare förstå att de kan vara beslutsamma inför en sak men inte inför en annan. När klienten är beslutsam kan hon lyckas med att genomföra en förändring. Men beslutsamheten måste komma från henne själv och är ingenting som kan tvingas på någon. Ibland kan du som behandlare få en remiss som uttrycker en önskan om att du ska "öka klientens motivation". Det är egentligen ingenting du kan göra. Däremot kan du vägleda klienten så att hon själv kan finna och mobilisera sina resurser för att kunna arbeta i riktning mot sina mål. Övertalning kan ses som en spegling av desperation, vilket inte är till någon hjälp när det gäller att reda ut ambivalens och skapa engagemang. Tvång, konfrontation och övertalning är metoder som traditionellt har använts på olika håll för att förändra personers inställning eller motivera dem att förändra sitt beteende. I den här boken antas, vilket har stöd i fakta, att övertalning i stället ökar ambivalensen - eftersom man då inte uttrycker förståelse för klientens situation eller lyfter hennes egna resurser för att lösa problemen. Det här antagandet kommer att granskas närmare i Verktyg i: God kommunikation. Behandlarens uppgift är att guida klienten och inte att bestämma vilken väg hon ska gå. I vissa terapiformer anses terapeuten vara en expert som ska "lösa upp trådarna i klientens nystan av problem". I det ingår att analysera problemet och tala om för klienten hur hon ska DEL I ENGAGERA KLIENTEN 22

21 Karta över förlopp och mål med verktyg som ökar klientens engagemang. göra. I den här boken presenteras ett antal kraftfulla verktyg för att förändra beteenden, men i vilken utsträckning klienten vill genomföra förändringen och mot vilka mål avgör klienten själv. Med andra ord så kan du hjälpa klienten att upptäcka sina mål och hur hon kan nå dem, men du kan inte avgöra vad som är bäst för henne. God kommunikation handlar till stor del om lyssnande, men kan också vara styrande när det kommer till att utforska ambivalens, förändringsåtaganden och målsättning. För behandlare som är vana vid korta, styrande kontakter som handlar om att ge konkreta råd kan det förhållningssätt som förespråkas i Verktyg i: God kommunikation tyckas långsamt och ineffektivt. De här principerna, som upprepade studier har visat är effektiva, utgår från att genom att behandlaren lyssnar och tillämpar de konkreta tekniker som beskrivs så kommer klienten att upptäcka sina egna mål och anledningar till att nå dem. Att lyckas engagera klienten är en kärna i all framgångsrik beteendeförändring. Trots att relativt lite tid och ansträngning har ägnats åt det här området så finns det lyckosamt nog flera verktyg som kan hjälpa till att främja engagemang. Att använda sig av verktyg för att öka engagemang är ett förhållningssätt som bör genomsyra alla behandlingstillfällen. Det är inte någonting som man gör med en person utan det är snarare en inställning som ökar den ömsesidiga förståelsen. 23 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

22 Verktyg 1-4 Del i Engagera klienten fokuserar på verktyg som underlättar tydlig kommunikation, nå bara mål och försök att förverkliga en beteendeförändring hos klienten. Det första verktyget handlar om att skapa God kommunikation. Det är kraftfulla tekniker som används i motiverande samtal och dialektisk beteendeterapi, och som har visat sig fungera även för klienter där beteendeförändring kan vara extra svårt, till exempel vid missbruk och emotionellt instabil personlighetsstörning. Det här verktyget kommer att hjälpa dig att förstå klienten och hennes problem samt ge dig goda kommunikativa färdigheter. Det andra verktyget är Psykoedukation som hjälper dig och klienten att utveckla en gemensam bild av problemet och hur situationen kan förändras. Här ingår arbete med modeller. Modeller främjar engagemang genom att klient och terapeut får en gemensam förståelse för situationen. Det tredje verktyget handlar om att sätta upp Mål utifrån värderingar. I stället för att förutsätta att alla klienter har samma mål så hjälper det här verktyget klienten att utveckla sin egen målsättning. Målen baseras på klientens värderingar och hur hon vill leva sitt liv. Genom att lyfta klientens egna värderingar och väva in dem i terapimålen så ökar engagemanget i behandlingen. Det fjärde verktyget i den här delen består av Hemuppgifter. IKBT ses hemuppgifter som ett grundläggande redskap eftersom det hjälper klienten att integrera förändringar i vardagen. Tiden som spenderas i terapirummet är begränsad och handlar i regel om några få timmar. Om beteendeförändring ska ske och bestå så krävs mer övning, därför ges hemuppgifter från vecka till vecka så att klienten kan öva, öva och åter öva. Hemuppgifter underlättar generalisering till klientens vardagsliv, det vill säga överföring av de nya färdigheterna till klientens vardagsliv. Både övning och generalisering är viktigt för att skapa bestående beteendeförändringar. Sammanfattningsvis så erbjuder den här delen kraftfulla verktyg för att etablera en god relation med din klient, och utveckla äkta engagemang som kommer att hjälpa henne att nå sina mål. DEL I ENGAGERA KLIENTEN 24

23 VERKTYG 1: God kommunikation I samma ögonblick som klienten träffar behandlaren inleds terapin. Att skapa en arbetssituation där båda känner sig beslutsamma och engagerade är målet med en god kommunikation. Det kan vara besvärligt om klienten känner tvivel inför terapin eller inte förstår vad den går ut på. I det här verktyget får du möjlighet att fundera över och öva på sådana situationer. Det finns två frågor som vi terapeuter ofta ställs inför som kan ses som olika sidor av samma mynt. Den första frågan är: Varför "klickar" vi med vissa klienter men inte med andra? Ibland får man en vag känsla av att vara på samma våglängd som klienten, vilket är lätt att koppla till sin egen förmåga. Andra gånger blir man i stället frustrerad över att helt enkelt inte nå fram trots hårda ansträngningar. Den andra frågan är: Varför gör en del klienter framsteg och andra inte? Till exempel så finns det den svåra klienten som kommer till dig med en historia av misslyckade försök men som snabbt gör en omvälvande beteendeförändring, med till synes lite ansträngning och förklarar det hela med: "Jag bestämde mig för att det skulle gå den här gången." Trots att det här skulle kunna förklaras med att du är en skicklig terapeut så kommer du också att mötas av retfulla fall där klienten slinker mellan dina fingra^ gör små eller inga framsteg eller helt tycks sakna egen drivkraft. Svaret på de båda frågorna kan ligga i mer eller mindre lyckad kommunikation. De framgångsrika exemplen kan reflektera att klienten förstår sin situation och därigenom blir beslutsam att förändra sitt beteende, och de misslyckade exemplen kan spegla det motsatta. I det här avsnittet kommer vi att belysa färdigheter som underlättar tydlig, ärlig och varm kommunikation som hjälper klienten att öka beslutsamheten för att nå sina mål. VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 25

24 En av de svåraste delarna i terapeutiskt arbete är att utveckla en arbetsrelation där både klient och terapeut är beslutsamma och engagerade. Statistiken visar att många klienter inte vill lägga energi på terapi, inte tror på den intervention de erbjuds eller skulle föredra någon annan form av behandling. Inte undra på att upp till 25 procent av alla bokade behandlingsträffar inom psykiatrin ställs in och att någonstans mellan 25 procent (vid fobiproblematik; Choy et al., 2007) och 85 procent (vid borderline; Sheel, 2000) av klienterna inte fullföljer behandlingen. Även terapeuter tappar motivationen när de upplever att terapin inte går framåt eller när de tycker att klienten inte är engagerad, exempelvis genom att hon inte gör sina hemuppgifter. Det här avsnittet fokuserar på grundläggande kommunikationsfärdigheter som har visat sig öka möjligheten att utveckla ömsesidigt engagemang i terapiprocessen. Engagemanget i sin tur resulterar i att fler fullföljer behandlingen och att beteendeförändringarna blir större. De här färdigheterna kan vara några av de mest kraftfulla som en behandlare kan tillämpa eftersom de tar tillvara på tillgångarna hos såväl klient som terapeut. Kommunikationsfärdigheter tillämpas för att öka klientens engagemang och beslutsamhet inför en beteendeförändring. I verktyget ingår att utforska och analysera klientens ambivalens. Ambivalens handlar om en avsaknad av tydliga mål och åtaganden vilket antas åstadkommas under rätt förhållanden. Därför fokuserar det här avsnittet på att hjälpa klienter att utforska sina tankar och lyfta sina egna resurser för att göra beteendeförändringar. Behandlarens uppgift är att använda färdigheterna för att underlätta processen. Inledningen på terapin Klienter kommer till terapin från vitt skilda bakgrunder och med olika förväntningar som kan antingen underlätta eller försvåra behandlingen. Många som söker professionell hjälp har redan försökt att förändra sitt beteende ett antal gånger med liten eller ingen framgång. Andra kan ha övertalats av en släkting, chef eller annan auktoritet som har tyckt att de behöver stöd. Vilken typ av hjälp som önskas kan också skilja sig åt. Klienten kan alltså ha känt sig tvungen att söka hjälp som hon inte riktigt har förstått innebörden av. Naturligtvis försvårar det här inledningen av terapin. Situationen är helt annorlunda för klienten DEL I ENGAGERA KLIENTEN 26

25 som har en klar bild av vad hennes problem är och bestämt vet att hon vill ha just kognitiv beteendeterapi. Terapeuter kan ofta ifrågasätta skeptiska klienters motivation inför terapin* trots att man lika gärna skulle kunna se det som naturlig ambivalens med tanke på deras situation. Färdigheterna som står i fokus i det här avsnittet hjälper dig att utveckla förståelse för klientens situation, så att ni tillsammans kan komma fram till mål och vägar som leder i rätt riktning. I regel betraktas svåra klienter som omotiverade och deras brist på framåtanda bemöts med en så kallad rättnings- eller korrektionsreflex. Reaktionen kan illustreras som ett pekande finger som talar om för klienten vad hon borde tänka eller göra. Ofta har reflexen ett underliggande budskap som förmedlar skuld: "Du borde förändras och om du inte förändras är du en dålig person." Det gynnar inte klientens energi och entusiasm utan gör snarare att hon tappar intresset och får en motvilja inför förändring. Med andra ord så betyder det här att när klienten uttrycker tvivel eller inte förstår så försöker vi ofta tala om att hon har fel och borde göra annorlunda. Till exempel så kan expertens svar till en klient med alkoholproblem som själv säger att hon faktiskt inte dricker så mycket, vara att rätta henne genom att tala om att hon visst dricker för mycket och därför borde dra ned på sin konsumtion. Den naturliga reaktionen hos klienten blir då att gå i försvarsställning. Resultatet blir bristande kommunikation vilket inte ger någon stabil grund att bygga en god arbetsrelation på. Dessutom förstår inte terapeuten hur patienten har det - och förståelse är en viktig utgångspunkt för att man ska kunna samarbeta. För att undvika att hamna i ett sådant negativt mönster kan behandlaren använda sig av kommunikationsverktyg, och därigenom utveckla ömsesidig förståelse och kunna hantera klientens naturliga ambivalens inför terapin. Goda kommunikationsfärdigheter som tillämpas från den allra första sessionen är en nyckel till att utveckla en god arbetsrelation med klienten. Kommunikationsverktygen har utvecklats för att hantera mycket svåra situationer^ till exempel när arbetsgivare eller myndigheter kräver att klienten söker hjälp för alkoholproblem. Samma verktyg är dock till stor hjälp med i princip alla klienter för att öka engagemanget i terapin. Tydlig kommunikation underlättar även när man ska komma fram till lämpliga mål (se Verktyg 3: Mål utifrån VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 27

26 värderingar). Kommunikationen kan rentav sägas vara den grund som hela terapin vilar pä. Tursamt nog så finns det kraftfulla verktyg som du kan tillämpa för att kommunicera på ett sätt som hjälper dina klienter att finna sina mål och öka deras engagemang. Vi kommer att fokusera på intervjuoch kommunikationsfärdigheter som baseras på motiverande samtal (Motivational Interviewing: Ml; Miller & Rollnick, 2009) för att utveckla god kommunikation och öka klientens beslutsamhet. Ml har visat sig resultera i betydande beteendeförändringar vid en mängd olika problem. Dessutom kommer vi att snudda vid tankar och verktyg från andra tekniker; till exempel validering (Kåver & Nilsonne, 2002). Vi har därför valt att inte kalla verktyget för motiverande samtal. Ml började utvecklas av den amerikanske psykologen William R. Miller som ett kliniskt hjälpmedel för att hantera svåra fall. Första gången Miller beskrev grunderna i motiverande samtal befann han sig i Bergen i Norge, där han hjälpte psykologkandidater att arbeta med klienter som hade svåra alkoholproblem (Miller, 1983). Den första beskrivningen av tankegångarna utgick inte från någon särskild teori och inga empiriska data presenterades. Senare har Ml utvecklats till en tydlig metod av Miller och den amerikanske psykologen Stephen Rollnick (Miller et al., 1992; Miller & Rollnick, 2009). I dag finns betydande forskningsstöd som visar att Ml kan leda till signifikanta beteendeförändringar vid en mängd problem i skilda miljöer och med olika behandlare. Tankarna är dock inte nya eftersom Ml har likheter med sokratiskt frågande och de klientcentrerade tekniker som utvecklades av bland andra den amerikanske psykologen och psykoterapeuten Carl Rogers (Rogers, 1981). I stället för att ifrågasätta klienten så låter man inom Ml klienten själv utforska sin ambivalens. Det görs genom särskilda intervjutekniker för att aktivera klientens egna resurser^ som kan hjälpa henne att nå sina personliga mål. Ml resulterar i klienter som använder fler självmotiverande uttalanden, diskuterar alternativa vägar för att genomföra beteendeförändringen, är mindre negativt inställda och som har en större tro på sin egen förmåga (Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006; Arkowitz &c Miller, 2008; Lundahl & Burke, 2009; McMurran, 2009). Det är viktigt att minnas att ambivalens är naturligt med tanke på klientens situation. Ambivalens är inte ett tecken på svaghet eller dålig karaktär utan snarare resultatet av klientens inlärningshistoria. Trots DEL I ENGAGERA KLIENTEN 28

27 att klientens nuvarande beteendemönster kanske inte är acceptabelt (till exempel överdriven alkoholkonsumtion, utnyttjande av andra eller frånvaro från arbetet) så är det förståeligt att klienten är ambivalent inför att klara en förändring. I själva verket så är de allra svåraste problemen ofta de som framkallar mest ambivalens. Anledningar till ambivalens 11 Tidigare misslyckade försök till förändring 2. Tidigare mindre bra råd från andra Förväntningar på terapin: Kan behandlaren erbjuda något som faktiskt hjälper? Terapi är till för folk som är galna. Andra behandlingar är bättre (till exempel läkemedel eller annan medicinsk behandling). V Egen bedömning och tankar om situationen: Jag är inte onormal. Jag kan lösa mina egna problem. Det är orättvist att just jag ska behöva söka upp en terapeut. Ingen förstår mig så det är ingen idé. Vanliga anledningar till ambivalens inför terapi. y Vetenskapligt stöd Det finns en hel del forskningsstöd som visar att god kommunikation är positivt för utfallet av terapin. God kommunikation leder till nöjdare klienter, ökad beslutsamhet och följsamhet till behandlingen samt bättre behandlingsresultat. Här kommer vi att fokusera på det vetenskapliga stödet för Ml. Trots att metoden utvecklades för alkoholproblematik tillämpas den nu för en mängd besvär, såsom hälsorelaterade problem, kroniska sjukdomstillstånd, ångest, depression, drog- och spelmissbruk samt andra medicinska och psykologiska problem. Det finns betydande forskning som visar att Ml är effektivt. I dag finns över ett hundra ran- VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 29

28 domiserade kontrollerade studier som har utvärderat Ml och en rad översiktsartiklar som sammanfattar resultatet av studierna (Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006; Arkowitz & Miller 2008; Lundahl & Burke, 2009; McMurran, 2009). Det finns starkt stöd för att Ml är effektivt när det gäller att underlätta beteendeförändring. Det kan mätas på olika sätt. Ett sätt är att studera storleken på effekten. Exempelvis fann man i en stor översiktsartikel att Ml genomgående hade effekt och att storleken i de flesta studier var liten till medelstor (effektstorlek från.3 till.5; Hettema et al., 2005). Ett annat sätt att studera effekten på är att undersöka hur många studier som rapporterar en kliniskt signifikant effekt. En översiktsartikel med 72 randomiserade studier fann att Ml hade en effekt som var kliniskt signifikant i 75 procent av studierna (Rubak et al., 2005), vidare såg man att effekten var likvärdig för både fysiologiska och psykologiska problem. Behandlingsresultaten förbättras dessutom när Ml kombineras med andra KBT-verktyg. Det kan ses genom att effektstorleken på förändring i utfallsvariablerna blir större när Ml kombineras med en annan KBT-behandling (Hettema et al., 2005). Det beror förmodligen på att Ml ökar engagemanget och följsamheten till behandlingsprogrammen och därigenom kan bidra till förändringar snabbare än andra behandlingar (Arkowitz & Miller^ 2008). Det finns stöd för att en så kort intervention som 15 minuter faktiskt resulterar i mätbara förändringar medan mer intensiva och upprepade träffar säkerställer effekterna (Rubak et al., 2005). Kompetens är en nyckel i Ml. Översiktsartiklarna understryker att det finns betydande skillnader i resultat av Ml beroende på hur väl det har genomförts, till exempel har psykologer goda resultat i 80 procent av studierna och annan hälsovårdspersonal goda resultat i mindre än 50 procent av studierna (Rubak et al., 2005). Det är ett intressant fynd, i synnerhet när det jämförs med effekten av att använda manualer. Psykologer utbildade i Ml får bättre resultat än annan hälsovårdspersonal som utgår från en manual (Hettema et al., 2005). En trolig förklaring är att Ml är ett förhållningssätt snarare än en behandling som utförs steg för steg. Slutsatsen som kan dras är att man behöver öva och ta hjälp av konstruktiv återkoppling för att lära sig att behärska Ml (Arkowitz & Miller, 2008). Sammanfattningsvis finns det tillräckligt med vetenskapligt stöd för att fastslå att Ml är effektivt för DEL I ENGAGERA KLIENTEN 30

29 att främja god kommunikation och underlätta beteendeförändring. Det finns också vissa indikationer på varför Ml fungerar; alltså vilka delar som är viktiga för framgång. Litteraturen om validering och empati visar att äkta förståelse för klientens situation är överraskande kraftfullt (Kåver & Nilsonne, 2002.; Fruzzetti, 2006; Lundahl &c Burke, 2009; Rubak et al., 2005). Anledningen skulle kunna vara att Ml och liknande tekniken såsom validering, har visat sig minska klientens negativa känslor och inställning. Det ger klienten utrymme att använda sina egna tillgångar för att hantera problemet. Självmotiverande kommentarer tycks också spela en roll. Miller har föreslagit att det inte bara handlar om antalet sådana kommentarer utan även om hur de utvecklas under samtalet. Antalet självmotiverande uttalanden bör öka allteftersom sessionen fortskrider. Det är inte klart hur viktigt det är för framgång med att rulla med motstånd och tydliggöra diskrepans (se s. 40 och 43). Att rulla med motstånd kan förstås vara knutet till minskningen i negativ inställning som nämndes ovan. Vidare är diskrepans en teknik som även har använts flitigt inom andra grenar av KBT vilket gör att det finns anledning att anta att det är viktigt. Tillämpningsområden Intervju- och kommunikationsfärdigheter är grundverktyg som används i princip med alla klienter i alla situationer. Det finns dock vissa omständigheter där färdigheterna är extra betydelsefulla. I motsats till vad man kanske kan tro så kan verktyget fungera allra bäst i de svåraste fallen. Några indikationer på att god kommunikation är särskilt viktigt är att klienten: Ar remitterad till dig av någon annan, till exempel familjen, rättsväsendet eller arbetsplatsen. Uttrycker tydlig motvilja inför att påbörja terapi. Har en lång historia av problem. Har varit med om misslyckade terapier tidigare. Lider av multipla problem. Missbrukar droger eller alkohol. Har antisociala eller kriminella problem. Söker hjälp för livsstilsförändringar, till exempel kost, stress, rökning eller träning. VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 31

30 Alla de här situationerna kräver en hög grad av beslutsamhet för att nå beteendeförändring, ofta finns dock ambivalens inför förändringen. Under terapin kan följande tecken hos klienten indikera att man bör arbeta med kommunikation och beslutsamhet: Klienten kommer inte till uppgjorda träffar. Hon gör inte hemuppgifter. Hon är inte aktiv eller engagerad under behandlingsträffarna, vilket till exempel visar sig genom argumenterande, tystnad eller avbrytande av terapin. Tecknen kan signalera att klienten inte är engagerad i terapin. Det kan ofta bero på att hon inte förstår på vilket sätt terapin kan hjälpa henne eller på att hon inte tror att metoden är rätt för problemet. Det kan redas ut med hjälp av god kommunikation, något som underlättar ömsesidig förståelse för problemet och dess lösning. God kommunikation och samtalsfärdigheter handlar om hur vi samtalar snarare än om en rad konkreta steg. Dock finns det ett antal element, eller beståndsdelar, som har visat sig vara viktiga i sammanhanget. De konkreta instruktionerna kommer därför att handla om hur vart och ett av de här elementen kan tillämpas med din klient. En central del i god kommunikation är att fullt ut förstå klientens situation. Det betyder att se saker utifrån klientens synvinkel för att sätta sig in i hur hon upplever sitt liv. Det handlar om att vara öppen, nyfiket utforskande och icke-dömande i samtalet. När du väl förstår och kommunicerar detta förhållningssätt till klienten så har grunden lagts för beteendeförändring. Medan sokratiskt frågande och humanistiska traditioner är ickestyrande och handlar om empatiskt lyssnande och reflektion, så används inom KBT även styrande element. Som du kommer att upptäcka så är den styrande delen i kommunikationen till för att hjälpa klienten att utforska vilka förändringar hon vill göra och hur de kan uppnås. Kommunikationsfärdigheter är på så vis grundläggande för att sätta upp mål (se Verktyg 3: Mål utifrån värderingar) och ta tillvara klientens egna resurser. Kommunikationens karaktär förändras vanligtvis allteftersom terapin fortskrider. I början av kontakten är det lämpligt att du till stor del tillämpar teknikerna för lyssnande med reflektion och validering. DEL I ENGAGERA KLIENTEN 32

31 När en god relation har etablerats och du börjar förstå klientens situation så kan mer styrande tekniker användas, vilka beskrivs senare i avsnittet. Instruktioner steg för steg God kommunikation utgår från sju viktiga beståndsdelar. Det går inte att säga i vilken ordning du ska tillämpa dessa. Vi kommer därför att beskriva de element som ingår och hur de kan tillämpas i praktiken utan någon inbördes ordning. De första tre elementen är allmänna kommunikationsfärdigheter och de följande fyra elementen är mer specifikt kopplade till Ml. GOD KOMMUNIKATION Sju grundelement Allmänna grundfärdigheter: 1. Öppna frågor 2. Validering 3. Reflekterande lyssnande Specifika grundfärdigheter i Ml: 1. Uttryck empati 2. Stärk självtilliten 3. Rulla med motstånd 4. Tydliggör diskrepans Allmän grundfärdighet i: Öppna frågor Öppna frågor är frågor som inte kan besvaras med ett enkelt ja eller nej, eller med en siffra. De inbjuder klienten att berätta sin historia, man kan säga att de öppnar samtalet medan slutna frågor stänger samtalet. Det första behandlingstillfället inleds ofta med en öppen fråga som: "Vad har gjort att du är här i dag?" Slutna frågor har sin plats och är många gånger användbara för att få fram information. De bör dock användas i begränsad utsträckning eftersom öppna frågor ger bättre förutsättningar för att skapa förståelse och för att utforska vägar till förändring. Tabellen på nästa sida verktyg 1 god kommunikation 33

32 w n m 1 1 1! öppna frågor Slutna frågor Hur lyckades du hålla uppe med Berätta hur du känner dig.! drogerna under det året? Är du arg? Hur kände du dis när det Är du gift? I hände? I Skulle du kunna berätta mer Hur länge har du använt droger? om...? j Du säger att du inte ville gå till I jobbet i går men du gjorde det ändå. Hur klarade du av det? Har du försökt begå självmord? v Vad gör du på din fritid? Ser du mycket på tv? i visar exempel på öppna frågor. Öva ordentligt på dem, eftersom många av oss har tränats i eller är vana vid att ställa specifika, slutna frågor. Under det första samtalet bör du använda ungefär fyra öppna frågor för varje sluten fråga. Allmän grundfärdighet z: Validering Validering eller bekräftelse är uttalanden som ger stöd och erkänner klientens upplevelse som verklig. Validering har att göra med att uttrycka acceptans för klientens beteende, känslor och situation (Fruzetti, 2006). Det bekräftar att klientens upplevelse inte bara är sann utan även viktig. Att validera betyder att du kommunicerar till klienten att du har förstått och accepterar beskrivningen utan att döma. Det hjälper till att normalisera situationen och underlättar ytterligare utforskande. DEL I ENGAGERA KLIENTEN 34

33 Klientens uttalande Jag försöker hjälpa till så mycket jag kan hemma men jas jobbar så mycket. Jag försöker träna men folk förstår inte hur svårt det är när man är i så dålig form som jag. v ; Validering/ bekräftande Du försöker verkligen hjälpa till, som många som jobbar gör. Du försöker verkligen träna, förmodligen kämpar du mer än vad många andra behöver. Icke-valtdering Du jobbar så mycket att du inte kan hjälpa till så mycket som du borde. Du förstår väl att du behöver träna mer än så för att det ska ge effekt. Exempel på validering/bekräftande. Allmän grundfärdighet 3: Reflekterande lyssnande Reflekterande lyssnande är en grundläggande färdighet i god kommunikation som hjälper till att bekräfta klientens upplevelse. Varje klient har en historia att berätta och en unik bakgrund till sin nuvarande situation. Terapeuter är inte alltid goda lyssnare eftersom vi ibland vill avbryta och styra terapin. När vi bara lyssnar kan det kännas som att vi är för passiva. Ibland kanske vi försöker visa empati på olämpliga sätt, till exempel genom att rakt av hålla med om det klienten säger, trots att det inte är lämpligt om inte medhållet är äkta. Lyssnande hjälper behandlaren att förstå klientens referensram. Därför är den första regeln att lyssna, lyssna och åter lyssna. Men för att kommunicera till klienten att du verkligen förstår vad hon säger behöver du visa det och genom reflektion visar du att du har förstått och att du inte dömer henne. Det finns flera former av reflektion som är lämpliga att använda under samtalet: Att rakt upp och ned repetera eller upprepa det klienten säger kallas för enkel reflektion. Det betyder att vara uppmärksam på vad klienten säger genom att titta på henne, ha ögonkontakt, nicka eller använda andra former av kroppsspråk. Dessutom så behöver du förstås lyssna så att du på VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 35

34 Klientens uttalande Jas njuter verklisen av att röka; det smakar gott och lugnar mina nerver. Jas kan inte förstå varför jas skulle börja träna. Insa av mina vänner sär det. Jas kan inte klä upp mis på det sättet bara för att få ett jobb. Jas menar, alla mina vänner klär sig så häri Exempel på enkla reflektioner. Enkel reflektion Så du tycker att rökning lugnar dina nerver och är njutbart för dig. Det verkar kännas svårt för dig att börja träna eftersom inga vänner gör det. Du känner att du inte kan börja klä dig mer traditionellt eftersom dina vänner inte gör det. J ett riktigt sätt kan reflektera det du hör. Enkel reflektion innehåller ingen tolkning eller värdering. Tabellen ovan ger exempel på enkla reflektioner. I en komplex reflektion förmedlar behandlaren det som uppfattas vara den underliggande meningen av det klienten kommunicerar. Det kan handla om ett känslomässigt budskap eller en summering av det klienten tycks vilja förmedla. För att ge ett exempel så kan behandlaren ha frågat klienten varför hon kom dit just den dagen och klienten svarade med upprörd ton att hon hade beordrats dit av sin arbetsgivare. Behandlaren kan då svara med en komplex reflektion: "Det måste kännas frustrerande att du har beordrats hit." Syftet är att kommunicera till klienten att man förstår att hon kanske inte själv vill eftersom hon skickades av chefen. Fler exempel finner du i tabellen på nästa sida. Reflektioner där affekter är inblandade fördjupar kommunikationen. Du kanske tvekar inför att använda komplexa reflektioner på grund av osäkerhet om du har avläst klienten rätt. När samtalet väl är i gång så ger dock komplexa reflektioner klienten tillfälle att rätta eventuella missförstånd. I exemplet ovan så höll klienten med, men låt DEL I ENGAGERA KLIENTEN 36

35 Klientens uttalande Jag är hemma de flesta kvällar och helger. Mina släktinsar är jobbisa, jas får inte träffa mina barn och jas har träffat tillräcklist med folk på jobbet. Nej, jas antar inte det. Det är inte lätt att hantera det här. Jas blir deppig. Det är inte mycket som blir gjort. Ja, för guds skull, jag kan inte ens hälsa på mina barn. Komplex reflektion Det låter som att du Inte har särskilt mycket kontakt med människor när du är ledig. Du menar att livet liksom känns tomt. Det måste göra dig upprörd; det är ju naturligt att man vill vara med sina barn. Exempel på komplexa reflektioner. oss föreställa oss att hon inte gjorde det. En naturlig reaktion skulle då vara: "Nej, det känns inte frustrerande. Jag är rasande!" På så vis rättas terapeutens tolkning och utforskandet av situationen kan fortsätta. Komplexa reflektioner handlar om att se saken från klientens synvinkel och känna av vad hon känner. Sammanfattningar är det tredje sättet (utöver enkel och komplex reflektion) som du kan använda för att reflektera tillbaka till klienten att du har hört och förstått. Sammanfattningar hjälper dig att understryka viktiga delar i diskussionen. Klienter uppskattar i allmänhet sammanfattningar och de kan användas flera gånger under ett samtal för att hjälpa dig att sortera i massan av information. Många gånger berättar klienten sin historia utförligt men mängden detaljen tidsaspekter och sidospår kan göra det svårt att greppa kärnan. Sammanfattningar ger ett utmärkt tillfälle att knyta samman informationen och kontrollera att du har förstått saken rätt, dessutom så kan de hjälpa både dig och klienten att hålla fokus i samtalet. Det är lätt att förstå vad sammanfattningar handlar om. De listar upp huvud- VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 37

36 punkterna och avslutas med en öppen fråga som ger klienten en chans att rätta till eventuella missuppfattningar: "Låt mig bara summera vad vi har talat om. Du känner att din fru kräver att du söker terapi och det är därför du är här i dag. Du upplever dock att förhållandet är ansträngt och du förstår inte riktigt varför. Spänningen i förhållandet har lett till återkommande bråk. Samtidigt är du pressad eftersom ekonomin är knaper och du är säker på att din fru förstår det. Har jag uppfattat dig rätt eller missade jag något?" Du kanske undrar hur ofta reflektioner bör användas. Trots att det kan kännas som mycket upprepningar så brukar klienter inte uppleva det så, dessutom så skapar reflektioner en grund för kontinuerlig utveckling av kommunikationen. Till att börja med rekommenderar vi att du använder minst tre reflektioner för varje fråga du ställer. Reflektioner tenderar att föra kommunikationen framåt, medan frågor kan bryta flödet och flytta fokus. Trots att de ibland är nödvändiga så kan alltför många frågor faktiskt stoppa upp kommunikationen. Under samtalet kan du aktivt försöka hålla styrfart framåt. Det görs genom att vägleda klienten mot viktiga punkter såsom mål och konsekvenser av nuvarande beteende. Under diskussionen kan du även fokusera på förändring och lägga mindre uppmärksamhet på andra samtalsämnen eller klagomål. Här är ett exempel på hur man kan fokusera på viktiga punkter och hjälpa samtalet framåt: "Det verkar som att du är rätt medveten om att brist på fysisk aktivitet är en anledning till oro. Din läkare är bekymrad över din hälsa men du vet inte riktigt hur du ska hantera det." Här fokuserar terapeuten på problemet men öppnar också för en diskussion kring hur det kan hanteras. Ett mål i god kommunikation är att generera framåtsträvande energi under samtalet och att använda sig av den energin för att skapa förändring. Reflekterande lyssnande hjälper till att hålla fokus och att föra samtalet och behandlingen framåt. Specifik grundfärdighet i: Uttryck empati Empati handlar om att se saken från klientens synvinkel och förstå vad hon känner. Det är grundläggande för att klienten ska känna sig sedd och för att du som behandlare ska få en bättre bild av klientens situation. När klienter känner att de är förstådda så kan de lättare öppna upp och dela med sig av svåra erfarenheter. Det ger en god DEL I ENGAGERA KLIENTEN 38

37 grund för en stabil arbetsrelation. Allteftersom tiden går och klienten upplever att terapeuten visar empati så får hon lättare att anta utmaningar, till exempel om beteendeförändring. Empati är en nyckel till att utforska och arbeta med klientens ambivalens inför förändringen. Det är också kärnan i att utveckla en ömsesidig bild av problemet så att klienten känner stöd och terapeuten förstår omständigheterna. Det skapar en bas som underlättar förändring. Att uttrycka empati liknar till stor del de reflektioner som beskrevs tidigare. Du kan alltså helt enkelt spegla det klienten har sagt eller ge en mer komplex reflektion. Vilket sätt du uttrycker empatin på spelar mindre roll - det viktiga är att du förmedlar till klienten att du förstår henne: "Du har gått igenom mycket under den senaste tiden så det är rimligt att du känner dig deprimerad" eller "Jag kan förstå att du känner dig stressad - din arbetssituation innebär att ett stort ansvar vilar på dina axlar", alternativt "Du tycks verkligen vara upprörd och i din situation så går det att förstå". Specifik grundfärdighet z: Stärk självtilliten I en samtalssituation finns det gott om möjligheter att stärka klientens egen förmåga att förändra sitt beteendemönster. Inom Ml antas att god kommunikation kommer att hjälpa klienten att plocka fram sina egna resurser, vilket underlättar en positiv förändring. Men för att lyckas med det behöver självtilliten stärkas. Självtilliten stärks genom så kallad shaping. Shaping handlar i det här sammanhanget om att locka fram och selektivt förstärka klientens uttalanden om intentionen önskningar; mål och lyckade försök för att öka tron på den egna förmågan. Klienter har i regel försökt genomföra förändringar ett antal gånger under livet med liten eller ingen framgång, så det är förståeligt om de har låg tilltro till den egna förmågan. Förstärkning av uttalanden om självtillit hjälper till att öka känslan av hopp och underlättar att ta fram personliga tillgångar och engagemang. Ett sätt att locka fram uttalanden om självtillit är att fråga om tidigare lyckade försök att göra beteendeförändringar. Det kan till exempel handla om ett försök att vara mer fysiskt aktiv som lyckades under en period. Behandlaren kan då lyfta fram de positiva aspekterna: "Du valde alltså ut lämpliga aktiviteter och hade en genomtänkt plan för hur du skulle träna" eller "Så på ett antal andra områden i livet har du VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 39

38 framgångsrikt genomfört förändringar". Ofta har klienter någon gång gjort ett lyckat försök att förändra beteendet i fråga, eller andra beteenden. Det visar att de har färdigheter som krävs för beteendeförändring som kan plockas fram och tillämpas på det nuvarande problemet. Självtilliten kan också öka genom förstärkning av förändringsuttalanden. Det kan liknas vid självmotiverande påståenden. Det finns flera former av förändringsuttalanden: Erkännande av problemet är en form där klienten talar om situationen som att den faktiskt är ett problem eller att hon bekymrar sig inför den: "Ja, jag är lite rädd att jag håller på att tappa greppet om mitt drickande/ätande/rökande. Jag antar att många som dricker/äter/röker för mycket dör tidigt." En annan form av självmotiverande uttalanden handlar om antydningar om att förändring är möjligt eller om beslutsamhet inför förändring: "Du vet, det kan hända att saker skulle förbättras om jag ändrade på vissa saker" eller "Jag vet att jag måste göra något åt det här eftersom det påverkar mina barn". Terapeuten kan här förstärka genom att svara: "Så du vill ändra ditt beteende för att förbättra för dina barn! Det måste kännas bra." Det är belönande att stärka självtilliten eftersom klienter vanligtvis upplever det som positivt och det för terapin framåt. Specifik grundfärdighet 3: Rulla med motstånd En av de svåraste situationerna en terapeut ställs inför är motstånd. Det kan handla om starkt emotionellt färgade kommentarer som är tydligt kritiska eller uttrycker missnöje. Kom ihåg att sådana kommentarer ofta baseras på klientens frustration över situationen, och ibland även förödmjukelse inför att bli missförstådd eller styrd. Sett ur den vinkeln så är reaktionen helt naturlig och signalerar i själva verket att klienten är intresserad snarare än passiv. Vidare kan kritiska kommentarer och emotionellt färgade uttalanden signalera att ämnet är känsligt just då. Ändå tenderar det att väcka negativa känslor hos terapeuten vilket kan ta sig uttryck i korrektionsreflexer. Snarare än att utmana kommentarerna så föreslås inom Ml olika sätt att rulla med motståndet, det vill säga att desarmera de negativa känslorna och fortsätta att driva samtalet framåt. Det betyder inte att kommentarerna ignoreras utan snarare att man låter dem vara i stunden, så att den konstruktiva kommunikationen kan fortsätta. Ett sätt att bemöta kommentarerna är att reflektera tillbaka det DEL I ENGAGERA KLIENTEN 40

39 meddelande du får. För att ge ett exempel kan en klient ha remitterats till dig av sin läkare på grund av problem med smärta. Det du har att erbjuda är en psykologisk intervention för smärtproblemet vilket klienten är ambivalent inför och inte alls övertygad om att delta i. Samtalet skulle kunna se ut så här: Klienten: "Det är inget psykologiskt fel på mig (upprörd). Varför får jag ingen riktig behandling för min smärtat" Terapeuten: "Jag förstår om du blir förödmjukad av den möjliga undermeningen att ditt problem är psykologiskt och ingen verklig smärta. Det är mycket möjligt att du efter att vi är klara här i dag bestämmer dig för att prova andra vägar för att ta tag i problemet. Det är upp till dig." Klienten: "Okej, jag ville bara att du skulle veta." Lägg märke till att terapeuten inte utmanar klientens uttalanden utan förmedlar förståelse genom att reflektera kring det som klienten har uppfattat, nämligen att smärtan är psykologisk. Vidare "rullar terapeuten med" genom att understryka att klienten själv får avgöra om hon ska stanna i behandlingen. Samtidigt hålls kommunikationen flytande genom att öppna för en fortsättning. Jämför det med en korrektionsreflex där behandlaren skulle försöka övertyga klienten om att smärta är komplext och innehåller många komponenten varav flera psykologiska. En annan teknik är att byta fokus eller omformulera kommentaren. Byta fokus är utmärkt eftersom det tillåter klientens kommentar men samtidigt lägger uppmärksamheten på saken i fråga, snarare än på ambivalensen. I samtalet ovan så skulle byte av fokus kunna te sig så här: Terapeuten: "Jag förstår att du är bekymrad över hur man ser på ditt problem - som om det bara skulle sitta i huvudet. Men om vi just nu fortsätter att tala om bekymret och olika möjligheter, så kan vi senare återkomma till vilket angreppssätt och vilka övningar som skulle vara mest lämpliga för dig." Lägg än en gång märke till att kärnan i kommentaren är att behandlaren förstår men att fokus byts från den kritiska kommentaren till saken i fråga. Omformuleringar ger klienten möjlighet att se på saken VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 41

40 från ett nytt perspektiv. Kritiken kan därigenom desarmeras eftersom situationen får en ny mening, och med klienten som har smärtproblem skulle tekniken kunna se ut så här: Terapeuten: "Jag förstår att du är bekymrad över om din läkare och din familj ser på ditt problem som om du skulle överdriva det. Men ett annat sätt att se på det är att din läkare och familj verkligen bryr sig om dig, och vill att du ska kunna leva ett bättre liv trots smärtan. Kanske vill de hjälpa dig så mycket att de föreslog det här alternativet, fast de visste att du kunde bli upprörd." Klienten: "Du kan ha rätt, jag har inte tänkt på det förut. Jag antar att det förändrar saken." Omformulering som i exemplet ovan låter klienten ta ett steg tillbaka och se på situationen från ett annat perspektiv. Därigenom blir den mindre emotionellt laddad. Det ger också klienten ett alternativ till den negativa tolkningen. Omformulering är en lämplig teknik i fall där klienter tänker att de avviker från folk i allmänhet. Det kan handla om hur stor mängd alkohol de tål eller motståndskraft mot bristande fysisk aktivitet och övervikt. Till exempel kan klienten säga att överätande och utebliven träning inte är ett problem eftersom: "Min kropp är stark och jag tål det." Du skulle kunna omformulera det till att det verkligen är ett problem om kroppen inte har ett tillräckligt varningssystem eftersom svår övervikt och dålig fysisk form logiskt sett borde leda till sämre rörelseförmåga, styrka och kondition. Därför skulle den ursprungliga tanken att det inte är något problem "eftersom jag kan tåla det" nu vara ett verkligt problem: "Jag har en särskilt hög risk eftersom min kropp är stark och inte signalerar problem när den borde." Liknande resonemang är lätta att tillämpa när tolerans uppstår: "Jag kan ta ölen eftersom jag inte ens känner mig full, som jag brukar göra efter så mycket alkohol" kan omformuleras till: "Jag är i en verklig riskzon eftersom jag inte längre känner när jag har druckit för mycket." Att rulla med motstånd är särskilt viktigt tidigt i terapin. För att lösa ambivalensen så behöver terapin fortskrida. Därför behöver man hantera kritiska påståenden genom att visa förståelse och rulla med motstånd snarare än att tala emot eller komma med rättande kommentarer. DEL I ENGAGERA KLIENTEN 42

41 Specifik grundfärdighet 4: Tydliggör diskrepans Att tydliggöra diskrepans handlar om att jämföra hur klienten har det nu med hur hon skulle vilja att det var i framtiden. Ofta kan klienter tala om de här sakerna vid olika tillfällen vilket gör att en direkt jämförelse inte kommer till stånd. Genom att belysa diskrepans så får klienten vid ett och samma tillfälle jämföra här och nu med en önskad framtid. Det skapar en god grund för att utveckla idéer om i vilken riktning klienten vill gå. Det här är en kraftfull teknik som skapar energi i samtalet, ökar klientens beslutsamhet och banar väg för att sätta upp mål (se Verktyg 3; Mål utifrån värderingar). Du som behandlare kan tydliggöra diskrepans genom att lyfta fram uttalanden om hur klienten upplever livet just nu och hur hon skulle vilja att det var i framtiden. För att locka fram visioner om framtiden så kan du helt enkelt fråga hur en idealisk situation skulle se ut om två år. Det kan sedan på ett icke-dömande sätt ställas i kontrast mot hur klientens situation är just nu: "Just nu klarar du inte att ha ett jobb och du har mycket lite pengar att röra dig med. Men helst skulle du i framtiden vilja arbeta med barn och ha tillräckligt med pengar för att kunna resa lite eftersom du är intresserad av andra kulturer." Som exemplet visar så medför tekniken en rörelse framåt - som naturligt leder in på diskussioner om ifall visionen är möjlig att genomföra och hur det ska kunna åstadkommas. Tips när du använder verktyget I ditt arbete som behandlare kommer du upprepade gånger att ställas inför olika situationer där kommunikationen bryts och förändringsprocessen saktas ned. Kom ihåg att det inte finns något rätt och fel i kommunikation. Prova olika metoder! Ha dessutom i åtanke att det allra viktigaste är att få flyt i samtalet så att det rör sig framåt. Fall inte i frågor och svar-fällan Det kan hända att klient och terapeut hamnar i en situation där de utbyter frågor och svar, vilket gör kommunikationen stel och passiv. Kom ihåg att du bara bör ställa ett begränsat antal frågor och att de helst ska vara öppna; använd i stället reflektioner för att uppmuntra klienten att vidareutveckla resonemang! VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 43

42 Desarmera konfrontation Ibland kan en klient besvara nästan allt du säger med argumentation eller genom att neka. Det är lätt att falla i fällan att svara med rationella argument och ytterligare försöka motivera förändring. Responsen kommer oundvikligen att bli mer argumentation. Ju mer klienter känner att de blir ifrågasatta eller inträngda i ett hörn, desto mer kommer de att forsvara sin position. Det här är destruktivt för kommunikationen. Använd teknikerna för att rulla med motstånd. Till exempel kan du poängtera att ni samtalar kring frågorna men att det är klienten som kommer att ta de beslut som är rätt för henne. Vidare kan omformulering vara effektivt för att ge klienten ett nytt perspektiv. Var också generös med återkoppling för att stärka självtilliten. Här är ett exempel: Klienten (arg): "Ingen behöver tala om för mig att jag behöver skaffa ett jobb! Jag har haft arbeten, det är bara det att de inte var bra. Kanske DU skulle ägna mer tid åt att hitta ett bra jobb åt mig!" Terapeuten: "Ja, du har haft tre jobb så du är säkerligen bra på att skaffa sysselsättning. Och du har erfarenhet så du vill ha ett jobb som motsvarar den. Kanske att din familj oroar sig för dig och för sig själva eftersom du är viktig som familjeförsörjare. Ett annat sätt att se det här på är att du verkligen gör något bra för din familj eftersom du bara för deras skull tar jobb som du egentligen inte vill ha." Klienten: "Hm, du har rätt. Det är en enorm press att skaffa pengar för deras skull. Det känns som en tyngd på mina axlar." Här reflekterar terapeuten tillbaka det faktum att klienten har haft tidigare anställningar. Därefter omformuleras problemet försiktigt för att erbjuda en annan syn på saken. I det här fallet rör sig kommunikationen framåt eftersom klienten därefter ger ytterligare, viktig information. Fastna inte i att fokusera på skuld När något går fel så förklarar vi människor ofta det med att situationen eller andra personer framkallade det. Få som har varit med om en bilolycka skulle säga att det skedde för att de är dåliga förare. De flesta skulle snarare skylla på andra faktorer, som is på vägen eller att en annan bil körde in i dem. Samma sak gäller många klienter: Det kan vara viktigt för dem att visa hur omständigheterna eller andra personer orsakade problemen. Även om det här är en naturlig reaktion så bryter DEL I ENGAGERA KLIENTEN 44

43 det kommunikationen och förflyttar fokus till de svåra omständigheterna snarare än saken ifråga, alltså hur problemet kan förbättras. Trots att du kan vara lockad att förklara för klienten varför hon är delaktig i problemet, eller borde förändra sitt beteende, så finns det andra sätt som är bättre för att gynna god kommunikation. Du bör vara klar över att skuldfrågan är irrelevant. Eftersom problemet redan har uppstått så kommer lösningen att finnas i framtiden och inte i dåtiden. Ett sätt att komma framåt är att lägga tillbaka fokus på ämnet: "Jag förstår att du känner att andra har skuld i det här. För att hålla oss till saken, låt oss fokusera på varför du är här och vad du kan göra åt det." En variant av skuldfällan är klienter som är upprörda över hur de har blivit behandlade av vården, arbetsplatsen och/eller myndigheter. De kan uttrycka ilska och frustration och vill kanske visa "dem" vem som har rätt. Trots att det kan låta rimligt så är det destruktivt för kommunikationen eftersom fokus hamnar på händelser i dåtiden i stället för på lösningar. Fokus flyttas från klienten till myndigheterna i fråga. Vi rekommenderar att du validerar klientens upplevelse och därefter omformulerar och byter fokus så att samtalet kan fortskrida: "Det måste verkligen vara frustrerande för dig att gå igenom allt det och fortfarande känna att du inte har kommit till en lösning. Många skulle ha gett upp. Ska vi fortsätta med hur du kan komma framåt i det här?" Ha is i magen vid tystnad En del terapeuter har svårt att vara tysta, i synnerhet om klienten inte heller säger särskilt mycket. Det är inte fel med tystnad men en tyst terapeut bör vara en lyssnande terapeut. Det är viktigt att lyssna och låta klienten vara aktiv. Tystnad kan dessutom vara en signal till klienten att dela med sig av mer information. I det inledande samtalet bör klienten stå för den största delen av talandet. Låt klienten vara experten Eftersom klienten söker professionell hjälp är det lätt att hamna i ett mönster där du som behandlare axlar en expertroll, till exempel kan klienten börja fråga dig specifika frågor eller be om råd. Inte sällan börjar terapeuten då ge information och ange en riktning för förändringen. Trots att flera av verktygen i den här boken är ganska styrande och innehåller psykoedukation (se till exempel Verktyg i: Psyko- VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 45

44 edukation), så ska klienten först ha möjlighet att utveckla sin egen riktning, det vill säga sina mål och planer. Om du märker att du börjar anta rollen av expert så använd reflektioner och de tekniker för att byta fokus som har beskrivits tidigare: "Vi verkar gå lite snabbt fram här. Du ägnar mycket tid åt jobbet och upplever det som stressande. Kan vi fortsätta att utforska hur du upplever jobbet?" Undvik etiketter Att sätta etiketter på problem underlättar när man ska kommunicera med andra professionella men kan vara problematiskt för att skapa en öppen kommunikation med klienter. Det finns professionella etiketter; till exempel diagnoser, och mer slarviga benämningar som "alkoholist", "utbränd", "nervöst sammanbrott" eller "missbrukare". Många av de här benämningarna har en negativ klang som kan vara stigmatiserande, därför är det naturligt att många värjer sig mot att använda dem. Men det är också naturligt att en del personer söker sig till dem som en förklaring på sina problem. Det finns de som söker vård just för att få en diagnos eller en etikett, vilket inte behöver betyda att klienten vill ha eller behöver ett latinskt namn på sitt problem. Det speglar snarare en önskan om att förstå problemet. Önskan om förståelse är en god grund för att sätta upp mål och skapa en plan för hur situationen kan förbättras. I början av terapin rekommenderar vi att du undviker att använda etiketter och diagnoser. Om klienten tar upp det så kan det vara lämpligt att undersöka hur hon ser på termerna och vad det skulle betyda för henne att ha en diagnos. Det kan vara på sin plats att byta fokus till vad som kan förbättra situationen. Fallbeskrivning 1: God kommunikation På nästa sida finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan använda dina kommunikationsfärdigheter. Se till att få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg i, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. 46 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

45 David Problembeskrivning: David har under det senaste året haft sömnsvårigheter, hjärtklappning och svårt att koncentrera sig, speciellt när han är hemma. Davids fru är oroad för honom och ordnade för ett par veckor sedan en tid hos hans husläkare. Davids fru säger att han arbetar för hårt och riskerar hälsan. Hon vill att han ska ägna mer tid åt familjen och åt att hjälpa till hemma. Situationen aktualiserades när David nyligen erbjöds en ny tjänst på arbetet. Den skulle innebära ett tydligt avancemang till regionsansvarig. Han skulle få ökad lön och fler förmåner, men det skulle också innebära mer resande och fler arbetstimmar. Erbjudandet satte i gång en kris i äktenskapet och Davids fru kräver att han söker psykoterapi. David säger att han inte tycker att han har några egentliga besvär. Men han anser ändå att han är lite stressad, vilket förvärras av att han känner sig tvingad att söka terapi. Han medger att han inte sover bra, har hjärtklappning och vissa andra besvär men tolkar dem inte som psykologiska eller medicinska problem. David säger till slut att han är rädd för att förlora både familjen och jobbet. Bakgrund: David är anställd vid ett stort företag och har stigit i graderna de senaste åren. Hans nuvarande tjänst kräver mycket engagemang, en hel del resor och övertidsarbete. David är gift och har två barn som är tre och fem år gamla. Hans fru jobbar halvtid i en butik. David har remitterats till dig av sin husläkare för "eventuella problem med stress". VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 47

46 Rollspels det första samtalet med David. Utgå från tabellen nedan och lägg till teknikerna steg för steg I den ordning de beskrivs. Personen som rollspelar David bör vara medveten om ordningen och underlätta rollspelet, till exempel genom att inte använda särskilt mycket motstånd förrän du övar teknikerna för att rulla med. Låt observatören ha formuläret för återkoppling (se s. 51) framför sig för att fylla i under samtalets gång. Om du inte har en observatör kan du spela in samtalet och själv göra observatörens skattningar när du ser/lyssnar på samtalet. Terapeuten och klienten gör sina skattningar efter att rollspelet är klart. Utgå från de sju grundelementen i god kommunikation i samtalet med David (se s. 33). Lägg till färdigheterna i den ordning de beskrivs nedan, alltså börja med steg 1, fortsätt med steg 2. och så vidare. Rollspel David Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 Öppna frågor Validering Enkla reflektioner Uttryck empati Komplexa reflektioner Stärk självtilliten Om David inte ger öppningar för det, så kom ihåg de resurser han har i form av ett bra arbete, familj osv. I sammanhanget är det dock viktigt att förstärka det som är relaterat till hans nuvarande svårigheter: familjeliv, tidsplanering och prioriteringar. Rulla med motstånd Tydliggör diskrepans Instruktioner för rollspel för god kommunikation. DEL I ENGAGERA KLIENTEN 48

47 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till $ där: o = Stämmer inte alls = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Jag fick god kontakt med klienten. Jag visade förståelse och empati. Jag visade värme. Jag hjälpte klienten att skapa diskrepans mellan hur det är nu och hur klienten vill att det ska vara i framtiden. Jag förstärkte uttalanden om självtillit och hopp inför förändring. Jag rullade med motstånd. VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 49

48 Skattning för verktyg 1: God kommunikation Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls j = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten visade förståelse och empati. Terapeuten visade Terapeuten hjälpte mig att skapa diskrepans mellan hur det är nu och hur jag vill att det ska vara i framtiden. Efter samtalet kände jag självtillit och hopp inför förändring. DEL I ENGAGERA KLIENTEN 50

49 Skattning for verktyg 1: God kommunikation Observatör Läs frågorna nedan och var uppmärksam på dem under samtalet du observerar. Fyll i svaren direkt när samtalet är klart. A A Hur mycket tid talade respektive lyssnade terapeuten? Ange i procent. Hur många öppna respektive slutna frågor ställde terapeuten? Ange i antal. Hur många enkla respektive komplexa reflektioner gjorde terapeuten? Ange i antal. VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 51

50 B Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o s Stämmer inte alls 5 1 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med klienten. Terapeuten visade förståelse och empati. Terapeuten visade värme. Terapeuten hjälpte klienten att skapa diskrepans mellan hur det är nu och hur klienten vill att det ska vara i framtiden. Terapeuten förstärkte uttalanden om självtillit och hopp inför förändring. v Terapeuten rullade med motstånd. J 52 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

51 Mer läsning Arkowitz, H., Westra, H.A., Miller, W.R. 8c Rollnick, S. (red.) (2008). Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. New York: Guilford Press. Farbring, C.A. (2010). Handbok i motiverande samtal. Teori, praktik och implementering. Stockholm: Natur 8c Kultur. Lundahl, B. 8c Burke, B.L. (2009). The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. Clinical Psychology, 65,1-14. Miller, W.R. 8c Rollnick, S. (2009). Motiverande samtal. Att hjälpa människor till förändring. 2 utg. Stockholm: Natur 8c Kultur. Ortiz, L. (2009). När förändring är svårt. Att hantera motstånd med motiverande samtal. Stockholm: Natur 8c Kultur. Referenser Arkowitz, H., Miller, W.R. (2008). Learning, applying, and extending motivational interviewing. I: H. Arkowitz, H.A. Westra, W.R. Miller 8c S. Rollnick (red.). Motivational interviewing in the treatment of psychological problems. New York: Guilford Press, s Choy, Y., Fyer, A., Lipsitz, J. (2007). Treatment of specific phobia in adults. Clinical Psychology Review, 27, Fruzzetti, A.E. (2006). The high conflict couple. Oakland, CA: New Harbinger Publications, Inc. Hettema, J., Steele, J. 8c Miller, W.R. (2005). Motivational interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, Knight, K.M., McGowan, L., Dickens, C. 8c Bundy, C. (2006). A systematic review of motivational interviewing in physical health care settings. British Journal of Health Psychology, 11, Kåver, A. 8c Nilsonne, A. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning. Stockholm: Natur 8c Kultur. Lundahl, B. 8c Burke, B.L. (2009). The effectiveness and applicability of motivational interviewing: a practice-friendly review of four meta-analyses. Clinical Psychology, 65,1-14. McMurran, M. (2009). Motivational interviewing with offenders: A systematic review. Legal and Criminological Psychology, 14, Miller, W.R. (1983). Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioral Psychotherapy, 11, Miller, W.R. 8c Rollnick, S. (2009). Motiverande samtal. Att hjälpa människor till förändring. Stockholm: Natur 8c Kultur. Miller, W.R., Zweben, A., DiClemente, C.C. 8c Rychtarik, R.G. (1992). Motivational Enhancement Therapy manual: A clinical research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and dependence. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. VERKTYG 1 GOD KOMMUNIKATION 53

52 Rogers, C. (1981). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. London: Constable. Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen,T. B Christensen, B. (1005). Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, Sheel, K. (1000). The empirical basis of dialectical behavior therapy: Summary, critique and implications. Clinical Psychology Science and Practice, 7, DEL I ENGAGERA KLIENTEN 54

53 VERKTYG 2: Psykoedukation Det här verktyget handlar om hur du och din klient tillsammans kan försöka förstå orsakerna till och hitta lösningarna på det problem klienten lider av. Genom psykoedukation skapar ni en gemensam bild av det problem klienten söker för. Som namnet antyder så handlar psykoedukation delvis om att ge klienten utbildning om de psykologiska och medicinska delarna av de besvär hon lider av. Det är dock ingen utbildning i traditionell mening som innebär att du berättar och klienten lyssnar. Under psykoedukationen ska klienten själv vara aktiv och fylla på med exempel och väsentlig information om sina svårigheter. På så vis blir hon delaktig, vilket ökar engagemanget för behandlingen. Psykoedukation består av två huvudsakliga delar: Den första delen innebär att ge klienten allmän information om hennes problem. Det betyder att presentera fakta, exempelvis om hur vanligt problemet 'åt, vad som är vanliga symtom och rekommenderad behandling. Här är det i regel terapeuten som är mest aktiv. Den andra delen handlar om att skapa en psykologisk förklaringsmodell för klientens problem eller på annat sätt ge en bild av hur psykologiska aspekter kan påverka problemet. Förklaringen kan utgå dels från de modeller som finns i litteraturen och dels från klientens egen historia. Målet är att skapa en tydlig karta över hur klientens problem vidmakthålls. Här kan klienten vara betydligt mera aktiv och terapeuten bör involvera henne genom att ställa frågor som: "Du berättade ju att du ofta stannar hemma i stället för att följa med kompisarna ut. Hur mår du när du sitter ensam hemma? Vad tänker du? Hur känner du dig?" Klientens delaktighet är viktig av två skäl: För det första är syftet med psykoedukation att ni ska få en gemensam bild av klientens problem och för det andra bör klienten ta ansvar för sin egen behandling och bli engagerad inför kommande moment. En del klienter kommer VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 55

54 till terapin med en önskan om en enkel lösning som du, terapeuten, ska ge dem. Eftersom en viktig del av terapin är att klienten lär sig att aktivt ta itu med sina problem bör samma förhållningssätt tillämpas under psykoedukation. Även om du som terapeut har kunskap om psykiska besvär i allmänhet, och hur saker och ting brukar hänga ihop, så är det klienten som är expert på sig och sina problem. En viktig del i god psykoedukation är därför att involvera klienten och göra henne delaktig i arbetet så att ni tillsammans kartlägger problematiken. Syftet med psykoedukation är således att du och klienten ska få en gemensam bild av problemen och hur de vidmakthålls. Syftet är också att klienten ska få ökad generell kunskap om den typ av problem hon har, så att hon bättre förstår sina svårigheter. Det är viktigt, dels för att finna sätt att hantera svårigheterna och dels för att öka engagemanget för att ta itu med dem. Psykoedukation kan riktas till olika målgrupper. Den kan rikta sig till allmänheten, till anhöriga till personer med psykologiska eller medicinska besvär samt givetvis till de drabbade själva. Det verktyg som presenteras i den här boken riktar sig direkt till den klient du möter i ditt arbete som terapeut. Eftersom varje klient är unik så måste psykoedukation anpassas till just den personens aktuella problem. Därför är verktygets beskrivning generellt utformad så att den ska gå att använda med klienter med olika typer av problem. Du fyller själv på med information om de problem som just din klient har. Genom psykoedukation ökar klientens engagemang inför andra moment i terapin. Vetenskapligt stöd Psykoedukation har utvärderats vid en mängd olika psykiska och medicinska tillstånd. Forskningen som vi kommer att sammanfatta här visar att verktyget är kraftfullt för att hjälpa klienter till ökad förståelse, och det kan i vissa fall även minska symtomen och risken för återfall. De flesta studier som har utvärderat psykoedukation har studerat effekten av verktyget som egen terapiform. Det vetenskapliga stöd som presenteras här baseras mestadels på den typen av studier. Åtskilliga studier har funnit att psykoedukation ger positiva effekter vid psykiska och medicinska tillstånd. Allra mest forskning finns på områdena schizofreni och cancer. I en översiktsartikel om psykoedukation för anhöriga till klienter med schizofreni drogs slutsatsen DEL I ENGAGERA KLIENTEN 56

55 att verktyget ger en mängd positiva konsekvenser för både klient och anhöriga (McFarlane et al., 2003), till exempel minskade återfallsfrekvensen hos klienterna betydligt efter interventionen. Dessutom har man sett att psykoedukation kan leda till minskade symtom och ökad förmåga att fungera socialt (Dyck et al., 2000; Dyck et al., 1002; McFarlane et al., 1995; Montero et al., 2001), Psykoedukation som tillägg till medicinsk behandling vid cancer har också betydande vetenskapligt stöd. Ett antal randomiserade studier har visat att psykoedukation i gruppformat för klienter med cancer leder till ökad livskvalitet samt minskad ångest och stress (Cunningham, 2000; Edmonds et al., 1999; Meyer 8c Mark, 1995). En översiktsartikel på området drar slutsatsen att psykoedukation har stort vetenskapligt stöd vid schizofreni och cancer (Lukens 8c McFarlane, 2004). Hälsoångest och bipolär sjukdom är andra tillstånd där verktyget har visat sig vara effektivt. Upprepade studier har funnit att psykoedukation minskar symtomen vid hälsoångest (Bouman 8c Buwalda, 2008). Åtskilligt stöd finns också för att verktyget ökar kunskap och följsamhet till behandling vid bipolär sjukdom samt minskar risken för återfall (Weber Rouget 8c Aubry, 2007). I en översiktsartikel av Lukens et al. (2004) sammanfattas forskningen om effekten av psykoedukation vid andra psykiska och medicinska tillstånd. Författarna drar slutsatsen att verktyget är lovande men att resultaten bör replikeras för att säkra slutsatser ska kunna dras. - r Psykoedukation har god effekt vid Depression Postpartumdepression Barn med förstämningssyndrom Bipolär sjukdom Hälsoångest Hetsätning Övervikt Ätstörningar Cancer Långvarig smärta Diabetes Antisociala problem Posttraumatiskt stressyndrom Schizofreni Demens (information till närstående) Intellektuellt funktionshindrade barn (information till föräldrar) Tillstånd där psykoedukation har visat sig ha god effekt. VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 57

56 Sammanfattningsvis kan sägas att betydande forskning talar för att psykoedukation i sig är ett effektivt verktyg, men att det i KBT nästan uteslutande används som komplement till andra verktyg. Tillämpningsområden Psykoedukation används vid i princip alla typer av psykologiska besvär. Oftast används det som en del av en behandling där andra verktyg antas påverka de verksamma mekanismerna. Vid de flesta tillstånd är psykoedukation ett lämpligt verktyg att inleda terapin med. Det finns några indikationer på att det kan vara extra viktigt att lägga tid på psykoedukation: Den vanligaste indikationen är att du och klienten tycks ha skilda uppfattningar om vad som kan ha orsakat problemen. Klienten kan ha anammat utbredda föreställningar såsom att personer med smärta bör vila eller att alla människor bör sova 7-8 timmar varje natt. Hon kan också ha mer specifika föreställningar kring sin egen problematik, som att hon är dömd att vara deprimerad eftersom både modern och mormodern har lidit av problemet. Gemensamt för dessa missuppfattningar är att klientens problematik förvärras om hon agerar utifrån dem. Därför är det extra viktigt att komma fram till en gemensam bild av problemet. Några tecken på att klienten kan vara hjälpt av psykoedukation är att hon: Har en helt annan uppfattning än du om vad som kan ha orsakat problemen. Tror att hon är ensam om att lida av den typen av svårigheter. Har en helt annan uppfattning än du om hur problemen bäst hanteras. Uttrycker att hon är fast i en ond cirkel som är omöjlig att bryta. Är uppgiven och uttrycker hopplöshet. Psykoedukation kan ske i olika former. Den kan vara en naturlig del av en terapisession, en tydligt uttalad del av en terapi eller utgöra huvuddelen i en behandling. Det sistnämnda är dock mindre vanligt i KBT där verktyget ofta används för att förbereda och motivera klienten inför andra moment. Även om psykoedukation kan användas som en egen terapiform så tyder forskningen på att det inte är lika effektivt som att lära ut och träna faktiska färdigheter (Farmer & Chapman, 2008). DEL I ENGAGERA KLIENTEN 58

57 Psykoedukation kan ges individuellt eller i grupp. Fördelen när den sker individuellt är att den går att anpassa till klienten. Fördelen med grupp är att det ofta skapas givande diskussioner mellan deltagarna. Det kan också vara lättare att komma på alternativa beteenden för att bryta onda cirklar när informationen är mindre personlig. Svårigheten i psykoedukation är att ge klienten tillräckligt mycket information utan att bli mästrande eller lära klienten "hur det är". En annan svårighet är att få henne aktiv så att ni tillsammans utformar informationen och förklaringsmodellen. Det här är utmaningar som kräver en hel del av dig som terapeut. Lyckad psykoedukation är ett kraftfullt verktyg men för att hantera verktyget väl krävs det träning; god psykoedukation tar nämligen tid. Det är bättre att gå igenom få punkter och ägna tid åt att diskutera dem ordentligt, än att hasta igenom en mängd information som klienten snart glömmer. Under terapins gång är det lämpligt att då och då gå tillbaka och repetera vissa delar. Allteftersom klienten får nya färdigheter och provar nya beteenden är det bra att koppla lärdomarna till psykoedukation, på så vis lär sig klienten både i teori och i praktik. Psykoedukation kan vävas in naturligt i en session eller vara en separat del i terapin. Det kan vara lämpligt att ge klienten i hemuppgift att repetera eller fundera vidare över delar ni har talat om. Många klienter uppskattar att få informationen nedskriven, så att de kan gå igenom den på egen hand om de glömmer bort delar av den - och på så vis har de också kvar informationen efter terapins slut. Det brukar inte finnas några hinder för att lämna ut en förtryckt kopia av den allmänna informationen. Förklaringsmodellen är dock lämplig att utforma tillsammans så att klienten känner att den stämmer in på henne. När ni båda tycker att den stämmer är det bra att kopiera den så att du och klienten har varsin kopia som ni kan gå tillbaka till längre fram i terapin. Instruktioner steg för steg Psykoedukation innehåller som tidigare nämnts två huvudsakliga delar (se s. 55). Delarna bygger på varandra men behöver nödvändigtvis inte presenteras under samma terapisession, ibland är det bättre att dela upp informationen så att det inte blir för mycket för klienten att ta till sig vid ett tillfälle. VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 59

58 PSYKOEDUKATION Steg för steg Allmän information Bakgrundsinformation om problematiken Psykologisk förklaringsmodell: "En ond cirkel" Hur man kan förklara problemet utifrån ett psykologiskt perspektiv ra Steg i: Allmän information Vi människor tycker om att lära oss saker om oss själva. Den allmänna informationen syftar till att klienten ska få mer kunskap om det problem hon lider av. Inled med att fråga vad klienten vet om problemet. På så vis får du reda på hur mycket hon vet, om det finns några missuppfattningar och du kan bedöma hur detaljerad du bör vara. Fortsätt med bred information om området. Det innefattar biologiska och medicinska aspekter. Om klienten till exempel lider av insomni är det lämpligt att berätta om den biologiska klockan, vad sömnen fyller för funktion, individuella skillnader i sömnbehov samt vad som händer vid sömnbrist. Om klienten i stället lider av problem med stress kan du beskriva skillnaden mellan en stressor och en stressrespons, kamp- och flyktmekanismen, akut stress kontra långvarig stress samt vikten av återhämtning. Se till att du själv är påläst men ta inte med för mycket information. Välj ut de delar som du tycker är viktiga att klienten känner till för att kunna tillgodogöra sig behandlingen. Fortsätt med att berätta mer specifikt om det problem som din klient har. Om hon uppfyller kriterierna för en diagnos kan du eventuellt nämna det. Beskriv vanliga tecken och kriterier för diagnosen och koppla till klientens berättelse: "Du har ju förutom nedstämdheten även beskrivit att du är trött och orkeslös. Det är vanligt att personer med depression samtidigt är mycket trötta. Extrem trötthet och orkeslöshet är i själva verket ett av kriterierna för depression." Beskriv hur vanligt förekommande problemet än hur det kan börja och fortskrida samt om det finns några behandlingsrekommendationer. Det är en utmaning att lägga den allmänna informationen på en DEL i engagera klienten

59 lagom nivå. Klienten bör känna att hon lär sig något samtidigt som det inte får bli alltför svårsmält. Syftet är inte att klienten ska lära sig allt om sin problematik, utan att hon ska bli motiverad att förändra sitt beteende för att komma ur problematiken. Ibland tycker klienter att den allmänna informationen är överflödig eftersom de redan vet mycket om problematiken. Då finns det två alternativ för dig som terapeut: Det första är att be klienten att sammanfatta vad hon vet så att du kan fylla på, justera och lägga till. Det andra är att fråga om det går bra att du ändå sammanfattar det du tycker är viktigt att klienten har med sig inför behandlingen, och att hon gärna får fylla på, lägga till och diskutera. Respektera att många klienter redan har en bred kunskap om sin problematik och vad de bör göra för att hantera den. Hos dem ligger snarare problemet i att omsätta teori till praktik: "Jag vet vad det här handlar om och vad jag borde göra, men det svåra är att verkligen göra det." Anpassa den allmänna informationen till din klient och hennes problematik. Lägg till och dra ifrån utifrån eget omdöme. Här är en sammanfattning av punkter som kan ingå i den allmänna informationen: Allmän information Bred information om området Diagnos Kriterier för diagnosen Vanliga symtom Eventuell komorbiditet Hur problemet kan börja och utvecklas Förekomst i befolkningen Rekommenderad behandling v. Punkter som kan ingå i den allmänna informationen till klienten. Steg z: Psykologisk förklaringsmodell: "En ond cirkel" Den psykologiska förklaringsmodellen handlar om att skapa en gemensam bild av den onda cirkel som vidmakthåller klientens problem. Klienten har nytta av att se hur den vidmakthålls när hon ska förstå VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 61

60 syftet med de verktyg ni kommer att använda senare i terapin. En bra förklaringsmodell ökar på så vis klientens engagemang. En förklaringsmodell kan se ut på olika sätt. I litteraturen finns modeller för olika typer av problematik (för en sammanställning se exempelvis öst, 2006). Fokus i modellerna ligger i allmänhet på de faktorer som vidmakthåller problemen eftersom man kan påverka dem i terapin. Modellen kan även ha med sårbarhetsfaktorer och utlösande faktorer, eftersom de kan underlätta när man försöker förstå helheten. Modellen beskriver samspelet mellan tankar^ känslor, kroppsliga symtom och yttre beteende. Figuren ovan visar ett välkänt exempel på en förklaringsmodell vid social fobi. Sök i litteraturen efter förklaringsmodeller för din klients problematik. Ibland kan du presentera modellen som den är och låta klienten fylla på med information och egna exempel. Om modellen inte tycks stämma särskilt väl med just din klient så kan den behöva justeras innan du presenterar den. Modellen ska stämma så bra som möjligt med din klients upplevelse. Rita upp modellen på en tavla eller skriv ned den på ett papper så att både du och klienten ser den. När du presenterar modellen är det 62 del i engagera klienten

61 KBT-modell vid social fobi - med klientens exempel - baserad på Clark & Wells, praktiskt om det lätt går att sudda eller lägga till delar. Därför är det inte så lämpligt att ge klienten en färdigtryckt kopia. Det kan uppfattas som att modellen är "klar", när den i själva verket bör ses som ett arbetsredskap som ni tillsammans jobbar vidare med. Poängtera att även om modellen stämmer till stor del så är det viktigt att fylla på med unika exempel som passar för just henne. Var så tydlig som möjligt när ni fyller på modellen med klientens exempel. Fråga om konkreta situationer där problematiken blir tydlig. På så vis blir det lättare att få en bild av vidmakthållande faktorer. Poängtera att det är naturligt att det ena steget leder till det andra och att det inte är något som klienten har valt att hamna i. Genom att ett verktyg 2 psykoedukation 63

62 steg leder till nästa så utvecklas sakta men säkert den onda cirkeln, ibland till och med utan att vare sig klienten eller omgivningen lägger märke till det. Ha gärna en kom-ihåg-lista med detaljer som du vill gå igenom under psykoedukationen. Det hjälper dig så att du inte missar något viktigt som du har tänkt ta upp. Anpassa språket i förklaringsmodellen efter klienten. Med en del klienter är det inga problem att använda begrepp såsom "somatiska och kognitiva symtom" om du bara berättar vad de betyder. Med andra är det bättre att kalla det "reaktioner i kropp och tankar". Undvik svåra ord om du är osäker på om klienten förstår dem. Vitsen med modellen är att den ska vara så nära klientens egen beskrivning som möjligt. Det viktiga är inte att modellen är perfekt och heltäckande. Den är ett arbetsredskap som ni kan behöva gå tillbaka till gång på gång för att ändra och lägga till information. Huvudsaken är att ni skapar en gemensam bild över klientens svårigheter och de faktorer som kan vidmakthålla hennes problematik, på så vis har ni en utgångspunkt för behandlingen. Om du inte hittar någon modell som passar för din klients problematik kan du själv försöka skapa en modell utifrån bedömningsintervjun. Ta hjälp av klienten. Skapandet av en förklaringsmodell ska vara ett kreativt samarbete mellan klient och terapeut. 64 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

63 Kom-ihåg-lista för psykoedukation Fyll på med information om din klients problematik. Använd som minnesstöd under psykoedukationen. Allmän Information i Bred information om området Diagnos Kriterier för diagnosen Vanliga symtom Eventuell komorbiditet Hur problemet kan börja och utvecklas Förekomst i befolkningen Rekommenderad behandling Övrigt Psykologisk förklaringsmodell V. VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 65

64 Tips ntir du använder verktyget Psykocdukation används som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. Att ge psykoedukation till olika klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma hinder som kan uppstå. Var tydlig Klienten ska förstå psykoedukationen. Det kan tyckas självklart men ofta kan vi behandlare göra felet att ta med för mycket information för att vi har svårt att sålla. Välj i förväg ut de delar som du tycker är viktigast och fokusera på dem. Om du tror att klienten skulle ha nytta av mer än ni hinner gå igenom kan du ge skriftlig information i form av ett kompendium eller hänvisa till böcker och länkar på internet. Ta tid på dig när du presenterar informationen och försäkra dig om att klienten hänger med: "Den här rädslan du känner inför platser med mycket folk, och som har lett till panikattackei; brukar man kalla för agorafobi eller torgskräck. När man har fått panikattacker är det vanligt att man utvecklar agorafobi eftersom man är rädd att man ska få en attack om man kommer tillbaka till de platserna. Därför undviker man dem precis som du har berättat. Det blir som en sorts fobi för vissa platser. Är du med på hur jag menar?" Ge samma information på flera olika sätt Ge klienten både muntlig och skriftlig information och helst även en bild eller en modell. Vi människor lär oss på olika sätt och genom att ge samma information genom exempelvis skilda medier blir det lättare för klienten att ta till sig. Dessutom blir det en typ av repetition. Det är viktigt att ha i åtanke att vissa klienter kan ha olika typer av svårigheter: Om det till exempel är en person med läs- och skrivsvårigheter så kan det vara bra att hålla skriftlig information så kortfattad som möjligt och gå igenom texten tillsammans muntligt. Om det i stället är en person med hörselnedsättning så kan du begränsa den muntliga informationen och se till att ha alla viktiga punkter nedskrivna. 66 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

65 Gör klienten delaktig Det kan inte nog betonas att du bör sträva efter att göra klienten så delaktig som möjligt. Det kommer att motivera henne inför det fortsatta terapiarbetet. Lägg över så mycket ansvar som möjligt på klienten, ställ frågor be om tillägg och kommentarer. Det gäller i synnerhet när ni skissar på en psykologisk förklaringsmodell: "När du märkte att du började gå ned i vikt, hur kände du dig då? Och hur reagerade omgivningen? Vad tror du själv gjorde att du fortsatte banta, trots att du visste att du inte var överviktig längre?" Genom att vara aktiv tar klienten redan från början ansvar i terapin och därigenom ökar engagemanget inför kommande terapimoment. Klienten har en massa kunskap om sitt liv, sina reaktioner och hur problemen har utvecklats. Ta vara på den kunskapen! Det hjälper dig också att överkomma de hinder som kan uppstå om klienten har en passiv attityd eller ett bristande engagemang. Var icke-dömande Det finns alltid en anledning till att människor agerar som de gör. Även om din klients beteende bidrar till att förvärra problemen så finns det en förklaring att finna i hennes inlärningshistoria eller i beteendets kortsiktiga konsekvenser. Många klienter vet att deras beteende förvärrar problematiken och skäms över att de inte "är förnuftiga nog att göra rätt". Att vara dömande förbättrar inte situationen. Uppmuntra i stället klienten att nyfiket undersöka vad som kan vidmakthålla beteendet: "Det låter som att du har riktigt svårt i sociala situationer som fester och andra tillställningar med mycket folk. Så kan det vara ibland. I själva verket är det inte särskilt ovanligt att man tycker sådana situationer är jobbiga. Men jag förstår att det är påfrestande och att du är hindrad att göra många saker som du vill. Ska vi tillsammans försöka ta reda på hur svårigheterna har utvecklats?" Presentera statistik över hur många andra som lider av problemet så att klienten ser att hon inte är ensam. Repetera och revidera Låt psykoedukation vara ett inslag som återkommer då och då under terapin. Det är ofta till hjälp för klienten att repetera delar av psykoedukationen, till exempel när hon har provat ett nytt beteende, för att VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 67

66 se hur väl modellen stämmer. Dessutom kan ni efter hand behöva revidera delar av förklaringsmodellen. Låt förklaringsmodellen vara ett arbetsredskap som ni omformulerar allteftersom terapin fortskrider. Låt psykoedukationen ta tid En del klienter kan ha svårt att förstå psykoedukationen och då är det viktigt att ge den tid. För dig är beteende, kognitioner och vidmakthållande faktorer troligtvis bekanta begrepp. Det finns dock många klienter som inte vet vad orden betyder och än mindre kan applicera dem på sig själva. På samma sätt är det vanligt att klienter har svårt att skilja på tankar och känslor, en uppdelning som kan vara naturlig för dig som terapeut. Och inte minst kan det vara ovant att analysera sitt eget beteende: att tänka igenom vad som leder till vad och hur egna reaktioner påverkas av eller påverkar omgivningen. Det här brukar dock lösa sig om du förklarar vad du menar och låter psykoedukationen ta tid så att klienten hinner förstå och smälta den. Utgå från klientens berättelse Vissa klienter kan tycka att förklaringsmodellen ligger för långt från dem själva, och att den allmänna informationen måhända stämmer in på andra men inte är aktuell för dem. För att undvika det är ett tips att utgå från det klienten har berättat under bedömningsintervjun. Använd hennes egna exempel och i den mån det går även hennes egna ord. Involvera klienten så att hon känner att det är henne ni talar om. Undersök tvivel och missförstånd Var mån om att du har klienten "med på tåget". Fråga därför efter tilllägg eller motsatta åsikter. Att klienten tvivlar eller tycker förklaringsmodellen låter underlig är inte farligt. Det är inte heller ett bekymmer om klienten har trott eller läst någonstans att det fungerar på ett annat sätt än du säger, så länge som tvivlen och missförstånden ventileras så att ni får möjlighet att diskutera dem. Skoja gärna om det. Humor är förlösande och kan hjälpa till att överkomma många hinder. 68 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

67 Skapa realistiska förväntningar Många klienter kommer till terapin med en önskan om att bli helt fria från sina besvär, vilket inte alltid är möjligt. Det är viktigt att diskutera vad klienten förväntar sig och vad som är realistiskt. Om klienten har lidit av sina besvär under många år kanske det inte går att helt slippa dem, till exempel kommer en person som har drabbats av återkommande depressiva episoder troligtvis att uppleva perioder av nedstämdhet även i framtiden. Däremot kommer hon efter terapin att ha nya verktyg och färdigheter som hjälper henne att hantera besvären så att de påverkar henne så lite som möjligt. VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 69

68 Fallbeskrivning 2: Psykoedukation Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan använda psykoedukation. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 2, s. som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Vilhelm Problembeskrivning: Vilhelm får hemska panikattacker flera gånger i veckan, oftast när han befinner sig på tunnelbanan, i köer eller på stan i rusningstid. Då drabbas han av plötslig yrsel, andningssvårigheter, tryck över bröstet och hjärtklappning. Han säger att det känns som att han ska kvävas och dö. Vilhelm tycker det är så obehagligt att han har börjat undvika att gå till platser där han vet att attackerna kan komma. Det inkräktar på hans liv både jobbmässigt och privat eftersom han har svårt att uträtta ärenden och att åka tunnelbana. Han vill inte heller befinna sig på platser där han vet att det kan vara besvärligt att snabbt ta sig hem. Vilhelm säger att han verkligen vill bli av med problemet som han tycker påverkar hela hans livssituation. Bakgrund: Vilhelm har inte tidigare sökt hjälp för psykologiska problem. Han är 31 år och arbetar som marknadschef på ett stort företag. Jobbet är tidvis krävande och stressigt och Vilhelm arbetar en hel del övertid. Han bor tillsammans med sin flickvän i de centrala delarna av Stockholm. 70 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

69 För drygt sex månader sedan drabbades Vilhelm av den första panikattacken och åkte då till akuten. Där fann man inget fel på hans hjärta utan konstaterade att det troligtvis var en reaktion på hög arbetsbelastning och stress. Två veckor senare drabbades han av en ny attack och även denna gång sökte han vård. Nu gjorde man fler undersökningar men det fanns inga tecken på något fysiskt fel. Läkaren diagnostiserade det som panikattacker och remitterade honom till din klinik. Sedan remissen skickades har attackerna kommit allt tätare. Du har träffat Vilhelm för bedömningssamtal och har nu kommit in i behandlingsfasen. Rollspela den session där du går igenom psykoedukation tillsammans med Vilhelm. VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 71

70 Skattning för verktyg 2: Psykoedukation Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls j = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Information Jag förmedlade den allmänna informationen på ett tydligt vis. Förklaringsmodell Klienten var delaktig i utformandet av förklaringsmodell. Klienten och jag lyckades skapa en gemensam bild av problemet. 72 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

71 Skattning för verktyg 2: Psykoedukation Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o I Stämmer inte alls i Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade den allmänna informationen på ett tydligt vis. Jag var delaktig i utformandet av förklaringsmodell. Terapeuten och jag lyckades skapa en gemensam bild av problemet. VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 73

72 Skattning för verktyg 2: Psykoedukation Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 5 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. "" ~ f " ' \ Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Information Terapeuten förmedlade den allmänna informationen på ett tydligt vis. Förklaringsmodell Klienten var delaktig i utformandet av förklaringsmodell. Klienten och terapeuten lyckades skapa en gemensam bild av problemet. 74 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

73 Mer H Bouman, T.K. &C Buwalda, F.M. (2.008). A psychoeducational approach to hypochondriasis: Background, content, and practice guidelines. Cognitive and Behavioral Practice, rj, Lukens, E.P. 8c McFarlane, W.R. (2004). Psychoeducation as evidence-based practice: Considerations for practice, research and policy. Brief Treatment and Crisis Intervention, 4, Weber Rouget, B. 8c Aubry, J.-M. (2007). Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: A review of the literature. Journal of Affective Disorders, 98, Referenser Bouman, T.K. 8c Buwalda, F.M. (2008). A psychoeducational approach to hypochondriasis: Background, content, and practice guidelines. Cognitive and Behavioral Practice, 15, Clark, D.M. 8c Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. I: R.G. Heimberg, M.R. Liebowitz, D.A. Hope 8c F.R. Schneier (red.). Social Phobia. Diagnoses, assessment, and treatment. New York: Guilford Press. Cunningham, A.J. (2000). Adjuvant psychological therapy for cancer patients: Putting it on the same footing as adjunctive medical therapies. Psychooncology, 9, Dyck, D.G., Short, R.A., Hendryx, M.S., Norell, D., Myers, M., Patterson, T. et al. (2000). Management of negative symptoms among patients with schizophrenia attending multiple-family groups. Psychiatric Services, JI, 5I3-5I9- Dyck, D.G., Hendryx, M.S., Short, R.A., Voss, W.D. 8c McFarlane, W.R. (2002). Service use among patients with schizophrenia in psychoeducational multiple-family group treatment. Psychiatric Services, 53, Edmonds, C.V., Lockwood, G.A. 8c Cunningham, A.J. (1999). Psychological response to long-term group therapy: A randomized trial with metastatic breast cancer patients. Psychooncology, 8, Farmer, R.F. 8c Chapman, A.L. (2008). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy. Washington, DC: American Psychological Association. Lukens, E.P. 8c McFarlane, W.R. (2004). Psychoeducation as evidence-based practice: Considerations for practice, research and policy. Brief Treatment and Crisis Intervention, 4, McFarlane, W.R., Lukens, E.P., Link, B., Dushay, R., Deakins, S.A., Newmark, M. et al. (1995). Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 52, McFarlane, W.R., Dixon, L., Lukens, E.P. 8c Lucksted, A. (2003). Family education and schizofrenia: A review of the literature. Journal of Marital and Family Therapy, 29, Meyer, T.J. 8c Mark, M.M. (1995). Effects of psychosocial interventions with VERKTYG 2 PSYKOEDUKATION 75

74 adult cancer patients: A meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology, 14, Montero, I., Asencio, A., Hernandez, I., Masanet, M.J., Lacruz, M., Bellver, F. et al. (2001). Two strategies for family intervention in schizophrenia: A randomized trial in a Mediterranean environment. Schizophrenia Bulletin, 27, Weber Rougct, B. 8c Aubry, J.-M. (2007). Efficacy of psychoeducational approaches on bipolar disorders: A review of the literature. Journal of Affective Disorders, 9#, Ost, L.-G. (2006). KBT, Kognitiv beteendeterapi inom psykiatrin. Stockholm: Natur 8c Kultur. 76 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

75 VERKTYG 3: Mål utifrån värderingar Att tänka igenom vad vi värderar i livet hjälper oss att bestämma i vilken riktning vi vill gå. När vi väl har bestämt oss för en riktning behöver vi också veta vilka steg som leder dit. Här kommer mål in i bilden. Målen konkretiserar vilka steg vi ska ta och underlättar för oss att se när vi har kommit ett steg närmare våra värderingar. Värderingar och mål hjälper oss på så vis att handla i enlighet med det liv vi vill leva. På samma sätt hjälper värderingar och mål till att engagera klienten i kognitiv beteendeterapi. Värderingar är mer övergripande och beskriver i vilken riktning klienten vill gå i sitt liv. Värderingar kan alltså inte uppnås utan fungerar som en kompass som anger åt vilket håll klienten ska gå. Mål kan däremot nås eller uppfyllas. Terapimål kan ses som en underkategori till klientens personliga livsmål (Pöhlmann, 1999), eller med andra ord hennes värderingar. Mål ska därför vara konkreta, mätbara och nåbara steg som leder i riktning mot klientens värderingar. Att fundera på sina värderingar är en intressant övning. Kanske kan man gå så långt som att hävda att många ägnar mer tid åt att planera sin semester än vad de gör för att planera sin framtid. Därför kan det vara nyttigt att då och då se över sina värderingar och planera på lång sikt. För en del kan det här väcka ångest, kanske för att det är hisnande att tänka på frågorna, men det skapar också engagemang. För terapeuten är det viktigt som en del i att förstå klienten och vad hon vill uppnå med terapin. Mål används i KBT med alla typer av klienter. Att sätta upp mål är ett grundverktyg som du behöver förstå och behärska när du arbetar med KBT. Målen ska alltid vara anpassade efter din klient och det är VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 77

76 viktigt att klienten är delaktig i arbetet med att sätta upp dem. Målen ska representera något som hon är villig ätt ägna tid och kraft åt. Det kan låta enkelt men i själva verket kan även de mest erfarna terapeuterna få slita för att få till bra mål. Arbete med värderingar har i över femtio år varit centralt inom terapier som utvecklades från humanistiska och existentialistiska traditioner. Mål har länge varit en viktig del i KBT. Men det är först under de senaste åren som värderingar har använts inom den här terapiinriktningen. I den här boken ser vi värderingar som en del av arbetet med mål; och syftet med värderingarna är att underlätta när klienten ska sätta upp konkreta mål. Att formulera mätbara beteendemål hjälper såväl klient som terapeut att komma fram till vad behandlingen ska fokusera på och se framsteg i terapin, vilket i sin tur är belönande för både klient och terapeut. Det finns flera syften med att sätta upp mål: Målen anger vilket fokus terapin bör ha och ger riktlinjer om hur mycket tid som bör läggas på olika interventioner, på så vis underlättas planeringen av terapin. Målen skapar också engagemang hos klienten så att hon tycker det är värt att lägga tid och energi på de interventioner man kommer fram till. Terapi kräver mycket av klienten och vissa delar, till exempel exponering, kräver mer än andra. För att orka genomföra olika interventioner är det viktigt att ha mål som påminner om varför det är värt att kämpa för. Målen fungerar även som utvärderingsinstrument. Eftersom mål ska vara nå bara inom en viss tidsrymd bör man efter en tid utvärdera om klienten har nått dem, och om målen inte nåtts så bör man analysera varför. Sist, men inte minst, så fyller målen en etisk funktion genom att skapa transparens mellan klient och terapeut, vilket ökar maktbalansen och säkerställer att man arbetar åt samma håll (Michalak & Holtforth, 2.006). Målen fyller alltså flera viktiga funktioner och därför bör du som terapeut ta arbetet med att sätta mål på största allvar. I det verktyg som beskrivs i den här boken ingår både generella värderingar och specifika mål. Mål och värderingar har till viss del olika ursprung men används med fördel tillsammans. Att se målens engagerande funktion har en lång historia inom psykologin. I mitten av 1960-talet föreslog den amerikanske psykologen Edwin A. Locke en målorienterad modell för motivation. Modellen låg i linje med det ökande intresse för kognitioner som senare utveck- 78 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

77 lades till den kognitiva revolutionen, alltså då kognitiva teorier och tekniker integrerades i beteendeterapin vilket ledde fram till det som i dag kallas kognitiv beteendeterapi (KBT). En rad experimentella studier på området kom att ligga till grund för goal-setting theory (Locke & Latham, 1990). Teorin baseras på idén att handling sker med ett syfte. Teorin har gett upphov till en mängd experiment där man bland annat har kommit fram till att två viktiga attribut i mål är svårighetsgrad och specificitet (Locke, 1996). Ju högre svårighetsgrad ett mål har; desto större framsteg görs; förutsatt att individen är beslutsam att nå målet och har de förutsättningar och den kunskap som krävs för att nå det. Dessutom gäller att ju mer specifikt och explicit ett mål äi; desto mer påverkar det individens prestation - förutsatt att individen själv har kontroll över hur mycket hon presterar. De här principerna går direkt att överföra till arbetet med mål inom KBT, där några grundläggande punkter är att målet ska vara tillräckligt svårt, att klienten behöver tillägna sig de färdigheter som krävs för att nå målet och att målen ska vara tydligt uttalade, specifika och mätbara. Värderingar har också en engagerande funktion. Värderingar avser områden i livet som personen bryr sig om eller anser vara viktiga (Twohig et al., 2.005). Värderingar kan ses som svaret på följande frågor: "Vad vill du att ditt liv ska handla om?", "Vilken önskan eller strävan har du för dig själv under livet?" samt "Hur vill du att andra ska tänka om dig när du är död?" (Hayes et al., 1999). Värderingar är de övergripande strävanden som kan föregå människors mål. Vetenskapligt stöd Arbete med mål har en lång tradition inom KBT och ingår i de flesta beteendeterapeutiska behandlingspaket. Inom ramen för KBT har arbetet med att sätta mål mestadels utvärderats som en del av en paketbehandling. Det finns dock en hel del grundforskning och tillämpad forskning om vikten av mål och målformulering där verktyget inte har kopplats till någon specifik behandlingstradition, utan studerats som en egen komponent. Forskningen pekar på att arbete med mål är betydelsefullt för behandlingen. Mål har ansetts vara en potentiell egen verksam komponent i behandlingar, till exempel vid långvariga sjukdomstillstånd (för en översikt, se Schwartz & Drotar, 2006). I en grundlig översiktsartikel om de senaste decenniernas forskning VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 79

78 på området presenterar Michalak och Holtforth (2.006) stöd, från grundforskning och tillämpad forskning, för de olika karakteristika som belyses i det här avsnittet som viktiga för långtidsmål. Långtidsmål ska vara specifika, mätbara, möjliga att nå inom en viss tidsrymd, samt formulerade som något som klienten vill uppnå i stället för något hon vill undvika eller slippa. I artikeln sammanfattas forskning som talar för att målens karaktär påverkar: Klienters stress över sina symtom. Symtomen i sig: Mål som syftar till undvikande är kopplat till mer symtom än mål som syftar till ett närmande (se Långtidsmål, s. 89). Klienter som är positiva till att nå sina mål och strävar för att nå dem av inre anledningar, i motsats till yttre krav, upplever mindre symtom och interpersonella problem. Viljan att engagera sig aktivt i behandlingen. Emotionellt välbefinnande. Beteendeförändring och avhopp: Ju mer integrerade målen är i behandlingsarbetet, desto mer tenderar klienter att testa nya beteenden samt att stanna kvar i terapin. Man har också funnit kopplingar mellan adaptiva mål (närmandemål, hög grad av beslutsamhet och optimism) och framgång i behandling av personer med alkoholproblem (Cox 8c Klinger, 2.002). Arbete med värderingar är ett nyare inslag i KBT och har fått sitt genomslag främst genom Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Där är värderingar en central komponent och samtliga processer är på ett eller annat sätt knutna till arbete med värderingar (Dahl et al., 2009). Därför är det svårt att utvärdera effekten av värderingar som eget verktyg. Men eftersom samtliga ACT-processer antas involvera arbete med värderingar kan det växande stödet för ACT ses som indirekt evidens för att värderingar är ett effektivt och viktigt verktyg i terapin (för en översikt se Hayes et al., 2006). Tillämpningsområden Värderingar och mål används inom KBT för i princip all psykologisk problematik, även om arbetet givetvis kan se olika ut beroende på problemområde. Arbete med mål används i allmänhet tillsammans med andra interventioner^ som antas vara de mest aktiva komponen- 80 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

79 terna i behandlingen. Eftersom värderingar är ett nyare inslag i KBT är det inte lika vanligt som mål utan förekommer främst inom tredje vågens beteendeterapi, vilket delvis innebär en återgång till den "rena" beteendeterapin då man inte försöker förändra tankar utan i stället undersöker vilken funktion tankarna fyller. En trend tycks dock vara att arbete med värderingar blir mer vanligt även inom traditionella KBT-behandlingat; vilket kan tyckas naturligt eftersom det är lätt att integrera i målsättningsarbetet. Det finns några indikationer på att arbetet med mål kan vara extra viktigt att lägga tid och energi på. En indikation är att klienten är oklar över vad hon vill ha hjälp med och varför. Det kan till exempel handla om en person som har blivit remitterad från en annan instans och inte riktigt vet vad du kan hjälpa henne med. I det fallet kan arbetet med mål hjälpa er att komma fram till vad ni ska fokusera på i terapiarbetet. En annan indikation är att klienten kommer med en mängd olika problem som hon vill ha hjälp med. Då kan målen bli ett sätt att strukturera upp problembilden och veta var ni ska börja. En tredje indikation är att klienten inte verkar vara särskilt engagerad och tvivlar på om terapi verkligen kan hjälpa henne. Då fyller målen en klargörande och motiverande funktion. Genom värderingar och mål får klienten tänka igenom och komma fram till vad hon vill ha ut av terapin, och det hjälper er att fokusera på det som är viktigt för henne. Några signaler på att klienten kan vara hjälpt av arbete med värderingar och mål är således att hon: Har en mängd olika symtom som gör att det är svårt att veta var ni ska börja. Är i inledningsskedet av terapin. Inte är klar över vad hon vill ha hjälp med och vart hon vill nå. Uttrycker tvivel på vad terapin kan hjälpa henne med. Är stressad och bekymrad över sina symtom och inte vet hur hon ska komma framåt. Vill lägga över ansvaret på dig som terapeut att styra behandlingen. Har en annan bild än du som terapeut över vad hon vill med behandlingen, och då hjälper målen er att skapa en gemensam vision. VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 81

80 Arbete med mål kan göras på många olika sätt, här kommer vi att presentera en modell där målsättningen är indelad i tre delar: värderingar, långtidsmål och delmål. I KBT brukar i allmänhet åtminstone de två sistnämnda finnas med. Det kan låta enkelt att sätta upp mål men det är en utmaning att komma fram till lämpliga mål som är specifika och mätbara. Därför bör arbetet med mål också få ta tid. Ofta krävs flera behandlingstillfällen för att få till en bra målsättning: Bra mål ligger till grund för en bra behandling. Mål sätts vanligtvis upp i inledningsskedet av behandlingen. De kommer att bli vägledande och en grund för valet av interventioner. Även om den största delen av arbetet med mål i regel sker i början av terapin så är det att rekommendera att ni regelbundet återkommer till målen under terapins gång. I vissa verktyg, till exempel Verktyg 7: Beteendeaktivering och Verktyg 9: Exponering är målen en central del, som man återkommer till vid varje behandlingstillfälle för att stämma av hur det går och för att skapa engagemang. Oavsett vilka andra verktyg som ingår i behandlingen så är det bra att på regelbunden basis återkomma till målen och utvärdera om klienten går i rätt riktning. Mål ingår i såväl individuell terapi som gruppbehandlingar. Med klienter som går i grupp är det dock en fördel om du som terapeut har möjlighet att ge alla i gruppen viss individuell vägledning. Eftersom det är svårt att få till specifika och mätbara mål så krävs en hel del kunskap för att komma fram till lämpliga mål. Av samma anledning bör inte klienter få i hemuppgift att formulera mål på egen hand. Värderingar fungerar i regel bra att komma fram till på egen hand. Målen är mer kritiska och eftersom de fyller en viktig funktion i behandlingen är det värt att lägga tid i sessionen på att få till dem. Mål utifrån värderingar går till på så vis att man först låter klienten fundera på sina värderingar utifrån ett antal livsområden. Det kan vara lämpligt att ingående beskriva idén med värderingar och därefter låta klienten på egen hand tänka igenom vilka hennes värderingar är. Det kan vara en lämplig hemuppgift mellan två tillfällen. När klienten har kommit fram till sina värderingar är nästa steg att diskutera långsiktiga mål. Det avser specifika och mätbara mål som klienten ska uppnå inom en lite längre tidsrymd. Nästa steg är att dela upp de långsiktiga målen i delmål, som är mindre steg där kli- 82 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

81 en ten ska nå det första inom exempelvis en eller två veckor. Slutligen görs en konkret planering över var, när och hur det första steget ska tas. Här diskuteras även hinder som kan uppstå och hur klienten kan överkomma dem. Sedan är det bara att sätta i gång och arbeta utifrån planen! Instruktioner steg för steg Mål utifrån värderingar består som sagt av tre huvudsakliga delar: värderingar, långtidsmål och delmål. Tillsammans bildar delarna en helhet där du och klienten skapar en gemensam plan för arbetet. Men innan du börjar tala om värderingar och mål mer konkret behöver du via psykoedukation förklara och förankra hur de kan hjälpa klienten. MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR Steg för steg 1. Psykoedukation Vikten av mål och kännetecken för bra mål 2. Värderingar Värderingar som riktlinjer för målen 3. Långtidsmål Specifika, mätbara långtidsmål att arbeta mot 4. Delmål Konkreta delmål på vägen mot långtidsmålen Steg i: Psykoedukation För att få klienten engagerad i arbetet med värderingar och mål är det viktigt att hon förstår på vilket sätt det arbetet kan hjälpa henne. Sammanfattningsvis utgör målen behandlingens ramar och styr fokus. De är också synnerligen viktiga för att skapa engagemang hos klienten. Börja med att beskriva målens funktion. Presentera målsättningen som ett sätt att skapa struktur i behandlingen och säkerställa att ni fokuserar på det som är viktigt för klienten. Med en gemensam målbild kan ni lättare komma fram till lämpliga interventioner. Genom VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 83

82 tydliga mil ser klienten varför det är värt att lägga tid, energi och engagemang på behandlingen. Målen används också för att utvärdera framsteg, och för den delen också upptäcka om inte förväntade framsteg görs. Även om mål formuleras i inledningsskedet av behandlingen så kommer ni tillbaka till målen då och då under behandlingens gång. Då finns det också möjlighet att revidera dem, det vill säga lägga till och ta bort mål utifrån ny information som har framkommit. Om du visuellt vill åskådliggöra hur mål kan leda till ökat välmående så kan modellen nedan vara till hjälp. Där visas hur beslutsamhet att nå ett personligt mål, i kombination med en realistisk möjlighet att nå målet, leder till framgång i strävan mot målet. Om målet dessutom passar in i personens övriga fungerande, till exempel genom att olika mål inte krockar med varandra, så kommer personens framgångar i närmandet av målet med stor sannolikhet att leda till ökat emotionellt välbefinnande. Målet stämmer in, t.ex. i enlighet med andra mål och med emotionella behov Beslutsamhet att nå ett personligt mål Framgång i närmandet av målet Ökat emotionellt välbefinnande Förutsättningar som möjliggör måluppfyllande Mål som en väg till välbefinnande (fritt översatt och tolkat utifrån Brunstein & Maier, looz; ref. i Michalak & Holtforth, 2006). 64 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

83 Fortsätt med att gå igenom de olika delarna i målsättningen. Figuren nedan illustrerar de olika delarna i målsättning och hur de kan liknas vid en tratt, där värderingar finns i den bredaste delen av tratten och delmål i den smalaste delen. I figuren finns även exempel på hur de olika delarna kan formuleras och sammankopplas. Värderingar Att vara en god förälder AU värna om familjen Långsiktiga mål i Att ha familjetid minst en halvdag i veckan Att åka pa semester méd familjen f sommar Delmål Att åka och bada hela familjen på lördag förmiddag Att sätta undan kr från månadeäjj lön / på ett semester- / i konto * Kopplingen mellan värderingar och mål kan liknas vid en tratt som utmynnar i delmål vid trattens smalaste ände. Klargör skillnaden mellan värderingar och mål. Värderingar kan vara en term som klienten inte är bekant med. Värderingar har beskrivits som livsområden som en person värnar om och tycker är viktiga att prioritera (Twohig et al., 2005). Värderingar kan inte uppnås eller uppfyllas. Däremot kan personens handlingar överensstämma med hennes värderingar^ alternativt röra sig åt motsatt håll. Värderingarna anger på så vis den riktning klienten vill gå i. Värderingar påverkas av VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 85

84 kulturen vi är uppvuxna i och är alltså knutna till hur vi ser på andra människor och på världen. Låt oss ta ett exempel på hur värderingar kan skiljas från mål. Om en klient lider av nedstämdhet kan en följd vara att hon drar ned på aktiviteter och inte orkar vara i gång lika mycket som tidigare. Kanske engagerar hon sig också mindre i sina barns aktiviteter och ger inte barnen lika mycket tid som hon vill. Om klientens värdering är att vara en god förälder, vilket är en vanlig värdering, så kan långtidsmål vara: i. Att vara delaktig i sonens fotbollsträning minst en gång i veckan. i. Att medverka i en aktivitet tillsammans med hela familjen varje vecka. Det kan underlätta att använda sig av en metafor, för att beskriva skillnaden mellan värderingar och mål. Värderingarna kan beskrivas som berg långt borta vid horisonten som du vill sträva efter att nå: "Du vet inte om du någonsin kommer att nå ända fram men bergen anger den riktning du vill gå i. Det går en väg som ser ut att leda fram till bergen. Med jämna mellanrum på vägen finns det byar. Byarna är etappmål på din vandring mot bergen - dina långtidsmål. Om du följer rätt väg så kommer du då och då att komma fram till en by där du kan fylla på med mat och vätska. När du når en by så är du nöjd eftersom du vet att du har kommit en bit längre på vägen mot bergen. Men eftersom det är en bra bit mellan byarna så kan du omöjligt nå fram till en by på en dagsvandring. Därför behöver du bestämma hur långt du ska gå varje dag, innan du vilar och samlar nya krafter. Dagsetapperna är dina delmål. När du har nått ett delmål är du en bit närmare nästa by. Givetvis kommer inte vandringen alltid att vara enkel. Ibland kommer du att ta fel vid ett vägskäl, men så länge du håller blicken mot bergen så kommer du snart att upptäcka om du är på väg åt fel håll. Då kan du vända för att hitta tillbaka till den rätta vägen igen, den väg som går mot bergen." 86 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

85 Sä länge du håller blicken mot bergen så kommer du att upptäcka om du är på väg åt fel håll. Avsluta med att beskriva vad som kännetecknar lämpliga långtidsmål. Målen ska helst gå i linje med klientens värderingar och vara något hon vill ägna tid och ansträngning åt. Målen ska vara specifika, mätbara samt formulerade som något klienten vill nå snarare än något hon vill undvika. Det kan också vara viktigt att tydliggöra för klienten att mål ska vara nåbara för att fylla sin funktion. Poängtera att ett långtidsmål inte behöver vara det slutgiltiga målet. När hon når sina långtidsmål är det fullt möjligt, och ofta är det att rekommendera, att man sätter upp nya långtidsmål. Det brukar inte vara någon svårighet att få klienter med på idén att det är viktigt med mål. Svårigheten ligger i allmänhet i att få till specifika mål som är möjliga att mäta och utvärdera. Steg z: Värderingar Efter psykoedukationen är det dags för klienten att fundera över sina värderingar. Förhoppningsvis förstår nu klienten innebörden av värderingar och har kanske redan börjat fundera över sina egna. Det skiljer sig mycket från klient till klient hur pass svårt de tycker VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 87

86 det är att formulera värderingar. En del säger att de redan har funderat över det här och har ganska klart för sig var de står. Då handlar det mest om att få ned det på papper. Andra tycker det är en obekväm uppgift och att de inte vet alls. Då kan det vara till hjälp att ge exempel på vanliga värderingar, gärna en ganska lång lista, och låta klienten fundera vidare över sina värderingar i lugn och ro hemma tills ni ses igen. Tabellen nedan visar en lista över värderingar som klienter har angivit. Låt det ta tid att komma fram till värderingar. Ibland kan ni behöva ta upp ämnet vid flera sessioner innan klientens värderingar har hunnit mogna fram. Vara en god förälder Ha god fysisk och psykisk hälsa Göra det jag kan för att mina barn ska må bra Arbeta för en mer jämlik värld Ha ett välfungerande förhållande Vara en kärleksfull partner Visa att jag bryr mig om mina vänner Göra karriär i arbetslivet Ha ett stimulerande arbete Arbeta tillräckligt för att klara mig ekonomiskt Vara ekonomiskt oberoende Upptäcka nya saker (t.ex. genom att resa) Ha själslig ro Vara aktiv i samhällsarbete Att känna gemenskap i familjen Ha ett socialt liv som jag är nöjd med - : Förslag på värderingar. I det här avsnittet kan klienten arbeta med värderingar genom att fylla i formuläret Målsättning del i - värderingar (se s. 94), där hon går igenom ett antal livsområden och beskriver på vilket sätt området är viktigt för henne. Därefter skattar hon på en skala från 1 till 10: Hur viktigt området är för henne (1 = inte viktigt alls; 10 = av allra högsta vikt). 88 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

87 I Hur väl hon har levt efter sin värdering den senaste månaden (i I inte alls; 10 = mycket framgångsrikt). Vilken plats i rangordningen livsområdet har för henne, jämfört med de andra områdena som tas upp. När klienten har gått igenom vad de olika livsområdena betyder för henne och gjort skattningarna, så uppmana henne att skriva ned sina viktigaste värderingar. Vi rekommenderar att hon plockar ut max fem värderingar som hon tycker är de allra viktigaste. Ibland säger klienten att alla föreslagna värderingar är viktiga för henne och att hon vill sträva mot dem alla. Då brukar vi säga att detta att komma fram till sina värderingar också innebär en prioritering. Om värderingarna skulle rangordnas, hur skulle listan se ut då? Om klienten bara hade möjlighet att sträva efter några få saker i livet, vad skulle då vara viktigast? Steg 3: Långtidsmål Nästa steg i målsättningsarbetet är att komma fram till lämpliga långtidsmål. Låt klientens värderingar ligga till grund för arbetet med långtidsmål. Som du säkert minns från avsnittet om psykoedukation så finns det några karakteristika som kännetecknar bra långtidsmål: De är specifika, mätbara, möjliga att nå inom en viss tidsrymd samt formulerade som något som klienten vill nå snarare än något hon vill undvika. Vi kommer nu att gå igenom innebörden punkt för punkt. Specifika och mätbara Medan värderingar gärna får vara generella och vaga så bör långtidsmål vara specifika och konkreta. Det betyder att det lätt ska gå att se om klienten har uppnått målet eller inte. Det här kanske är den allra svåraste delen av arbetet med mål. Många klienter är vana att tänka i termer av vaga mål: "Må bättre", "Bli mindre nedstämd", "Ha mindre ångest" och "Vara mindre stressad". Det är vanliga svar på frågan vad klientens mål är. Det kan krävas en hel del arbete från behandlarens sida för att få till specifika och mätbara mål utifrån de här önskningarna. Ett tips är att fråga klienten vad det skulle innebära att ha mindre ångest. Vad skulle hon göra då? Vad skulle hon vilja kunna göra igen som hon kunde förut, när hon hade mindre ångest? Vad gör en person som inte lider av ångest? VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 89

88 Klienten bör förstå vikten av att ha specifika och mätbara mål, därför bör det diskuteras under psykoedukationen. Om klienten ser att det är viktigt att målen går att utvärdera för att de ska fylla sin funktion i behandlingen, kan ni tillsammans komma fram till lämpliga målformuleringar. I tabellen nedan finner du några exempel på vaga målformuleringar och hur specifika mål skulle kunna se ut i de fallen. Möjliga att nå inom en viss tidsrymd Det är förstås alltid svårt att veta hur långt klienten kan nå under en viss tidsperiod. Ni bör dock sträva efter att sätta upp mål som tycks rimliga med hänsyn till klientens nuvarande situation. Alltför svåra Exempel på vaga mål Förslag på specifika och mätbara mål Bli mindre nedstämd Vara med på en social aktivitet minst en gång/vecka Jobba minst 50 procent Göra en aktivitet med familjen minst en gång/vecka Le spontant minst en gång per dag Bli mindre stressad Sova 6-7 timmar varje natt Hinna med de arbetsuppgifter jag planerar under en vecka Vara med på minst en fysisk eller social aktivitet/vecka Jobba 8 timmar per dag i genomsnitt under en vecka och bara arbeta på jobbet (inte hemma) Vaga målformuleringar jämfört med specifika. 90 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

89 mål kan skapa hopplöshet hos klienten och framkalla tankar om att det inte är någon idé att försöka eftersom hon ändå aldrig kommer att nå målet. Likaså kan alltför lätta mål begränsa framgångarna. Sträva därför efter att ställa upp mål som klienten med viss ansträngning kan tänkas uppnå inom en eller ett par månader. Det är inte nödvändigt att ange en exakt tidsrymd för långtidsmål eftersom det är svårt att säga i vilken takt framsteg sker. Ganska ofta ställer man upp mål som klienten ska uppnå inom tiden för behandlingen. Man kan också ställa upp ett eller ett par mål som klienten kan nå inom en relativt snar framtid, och ett eller ett par andra som kommer att ta mer tid. Det är i regel mycket förstärkande att uppnå ett mål. Ha mindre ångest Tacka ja till minst 2 av 3 sociala aktiviteter som jag blir inbjuden till Säga minst en mening på varje personalmöte Inte skada mig själv under en månads tid (genom att skära mig eller plåga mig på annat sätt) Sluta svälta mi$ själv Äta minst tre huvudmål mat per dag, varav ett lagat mål, samt två mellanmål Gå upp 5 kg i vikt Ha mindre ont i ryssen Vara fysiskt aktiv 3 ggr/vecka Vara med på sonens fotbollsträning 2 gånger i veckan Arbeta i trädgården 2 timmar i veckan sommartid VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 91

90 Sträva för att uppnå något hellre än att slippa något En gyllene regel i beteendeterapi är att mål ska vara någonting som klienter strävar för att uppnå hellre än att undvika (Davis et al., 2000). I tabellen på s är samtliga av de vaga målen formulerade som något som klienten vill slippa eller bli av med, medan de flesta specifika mål är formulerade som något klienten vill uppnå. Med andra ord kan de olika typerna av mål kallas närmandemål (approach goals) respektive undvikandemål (avoidance goals; Michalak & Holtforth, 200 6). Det är helt naturligt att klienter kommer till terapin med en önskan om att slippa sina problem. Det är ju därför de söker terapi! Men det underlättar terapiarbetet att använda positiva målformuleringar helt enkelt för att det är lättare att sträva mot att försöka uppnå något än det är att försöka slippa något. Dessutom vet vi av erfarenhet att strävan efter att slippa något paradoxalt nog kan öka förekomsten av det man vill slippa (se Verktyg 10: Medveten närvaro). Därför är det värt att lägga en del arbete på att omformulera målen till något som klienten vill uppnå. Använd formuläret på s. 96 för att fylla i klientens långtidsmål. Kom fram till ett begränsat antal långtidsmål. Det är inte bra att ha alltför många mål för då kan både du och klienten bli osäkra på var ni ska börja och vad behandlingen ska fokusera på. Lägg hellre till fler mål senare när klienten har uppnått ett eller ett par av målen. På samma sätt som värderingar handlar mål också om ett slags prioritering, som svarar på frågan vad klienten ska arbeta för att uppnå inom de närmaste månaderna. Steg 4: Delmål Det fjärde och sista steget i arbetet med mål är att sätta upp konkreta delmål som blir de första stegen på väg mot långtidsmålet. Det vanligaste förfarandet är att man ställer upp ett eller ett par delmål som klienten börjar arbeta med. När hon har nått dem så sätter ni tillsammans upp nästa delmål och så vidare. Ibland går det att sätta upp flera delmål på en och samma gång, som följer på varandra så att när ett delmål är uppfyllt börjar klienten jobba mot nästa. Delmål är viktiga eftersom de bryter ned det stora målet i mindre, överblickbara delar - så att det blir tydligt för klienten hur hon ska 92 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

91 börja sin långa vandring mot målen. De karakteristika som gäller för långtidsmål, alltså att de ska vara specifika, möjliga att nå och så vidare, är lika viktiga vid delmål. Sträva efter att tillsammans med klienten komma fram till en så noggrann plan som möjligt för hur hon ska nå sitt delmål och hur hon kan se att hon har nått fram. Addis och Martell (2007) har sammanfattat ett antal steg som är förknippade med målsättning: Vilka är stegen som leder i riktning mot målet? Vägen mot målet följs i större utsträckning om den är tydligt uttalad. Som en tumregel gäller att mindre och mer väldefinierade steg är bättre än större och mer vaga. I vilken ordning bör stegen tas? När stegen har definierats behöver man komma fram till den logiska ordning som maximerar chanserna att nå målet. Stegen kan liknas vid en kedja av beteenden som tillsammans rör personen i riktning mot målet. Bestäm dig för att utföra varje steg: Det här innefattar att specificera dag och tidpunkt som det första steget ska tas. Det betyder att man säkerställer att klienten har den tid och de resurser som krävs. Man förutser eventuella hinder, hur de kan överkommas och hur steget ska utvärderas. Här kan det vara till hjälp att använda Verktyg j: Problemlösning. Överkom hinder: Oavsett humör, försvårande tankar eller andra psykologiska hinder så är målet att klienten tar det första steget. Belöna dig själv: Efter varje uppnått delmål så bör klienten belöna sig, främst genom att berömma sig själv för att ha klarat det. Du som terapeut bör också belysa framsteget och knyta det till det övergripande målet. Mätbarhet är ett nyckelord för delmål. Det är viktigt vid långsiktiga mål - men det kanske är ännu mer betydelsefullt vid delmål - och därför vill vi understryka det. VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 93

92 Målsättning del 1 - värderingar Gå igenom de livsområden som anges i listan på s. 95. Beskriv sedan din värdering inom området, alltså vad du vill sträva efter inom området. Skatta: 1. Hur viktigt området är för dig (skala 1-10 där 1 = inte viktigt alls; 10 = av allra största vikt). 1. Hur framgångsrikt du har levt efter din värdering den senaste månaden (skala 1-10 där 1 = har inte levt efter den alls; 10 = har levt efter den fullt ut). 3. Vilken plats i rangordningen värderingen skulle få jämfört med de andra områdena..-/ta hjälp av listan på nästa C sida och skriv ned max fem C viktiga värderingar! ) Mina viktigaste värderingar är: O 94 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

93 Livsområde Värde- I Skattningar ring inom r området Hur Hur fram- Vilken viktig? gångsrikt? plats? Kärleksrelationer Familjerelationer Vänskaps-/sociala relationer Arbete Utbildning och självutveckling Fritid Andlighet Samhällsengagemang Hälsa/fysiskt välbefinnande Formuläret är utarbetat med inspiration från Hayes et al., VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 95

94 Målsättning del 2 8 långtidsmål Formulera dina långtidsmål i tabellen nedan. Kom ihåg att målen bör vara specifika och mätbara så att det går att utvärdera om du har nått dem eller inte. Om du vill så kan du också ange inom vilken tidsrymd du vill uppnå målet. Lägg gärna till en kommentar om det är någonting du vill komma ihåg, till exempel var du står i dag i förhållande till målet. Mål Tidsrymd Kommentar 96 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

95 Målsättning del 3 - delmål Utgå från de långtidsmål du har formulerat och kom tillsammans med din terapeut fram till lämpliga delmål. Du behöver inte komma fram till samtliga delmål vid ett och samma tillfälle. Det viktigaste är att du kommer fram till det första delmålet och vad du behöver göra för att nå dit. När du har nått delmålet kan ni tillsammans komma fram till nästa.

96 Tips när du använder verktyget Mål används som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. Att gå igenom mål utifrån värderingar med olika klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma hinder som kan uppstå. Sätt upp specifika mål Den här nyckelfärdigheten går inte att påminna om nog många gånger. Trots att de flesta KBT-terapeuter är medvetna om vikten av specifika mål så ser man alltför ofta vaga och ospecifika målformuleringar: "Vara mindre stressad" eller "Bli mer fysiskt aktiv" är exempel på vaga mål. Specifika mål i de här fallen skulle kunna vara "Att i genomsnitt skatta under 5 i stressnivå under arbetsdagen" respektive "Vara fysiskt aktiv minst 3 gånger i veckan". Kanske reflekterar vaga mål klientens osäkerhet över hur högt hon kan sikta och nå? Oavsett vad vaga målformuleringar beror på så är specifika mål det som hjälper klienten mest. Sträva efter lagom målnivå Målen bör vara utmanande för klienten men ändå realistiska. En del klienter kan sätta ribban alltför lågt, för att de inte tror att de klarar mer eller av rädsla för att misslyckas. Andra sätter upp orealistiskt höga mål, eller vill ha med alltför många mål på listan. I båda fallen är det behandlarens uppgift att förhandla med klienten så att ni hittar en rimlig nivå på målen. Meningen är att långtidsmål ska vara nåbara inom en eller ett par månaders tid, alternativt i slutet av behandlingen. För att hitta rätt nivå på målen kan det vara av vikt att fråga klienten hur hon gjorde tidigare. Klienten kan också göra en undersökning där hon frågar personer i den närmaste omgivningen hur de gör. Ni bör också ta hänsyn till personens kön och ålder när ni bestämmer nivån på målet. Hitta mål som är relevanta för klienten Ju mer beslutsam klienten är att nå målen, desto större chans är det att hon kommer att göra det som krävs för att nå dem (Sundel & Sundel, 2005). Därför är det avgörande att hitta mål som är relevanta 98 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

97 för klienten. Alla är olika, strävar efter skilda saker och vill uppnå varierande mål. Alltför ofta pådyvlas människor mål som andra sätter upp: "J a borde göra träningsprogrammet jag fick av sjukgymnasten** eller "Tandläkaren säger att jag borde rengöra tänderna med tandtråd" är meningar man kan få höra. Mål som andra har ställt upp kan fungera en kortare tid, men om det inte finns ett eget, verkligt engagemang bakom målen så kommer de inte att leda till någon bestående beteendeförändring. Utgå från klientens värderingar och var mån om att hon själv är aktiv i att formulera målen. För att hitta aktiviteter som hon vill återuppta kan ett knep vara att fråga vad klienten gjorde tidigare - när hon mådde bättre. Låt värderingarna vara fria Värderingar är mycket friare och mindre styrda än mål. Uppmuntra klienten att utgå helt från sig själv. Det finns inget rätt och fel när det kommer till värderingar; de ska beskriva vad klienten vill sträva efter. Värderingarna behöver i motsats till målen inte vara realistiska, deras funktion är att ange riktningen och underlätta när ni ska formulera konkreta mål. Uppmuntra kreativitet när klienten ska tänka över sina värderingar! Kom fram till vad klienten ska göra för att nå målen Naturligtvis fyller målen inget självändamål. För att mål ska vara till hjälp behöver du och klienten tillsammans komma fram till vad hon ska göra för att nå dem, på så vis kommer målen att styra valet av andra verktyg i behandlingen. Delmålen blir ofta ett konkretiserande av de steg som klienten behöver ta för att nå långtidsmålen. Även om ni inte kan förvänta er att komma fram till precis alla steg som klienten behöver ta är det lämpligt att avsluta arbetet med mål med en diskussion om vad som behöver göras för att uppnå målen, vilka hinder som kan uppstå och hur de kan överkommas. Ta gärna omgivningen i beaktande, kanske de kan involveras i behandlingen på något sätt? Genom det kan även klienten få uppmuntran som kommer att vara viktig i hennes arbete mot sina mål. VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 99

98 Hjälp klienten att komma fram till lämpliga mål Ibland kan det hända att klienter inte vet vad de vill fokusera på i behandlingen. Det kan vara ett uttryck för att de upplever sina problem som överväldigande och inte vet i vilken ände de ska börja. Ett sätt att hantera svårigheten är att börja med att klienten gör en problemlista. Det är ofta lättare att komma fram till problem än mål. Utgå från de problem som klienten sätter först på listan och fråga hur hon skulle vilja att situationen var i stället. Försök att komma fram till mål utifrån det. Ett annat tips är att fråga klienten hur en vanlig dag ser ut i nuläget, jämfört med hur hon skulle vilja att en vanlig dag såg ut i framtiden. En annan förklaring till varför klienten har så svårt att komma på mål kan vara undvikande. Kanske vet hon redan vad hon behöver göra för att konfrontera problemet, och tanken på det är så aversiv att hon inte kan sätta upp mål. Ta till exempel en klient som lider av ormfobi. Tanken på att närma sig ormarna är så obehaglig att hon inte klarar att formulera mål i termer av att vara på platser där det kan finnas ormar. I de fallen kan det vara till hjälp att sätta ord på undvikandet och uttrycka förståelse för att situationen är svår för klienten: "Jag ser att du tycker det är obehagligt och svårt att till och med tänka på det här. Kom ihåg att det inte är meningen att du ska nå målet i morgon, eller nästa vecka. Tillsammans ska vi hjälpas åt så att du sakta men säkert ska kunna ta de steg du behöver för att nå dit du vill." Påminn gärna också klienten om hennes värderingar och fråga i vilken riktning hon måste gå för att närma sig dem. Vid negativa målformuleringar, sätt upp en positiv motpol Om klienten bestämt vill ha med en negativ målformulering, till exempel minska 15 kilo i vikt, är det bra att lägga till en motvikt i form av en positiv målformulering, till exempel öka fysisk aktivitet till tre gånger i veckan. Som tidigare nämnts är det vanligare att klienter vill bli av med problem snarare än lägga till positiva beteenden. För att ett oönskat beteende minskar så ökar dock inte automatiskt ett önskat beteende, och det är därför viktigt att inte bara ta bort ett beteende utan att ersätta det med ett annat. 100 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

99 Hantera oetiska mål och värderingar som krockar Det här är en svår punkt att möta som behandlare. När klienten vill sätta upp mål som du som behandlare inte anser är etiskt försvarbara gäller det att så objektivt som möjligt bedöma allvarlighetsgraden. Om det handlar om värderingar som krockar bör du i allmänhet ha respekt för klientens värderingar och hålla tillbaka dina åsikter, till exempel kanske klienten är djupt religiös och vill arbeta för att utöva sin tro medan du själv inte är troende. Här bör du respektera klientens tro och de mål hon ställer upp. Men om du anser att målen är oetiska bör du försöka diskutera med klienten. Ett exempel på oetiska mål kan vara om klienten vill arbeta för att skada andra människor. Det har lyfts av forskare på området att terapeuter ibland är alltför försiktiga, och att de i de fall där de bedömer att målen är olämpliga snarare bör gå in och försöka påverka målformuleringarna än att ha en passiv hållning (Michalak & Holtforth, 2006). Om det handlar om värderingar eller konkreta mål som bryter mot gängse lagar har du som behandlare en plikt att ta upp frågan med klienten, och upplysa henne om att du inte kan stå bakom mål som bryter mot samhälleliga överenskommelser. VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 101

100 Fallbeskrivning 3: Mål utifrån värderingar Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära klienten att sätta upp mål utifrån värderingar. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 3, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Lali Problembeskrivning: Lali säger att hon mår dåligt för att hon är överviktig och tycker att hon har ett onormalt förhållande ull mat. Hon beskriver att hon sedan tidiga tonåren har haft perioder som hon har svultit sig varvat med perioder av överätning. Hon beskriver sig som "en typisk jojo-bantare". Lali berättar att det hela började med en oskyldig bantning då hon gick ned kilo i vikt. Viktnedgången sporrade henne att bli ännu striktare med maten, men efter någon månad klarade hon inte att hålla det strikta matschemat längre. Hon började då överäta i stället och kompenserade sitt stora matintag med att kräkas. Efter det har Lali varvat månader av bantning med månader av överätning. Hon säger att bantningen har fungerat allt sämre de senaste åren vilket har resulterat i att hon i dag har ett BMI (Body Mass Index) som pekar på övervikt på gränsen till fetma. Hon uppger att hon tänker mycket på vikten, oroar sig och skäms över sina problem, vilket har gjort att hon de senaste åren har isolerat sig alltmer. Hon säger an hennes mål är att gå ned cirka 20 kilo i vikt och därmed må bättre psykiskt. 102 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

101 Bakgrund: Laii var under tonårstiden i kontakt med barnpsykiatrin på grund av problem med nedstämdhet och trassliga hemförhållanden. Hon är i dag 28 år och bor tillsammans med sin pojkvän och två katter i en lagenhet i en större stad. Hon är för tillfället arbetssökande. Lali avslutade gymnasiet med luckor i vissa ämnen vilket gjorde att hon fick komplettera med studier på folkhögskola. Efter tiden på folkhögskola så har hon haft några tillfälliga jobb och utbildningar genom Arbetsförmedlingen. Lali är konstnärligt begåvad och hennes största intresse är att måla men hon säger att hon inte har gjort det på länge på grund av bristande inspiration. Vid mötet med dig är Lali uppenbart bekymrad över sin situation och säger att hon verkligen vill ta tag i den men hon vet inte var hon ska börja. Lali har tårar i ögonen när hon berättar om hur hon lever och säger att hon vill ha ett bättre liv - men vet inte hur hon ska bära sig åt. Rollspela valfri del i arbetet med Mål utifrån värderingar tillsammans med Lali - välj mellan värderingar, långtidsmål och delmål. VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 103

102 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls j = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Rational Instruktioner Färdighetsträning Jag fick god kontakt med klienten. Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Hemuppgift Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 104 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

103 Skattning för verktyg gg Mål utifrån värderingar Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o 1 Stämmer inte alls j = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 3 MÅL UTIFRÅN VÄRDERINGAR 105

104 Skattning för verktyg 3: Mål utifrån värderingar Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alts f = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Instruktioner Terapeuten gav tydliga instruktioner. Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde Förstärkning de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. 106 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

105 Mer läsning Dahl, J., Plumb, J., Stewart, I. & Lundgren, T. (1009). The Art and Science of Valuing in Psychotherapy. Oakland: New Harbinger Publications. Michalak, J. & Holtforth, M.G. (2006). Where do we go from here? The goal perspective in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, Referenser Addis, M.E., & Martell, C.R. (2007). Ta makten över depressionen steg för steg. Stockholm: Natur &C Kultur. Brunstein, J. & Maier, G.W. (2002). Das streben nach persönlichen zielen: emotionales Wohlbefinden und proaktive entwicklung über die lebensspanne [Striving for personal goals: Emotional well-being and proactive development during the lifespan]. I: H. Thomae (Hrsg.), Persönlichkeit und Entwicklung, , Wennheim, Germany: Beltz Verlag. Cox, W.M. & Klinger, E. (2002). Motivational structure relationships with substance use and process of change. Addictive Behaviors, 27, Dahl, J., Plumb, J., Stewart, I. & Lundgren, T. (2009). The Art and Science of Valuing in Psychotherapy. Oakland: New Harbinger Publications. Davis, M., Eshelman, E.R. &c McKay, M. (2000). The relaxation and stress reduction workbook. Oakland: CA: New Harbinger. Hayes, S.C., Strosahl, K.D. & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press. Hayes, S.C., Luoma, J.B., Bond, EW., Masuda, A. & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), Locke, E.A. (1996). Motivation through conscious goal setting. Applied & Preventive Psychology, 5, Locke, E.A. 6c Latham, G.P. (1990). A theory of goal setting & task performance. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall. Michalak, J. & Holtforth, M.G. (2006). Where do we go from here? The goal perspective in psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 13, Pöhlmann, K. (1999). Persönliche Ziele: Ein neuer Ansatz zur Erfassung von Therapiezielen (Personal goals: A new approach for assessing treatment goals). Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 45, Schwartz, L. & Drotar, D. (2006). Defining the nature and impact of goals in children and adolescents with a chronic health condition: A review of research and a theoretical framework. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 13, Sundel, M. & Sundel, S.S. (2005). Behavior change in the human services. Thousand Oaks: Sage Publications. VERKTYG 3 MÄL UTIFRAN VÄRDERINGAR 107

106 Twohig, M.P., Masuda, 1 Varra, A.A. Hayes, S.C. (red.). <ioo 5 ). Acceptance and mmdfulness-based approaches to anxiety: Conceptualization and treatment. New York: Springer Publishing Company. 10«DEL I ENGAGERA KLIENTEN

107 VERKTYG 4: Hemuppgifter Att översätta innehållet i terapisessionen till beteendeförändringar i verkliga livet, är ett viktigt mål i psykoterapi. Här är hemuppgifter till god hjälp. Det här verktyget handlar om hur du kan komma fram till lämpliga hemuppgifter som klienten verkligen genomför och som ökar effekten av terapin. I det här verktyget definierar vi hemuppgifter som specifika uppdrag som klienten ombeds göra mellan sessionerna. Hemuppgifter används tillsammans med de andra verktygen i boken och är därför ett nyckelverktyg för att öka engagemanget i terapin. Varje hemuppgift är en viktig del av terapin och bör leda i riktning mot de mål klienten har kommit fram till (se Verktyg 3: Mål utifrån värderingar). Hemuppgifterna blir på så vis byggstenar i terapin oavsett vilka andra verktyg eller tekniker som används. Få terapeuter skulle argumentera emot att hemuppgifter är en grundsten i KBT. Så stor del som 98 procent av terapeuterna rapporterar att de använder sig av hemuppgifter (Kazantzis 8c Lampropoulos, 2002). Det finns vissa som går så långt som att hävda att det är just hemuppgifterna som karakteriserar KBT. Att lära sig något nytt är centralt i terapi och hemuppgifter är ett tillfälle att optimera inlärningen. Dessutom finns det starka teoretiska anledningar att uppmuntra upplevelsebaserat lärande. Lärande innefattar inte bara yttre beteende utan även viktiga emotionella och kognitiva aspekter. Genom hemuppgifter tillägnar sig klienter färdigheter via upplevelsebaserat lärande och får tillfälle att öva i de situationer där beteendet bör äga rum. Där aktiveras även emotionella och kognitiva aspekter som kan vara svåra att få fatt i under terapisessionen. Samtidigt så kan hemuppgifter vara en av de mest frustrerande och irriterande delarna av terapin, eftersom effekten helt beror på i vilken utsträckning klienten faktiskt gör det man har kommit överens om. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 109

108 Alla klienter kommer inte att göra hemuppgifterna och av dem som gör det kommer endast några få att göra hela uppgifterna. Det har väcker frågan om varför klienter gör eller inte gör hemuppgifter, och understryker vikten av att vi terapeuter tänker på hur vi förmedlar dessa. Det finns tre grundläggande element som påverkar huruvida klienten genomför hemuppgiften: hur hemuppgiften ges, terapeutens roll samt klientens roll. Som beskrevs i Verktyg i: God kommunikation så såg man tidigare klienten som ansvarig för bristande motivation. Följaktligen sågs en icke genomförd hemuppgift som tecken på en omotiverad klient. Samtidigt fanns det en tanke om att terapi var det som skedde "i rummet". Under många år sågs sessionerna öga mot öga som kärnan i terapi och tiden mellan sessionerna var tid för att smälta dem. Dagens KBT ser annorlunda på saken och modern forskning, som sammanfattas senare i det här avsnittet, visar att hemuppgifter är grundläggande för framgångsrik terapi. Förespråkare för hemuppgifter inom KBT går så långt som att föreslå att hemuppgifterna är det som utgör terapin. Hemuppgifter gagnar klienten på en rad sätt: För det första kan klienten och terapeuten kontrollera så att klienten har förstått innehållet i sessionen. Här märks det om förklaringen till att hemuppgiften behövs - rationalen - är tydlig nog och om tanken med uppgiften är rimlig. För det andra så är hemuppgifterna ett värdefullt sätt att utöka terapitiden. Klienter tillbringar större delen av sin tid utanför terapirummet. Många träffar sin behandlare en timme i veckan och tillbringar resterande 167 timmar (!) utanför det terapeutiska sammanhanget. Därför bör man utvidga sessionerna med hjälp av hemuppgifter. Det ger klienten många fler tillfällen att öva på färdigheter. För det tredje så hjälper hemuppgifter klienten att generalisera färdigheter från terapirummet till världen utanför. Klienten kan gradvis börja använda färdigheter som hon har lärt sig i mer utmanande situationer. Tillämpning av färdigheter i sådana situationer erbjuder den rätta kontexten för användning. Det här verktyget fokuserar på färdigheter som behandlaren aktivt kan använda sig av tillsammans med samtliga andra verktyg i den här boken. Vi kommer att gå igenom strategier som har visat sig användbara kliniskt, till exempel kommer vi att gå igenom hur hemuppgifter väljs ut, presenteras för klienten och hur återkoppling sker. Dessutom 110 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

109 kommer avsnittet att handla om hur vi som behandlare på bästa sätt kan väva in hemuppgifter i terapin. Vetenskapligt stöd Det finns betydande forskningsstöd som visar att hemuppgifter för bättrar utfallet av terapin och att följsamhet att göra hemuppgifter predicerar utfall. För några år sedan presenterades en stor översikt över litteraturen på området som innehöll 27 studier och mer än klienter (Kazantzis et al., 2000). Resultatet i den metaanalysen visade att de som genomförde hemuppgifter hade bättre utfall än de som inte gjorde det. Storleken av effekten var medelstor (d=-36) men ändå imponerande - om 32 procent av de klienter som får terapi utan hemuppgifter förbättras, så förbättras hela 68 procent av dem som får terapi med hemuppgifter (ibid.). Andra har dragit liknande slutsatser. Till exempel så granskade en översiktsartikel hemuppgifternas roll i KBT vid depression (Thase & Callan, 2006) och där drogs slutsatsen att det finns upprepat stöd för att hemuppgifter är kopplat till bättre utfall. Följsamhet till att genomföra hemuppgifter är också en god prediktor för framgång, på så vis att klienter som faktiskt gör sina hemuppgifter har signifikant bättre utfall (Kazantzis & Lampropoulos, 2002). Trots att behandlare ibland känner att hemuppgifter är en börda för klienterna så delar klienterna själva som tur är inte denna syn. Det finns åtskilliga rapporter som vittnar om att klienter tycker hemuppgifter är önskade och till stor hjälp, till exempel så fann en färsk studie att klienter var positiva till hemuppgifter och att de flesta försökte genomföra dem noggrant (Fehm & Mrose, 2008). Majoriteten av klienterna (78 procent) uppgav att hemuppgifter "delvis eller helt och hållet" är ett bra sätt att överföra terapin till deras dagliga liv, dessutom så genomförde så många som 70 procent uppgifterna med små eller inga modifieringar. Slutligen var den bästa prediktorn för att göra hemuppgiften dess tydlighet; med andra ord betyder det att ju bättre klienten vet vad hon ska göra, desto större chans att hon gör det. Även om det finns tydligt stöd för att hemuppgifter förbättrar utfallet är det inte helt klart varför det är så. En förklaring som tycks rimlig utifrån inlärningsteori är att hemuppgifter ger tillfälle till inlärning och generalisering. Det kan dock finnas andra faktorer som också är VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 111

110 inblandade, till exempel så har de flesta studier utgått från enkla mått på om hemuppgifter har getts och/eller fullföljts. Kvaliteten, typen och frekvensen av hemuppgifter kan också vara viktigt att ta i beaktande. Att matcha hemuppgiften till klientens behov är en verklig utmaning. Vidare har relativt lite forskning undersökt på vilket sätt hemuppgifter integreras i terapin. Trots att det finns betydande evidens för att hemuppgifter är effektiva så behövs framtida forskning för att ge oss kunskap om hur vi på bästa sätt kan använda dem i terapin. Sammanfattningsvis så finns det brett vetenskapligt stöd för att hemuppgifter förbättrar terapiutfallet. Det är också en god prediktor för utfall. För att erbjuda bästa möjliga behandling finns det därför all anledning att arbeta aktivt med hemuppgifter. Tillämpningsområden Hemuppgifter är en central del av KBT och ska tillämpas i så gott som varje session med i stort sett alla terapiverktyg. Det här överensstämmer med idén att hemuppgifter utgör terapin. Det går också i linje med påståendet att hemuppgifter ska integreras i terapin och ges tillräckligt med tid i varje session. Följaktligen finns det inga exakta indikationer för användning. Det finns dock vissa tecken på att extra omsorg bör läggas på hemuppgifterna. Till att börja med finns det vissa tecken från klienter som signalerar att hemuppgifter är särskilt viktiga för att terapin ska bli framgångsrik. När klienten uppvisar följande skulle sannolikt hemuppgifter behöva bli en central del i terapin: Låg nivå av färdigheten. Svårigheter att tillämpa färdigheten i hemmiljön. Emotionella eller kognitiva hinder för tillämpning, till exempel att klienten får för mycket ångest för att kunna använda verktyget. Svårigheter att förstå eller acceptera att ett visst verktyg kan vara till hjälp. Hemuppgifter blir då ett tillfälle till att uppleva hur verktyget fungerar i praktiken. Orealistiskt säker på tillämpningen. Klienten förväntar sig alltså att det kommer att bli lätt att lösa sina problem med hjälp av det aktuella verktyget. Här kan hemuppgifter handla om att tillämpa verktyget gradvis. 112 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

111 Klienter kan också uppvisa vissa beteenden som är problematiska för hemuppgifterna. Tecken på att hemuppgiften antingen inte genomförs på rätt sätt eller inte gagnar klienten fullt ut är när hon: Inte gör hemuppgifterna. Det är särskilt problematiskt när klienten inte alls gör uppgiften, eller om det sker i senare skeden i terapin, eftersom det kan tyda på att klienten inte tror på eller är engagerad i behandlingen. Inte lär sig något av uppgifterna. Klienten kanske gör hemuppgiften men mekaniskt, slappt eller utan att reflektera. Visar små eller inga framsteg. Trots att klienten säger att hon har gjort hemuppgiften så syns inga tydliga framsteg. Klienter är dock inte de enda som ger signaler om att extra tonvikt bör läggas vid hemuppgifter. De tidigaste varningstecknen handlar ofta om hur du som behandlare känner dig och hanterar hemuppgifterna med en viss klient. Terapeuter kan känna att hemuppgiften är en börda eller är oroliga inför hur klienten kommer att reagera. Forskningen har lyft fram att terapeuter ofta har tankar om att antingen inte ge någon hemuppgift alls eller att ta genvägar och minska på uppgiften (Kazantzis & L'Abate, 2.006). I allmänhet brukar dock klienter vara relativt villiga att ta på sig hemuppgifter och om man diskuterar omfattningen ges tillfälle att kommunicera missförstånd och andra åsikter. Terapeuter kanske i själva verket underskattar klientens förmåga och engagemang genom att ge för lätta hemuppgifter. Det finns några varningstecken som pekar på att du som terapeut kanske undviker en lämplig hemuppgift. Var vaksam när du: Glömmer att gå igenom förra veckans hemuppgift. Inte hinner diskutera kommande hemuppgifter för att du inte avsätter tid. Undviker att ge en uppgift. Särskilt i de fall där klienten mår dåligt. Trots att planen var att ge en hemuppgift så hoppar du över den för att du tycker det är jobbigt att ge klienten den. Minskar eller förenklar hemuppgiften. Trots att sessionsplaneringen innehöll en viss hemuppgift så minskar du den, eftersom du tycker det är jobbigt att ge den till klienten eller är rädd för att hon ska misslyckas. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 112

112 i Inte ger en bra rarionai för uppgiften. I Inre ger dig tillräckligt med tid för att gå igenom uppgiften. Hoppar över träning inför hemuppgiften under sessionen. Gör en vag överenskommelse med klienten. Ger klienten alltför lite eller alltför mycket beröm för att ha genomfört hemuppgiften. Samtliga tecken kan betyda att du behöver lägga extra omsorg på att ge tydliga, bra hemuppgifter. Tabellen på nästa sida ger en översikt över känslor, föreställningar och beteenden som terapeuter kan ha och som kan begränsa hem uppgifts verktyget. Tidig upptäckt av svårigheter med att ge hemuppgifter kommer att hjälpa dig hantera problemen. Dock bör upptäckten givetvis följas av att du gör något åt det, till exempel att du noggrant följer de steg som presenteras i det här verktyget för att försäkra dig om att klienten får lämpliga hemuppgifter, så att hon kan bli fullt engagerad i terapin. Att ge hemuppgifter kan delas in i några logiska steg som bygger på varandra. Verktyget är dock relativt generellt beskrivet eftersom hemuppgifterna kan kombineras med vilket annat verktyg som helst inom ramen för KBT. Beskrivningen innehåller ändå en rad specifika regler och tips som är verkligt effektiva vid en klinisk tillämpning. Hemuppgifter är en grundläggande del i KBT och tekniker för att främja tillämpningen har utvecklats successivt. Tidigt föreslog Shelton med kollegor att man skulle arbeta mer systematiskt med hemuppgifter och utformade några specifika steg (Shelton & Ackerman, 1974; Shelton & Le vy, 1981). Det innefattade åtta konkreta rekommendationer som fortfarande är aktuella. Senare har flera forskare föreslagit ett mer generellt angreppssätt som lättare kan anpassas efter klientens behov och den mängd behandlingsverktyg som nu finns tillgängliga (Kazantzis 6c L'Abate, 2,006; Kazantzis et al., 2005; Scheel et al., 2004; Tompkins, 2002,2004). De steg som beskrivs i det här verktyget är en kombination av de två angreppssätten. 114 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

113 Terapeutens tanke eller känsla Jag är helt ansvarig för klientens framsteg. Sessionerna avgör hur det går i terapin. Terapeutens yttre beteende Ger inga hemuppgifter. Klienten har uppenbarligen inte Går inte igenom tillräckligt hur gjort hemuppgiften och kommer det har gått med hemuppgiften. aldrig att bli bättre. Att tala om hemuppgifter kommer bara göra att klienten mår ännu sämre. Klienten borde göra som jag säger eftersom jag är experten. Klienten är helt enkelt inte motiverad. Klienten är inte dum; hon borde veta vad hon ska göra efter en session. Undviker att ge hemuppgifter, i synnerhet när klienten mår dåligt. Är direktiv när hemuppgifter ges. Visar frustration och irritation när klienten inte genomför uppgifterna. Vaga instruktioner och ospecifik diskussion om uppgiften. Jag tycker det är jobbigt att be klienten göra hemuppgifter, särskilt när det handlar om utmaningar eller saker som tar tid. Ger få eller enkla uppgifter. Ger alltför mycket beröm vid små ansträngningar från klientens sida. Terapeuters tankar; känslor och yttre beteenden som signalerar att extra omsorg bör läggas på hemuppgifter. verktyg 4 hemuppgifter 115

114 Instruktioner steg för steg Att lyckas ge bra hemuppgifter kan delas in i tre specifika steg: utforma en lämplig uppgift, utveckla uppgiften, genom att komma överens om detaljer, samt att vid följande session gå igenom hur hemuppgiften gick. Nedan kommer en utförlig beskrivning av varje steg. HEMUPPGIFTER Steg för steg 1. Utforma en lämplig hemuppgift 2. Utveckla uppgiften 3. Gå igenom hur uppgiften gick Steg i: Utforma en lämplig hemuppgift Det kan tyckas banalt att understryka att din klients engagemang är direkt knutet till hennes tidigare erfarenhet av hemuppgifter. Eftersom engagemang är en nyckel till framgångsrika uppgifter är det dock värt att betona, dessutom bör tilläggas att det inte är säkert att du och klienten har samma syn på vad som är meningsfullt. Du kanske blir förvånad över svaret om du ber klienten uttrycka vad hon tror att hemuppgiften ska fylla för syfte och hur relevant den är. En tydlig rational för hemuppgiften är det första steget i utformandet av uppgiften. Det kommer att hjälpa klienten att förstå varför hon bör göra den. Oftast kommer rationalen på ett eller annat sätt att vara kopplad till modellen som ni har gått igenom under psykoedukationen. I samband med det kommer problemformuleringen att beskrivas, vilket är basen för terapin. Därefter följer behandlingsstrategier som utgörs av verktygen i den här boken. Hemuppgifterna kommer att följa dessa och bestå av övningar mellan sessionerna. Om klienten till exempel tillämpar avslappning så bör hon träna hemma på den övning som ni har gått igenom. Om sessionen i stället har fokuserat på exponering så ska hemuppgiften handla om det. Det kan vara att göra en hierarki för exponering eller i ett senare skede att faktiskt fortsätta exponeringen på egen hand hemma, till exempel genom att titta på 116 del i engagera klienten

115 en spindel minst fem minuter tre gånger per dag. Hemuppgiften ska fokusera på de centrala delarna i den aktuella färdigheten. Det är viktigt att börja med hemuppgifter tidigt i terapin, i regel redan under första sessionen. Inledningen av terapin utgörs av bedömning och av att skapa god kommunikation. Även här kan hemuppgifter spegla sessionen. Bedömning riktar ofta in sig på kopplingen mellan situationen, klientens beteende och dess konsekvenser. Dagböcker är ett utmärkt sätt att fånga sådana kopplingar Över tid och är därför en lämplig hemuppgift. Dagböcker kan även utformas för att fånga mer information om problemet som när det förekommer; var och hur ofta. När en hemuppgift utformas så fråga klienten om hon tycker att uppgiften är relevant. Det är ett ypperligt sätt att ta reda på om hon förstår tanken bakom uppgiften, något som kommer att hjälpa dig att förfina dina färdigheter som terapeut. Steg 2: Utveckla uppgiften Framgångsrika hemuppgifter bygger på samarbete, att utveckla uppgifter innebär med andra ord en förhandling mellan terapeut och klient. Tanken är att uppgiften ska gynna klienten och inte vara något som finns för att tillfredsställa terapeuten, därför bör hemuppgiften förhandlas för att passa klientens behov och omständigheter. Först och främst bör hemuppgiften vara utformad så att det inte går att misslyckas. Det betyder att den bör vara tydlig och genomförbar men också utforskande. Bra hemuppgifter hjälper klient och terapeut att upptäcka nya saker om problemet och dess lösning. Även hemuppgifter som inte genomförs kan ge lärdomar eftersom de kan belysa särskilda aspekter av problemet: hemuppgiften kan vara alltför svår, väcka mycket negativa känslor eller reflektera ett förhållningssätt som klienten inte tror på. Att få reda på det hjälper dig att förstå klienten. Fokus i hemuppgiften är inte så mycket på själva utfallet utan snarare på genomförandet och upplevelsen. Nästa punkt är att hemuppgifter bör vara konkreta och specifika. Det bör finnas ett minimalt utrymme för missförstånd och uppgifterna ska anpassas till klientens nivå på färdigheten. Att skapa genomförbara uppgifter är att göra dem konkreta genom att tydliggöra: VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 117

116 I Vad som ska göras: avslappningsövningen vi gick igenom i dag; kort avslappning. När uppgiften ska göras: efter middagen varje kväll. Var uppgiften ska göras: i min bekväma fåtölj i arbetsrummet där det är tyst. Med vem: på egen hand. Hur lång tid: 25 minuter. Vilket material som behövs: ljudinspelningen med avslappningsövningen. För att komma fram till om uppgiften som du utvecklar tillsammans med klienten är lämplig så bör du överväga två punkter: Den första är om klienten använder färdigheten i dag, och i så fall hur svår är den för henne. Den andra är om klienten har använt färdigheten tidigare. Givetvis skulle ett ja på någon av frågorna indikera att klienten har basfärdigheter för att göra uppgiften. Upplevda svårigheter kan utforskas genom att helt enkelt be klienten skatta förväntat obehag och svårighetsgrad på en tiogradig skala. Det tydliggör rädsla för obehag och är viktigt vid förhandling om uppgiften, eftersom klienter är mindre benägna att genomföra hemuppgifter som är alltför svåra eller som de är rädda kommer att framkalla alltför mycket obehag. Börja öva hemuppgiften i liten skala. Det är bättre både för klientens självförtroende och för er relation. Du bör förstärka varje litet steg som leder klienten närmare hennes mål (så kallad shaping, se s. 39). Under färdighetsträningen är därför en tumregel att börja med ett beteende som klienten redan gör i liten utsträckning, till exempel kan du önska att en deprimerad klient ska börja med Verktyg 7; Beteendeaktivering. Ni kan då välja ut en aktivitet som klienten gör till viss del, som att promenera. Målet med hemuppgiften skulle då vara att utöka frekvensen. Om färdigheten är ny för klienten, till exempel medveten närvaro (Verktyg 10) eller avslappning (Verktyg 6), så kan hon i stället börja med något som ni har gått igenom under sessionen. Om ni exempelvis har gått igenom en specifik övning, som lång avslappning, så kan hemuppgiften handla om att öva på det hemma. När hemuppgiften utformas så är det viktigt att komma överens om en metod för att kartlägga hur det går. Ofta kan någon form av dagbok användas för att registrera två grundläggande element: För det IIS OELI ENGAGERA KLIENTEN

117 första kan det hjälpa dig att avgöra om hemuppgiften har genomförts som det var menat. En dagbok med plats, tid och längd på övningen räcker för att fastställa det. För det andra hjälper dagboken er att avgöra hur bra övningen gick. Dagboken kan innehålla skattningar före och efter övningen: "Hur mycket ångest eller stress upplevde du på en skala från o till io? w, en skattning av hur bra övningen gick: "Hur väl upplevde du att du genomförde övningen?" samt en skattning av effekten. Slutligen bör det finnas utrymme för klienten att anteckna eventuella svårigheter eller framsteg. I Hemuppgifter med klienter (s. 12.3) kan klienten planera och kartlägga hemuppgiften. Trots att hemuppgifter bör påbörjas i små steg så ska de ändå vara utmanande, och därför behöver vi förutse eventuella hinder och planera hur klienten kan komma över dem. Ett sätt att förutse hinder på är att gå igenom uppgiften steg för steg och fråga om hinder. Dessutom kan frågan om upplevda hinder ställas när ni går igenom uppgiften i efter hand. Det är inte enkelt att finna en balans mellan att vara utmanande men inte alltför tuff, därför är det viktigt att undersöka hinder och planera med klienten hur hon ska tackla dem. En utmaning för många klienter är att minnas uppgiften. Planera hur det kan hanteras, till exempel genom olika påminnelser som att sätta larm på mobilen eller röda lappar på kylskåpet och ytterdörren. Ibland kan hindret i stället handla om att inte ha tillräckligt med energi för att göra uppgiften. Det kan överkommas genom att schemalägga den (göra den före kvällsmaten eller favorit tv-programmet; göra den på morgonen; lägga in det i arbetsschemat, till exempel öva avslappning mellan kunder). Senare i det här avsnittet kommer fler exempel på hinder och förslag på hur de kan hanteras (se Överkom hinder, s. 128). Var inte rädd för att ändra uppgiften så att den passar klienten eller en ny situation. Du kan ha förberett sessionen med en viss hemuppgift i åtanke. Under sessionen kan det dock framkomma svårigheter eller synvinklar som förändrar situationen. Klienten kan till exempel ha planerat att åka bort under kommande veckoslut vilket gör att uppgiften blir svår att genomföra. Ibland kommer en klient tillbaka efter att ha försökt att göra hemuppgiften och berättar om en lång rad problem som har uppstått. Den informationen bör användas för att utforma en bättre uppgift nästa VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 119

118 gång. Kom ihåg att syftet med hemuppgiften är att integrera terapin i klientens vardag och därför är det bra med alla justeringar som görs för att förbättra den. Alla nya färdigheter behöver övas. För att försäkra dig om att klienten lär sig färdigheten på ratt sätt så behöver hon öva på den under sessionen. Om sessionen till exempel handlar om att identifiera och operationalisera problem under träning i problemlösning (Verktyg j), så kan det illustreras genom exempel, och klienten kan öva på ett relativt lätt problem under sessionen. Som terapeut kan du då vägleda klienten i tillvägagångssättet och du får en uppfattning om hur väl hon förstår idén bakom uppgiften. Hemuppgiften kan sedan bygga vidare på den övningen genom att klienten använder verktyget på nya områden. När du ger en hemuppgift så bör du alltid skriva ned instruktionerna till klienten och spara en kopia till dig själv. Instruktionen innehåller en beskrivning av vad klienten ska göra samt när, var och varför. De flesta klienter kommer bara att minnas en liten del av den muntliga informationen under sessionen och därför är en skriftlig instruktion till god hjälp. Det är också ett värdefullt dokument för terapeuten, eftersom du kan läsa igenom det före nästa session och använda det när du tillsammans med klienten går igenom hur uppgiften gick. När hemuppgiften utformas så bör beslutsamheten att genomföra den öka. Det kan ske genom att du ställer frågor till klienten och uppmuntrar samarbete. Du kan till exempel ställa frågor som: "Tror du att det här kommer att fungera för dig?", "Är det här en lämplig uppgift?", "Finns det något vi kan göra för att den ska bli bättre?", "Känns det här relevant?", "Finns det något som kan hindra dig från att göra det här?" eller "Är det här lagom mycket övning?". Slutligen så bör du repetera uppgiften i slutet av sessionen för att försäkra dig om att klienten har förstått den. Steg 3: Gå igenom hur uppgiften gick Att gå igenom hemuppgiften är en viktig del i varje session. Många terapeuter inleder sessionen med en överblick av vad den ska innehålla och fortsätter sedan med en sammanfattning av förra veckans hemuppgift. För att understryka hemuppgiftens betydelse är det lämpligt att gå igenom veckans hemuppgift i början av sessionen. Det ger en bas som sessionen kan bygga på. 120 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

119 Om hemuppgiften har genomförts och fallit väl ut så kan nytt material och nya färdigheter introduceras. Om uppgiften däremot inte har genomförts eller har haft bristande framgång så behöver ni gå igenom varför. I Hemuppgifter med klienter (se s. 1x3) finns en skattningsskala som hjälper klienter och terapeuter att utvärdera om hemuppgiften har varit lämplig och om några hinder har uppstått. Eftersom hemuppgifter verkligen är viktiga så bör det framkomma på sättet som du integrerar dem i terapin, därför är det att rekommendera att du alltid planerar in genomgången av hemuppgifter tidigt i terapin. När information som framkommit genom dem dessutom används under sessionen förmedlar det budskapet att uppgifterna är en betydelsefull del i terapin: "Så som du berättade när du gjorde hemuppgiften...", "Hur ska vi hantera problemen du hade med hemuppgifterna?" eller "Förra veckan hade du ju upptäckt att En generell taktik som du som terapeut kan använda när du går igenom hur hemuppgiften har gått är att vara nyfiken och ställa öppna frågor (se s. 33). Det kommer att hjälpa dig att undvika felaktiga antaganden som kan resultera i missförstånd, och du kommer att få mycket användbar information som du kan ha nytta av i terapin. Klienten har alltid mer information än du om sina problem och vad som har bidragit till misslyckanden med hemuppgifter; ett nyfiket förhållningssätt hjälper dig att få tillgång till den informationen. Det uppmuntrar också klienten att vara nyfiken på uppgiften och de eventuella hinder som kan finnas för att göra den fullt ut. Den nyfikna terapeuten ställer öppna frågor snarare än att ge direkta råd (se Verktyg 1: God kommunikation). Fundera över följande situation: Klienten säger att det är svårt att hitta tid att göra avslappningsövningen. En respons kan då vara: "Schemalägg övningen till när du kommer hem från jobbet, då kommer inte saker i vägen och du kan vara nöjd efteråt över att du har gjort den." Trots att det kan tyckas vara ett gott råd så får inte terapeuten någon ytterligare information som gör att uppgiften kan anpassas till klientens behov. Ett nyfiket förhållningssätt skulle vara: "Berätta mer om varför du inte har tid. Vad kommer i vägen? Vad skulle du kunna göra för att få den tiden?" Frågor öppnar dörren för en diskussion som ger dig mer information om problemet och ökar möjligheten att finna en lösning som verkligen fungerar för klienten. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 121

120 En annan generell teknik är att förstärka framsteg. Fokusera på det klienten har klarat och förstärk framsteg både verbalt och genom kroppsspråket: "Det är riktigt bra att du har genomfört den här uppgiften på det sätt vi kom överens om." Det är viktigare att betona att uppgiften har genomförts än dess resultat. Klienter brukar fokusera på resultatet men det kan ta tid innan det märks. Ofta ger klienter indirekt information som också kan förstärkas, som att de delger en tanke om vad de har lärt sig under hemuppgiften eller att de föreslår en ny uppgift. På samma sätt ska det inte förstärkas när klienten inte har gjort uppgiften. Behandlare kan lockas att visa överdriven förståelse men var försiktig med det eftersom det på sikt kan göra att klienten inte anstränger sig för att göra det ni kommit överens om. Till exempel kan klienten komma till sessionen och säga att hon inte har haft tid att öva eller att något har kommit i vägen. Det är lätt, och socialt önskvärt, att visa förståelse genom att säga: "Det är okej", "Oroa dig inte för det" eller "Det kommer gå bättre nästa gång" men det skulle inte vara sant eftersom hemuppgifterna är en så viktig del. I de fallen är det bättre att fokusera på två saker: Det första är vad klienten ändå har åstadkommit. Ofta är uttalanden om att inte ha tid ett sätt för klienten att minska sin ångest över uppgiften och din reaktion. Avdramatisera situationen genom att gå igenom hemuppgiften till exempel med hjälp av dagboken: "Jag ser att du påbörjade övningen här och det är bra. Vad hände sedan?" eller: "Oj, det här är intressant! Du gjorde faktiskt fyra av åtta övningar och det verkar i skattningarna som att du hade viss framgång." Det andra du kan fokusera på är varför problem uppstod: "Berätta vad som hände! Satte vi ribban för hemuppgiften för högt?", "Vad det otydligt vad du skulle göra?", "Kom något oförutsett i vägen?". Slutligen är en bra taktik att vara samarbetsvillig och överväga att ge samma hemuppgift igen efter att ni har gått igenom hindren och hur de kan hanteras. Hemuppgifter ska utvecklas av klienten och terapeuten tillsammans. När ni går igenom dem så ska det vara ett tillfälle att involvera klienten antingen i att omformulera uppgiften eller gå vidare till en ny och svårare. Om den inte har genomförts eller framstegen uteblev på något sätt, så samarbeta med klienten för att komma på strategier för att överkomma hindren - och överväg att ge samma uppgift en gång till. 122 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

121 Oavsett hur kraftfullt ett verktyg är kommer det inte alltid att vara framgångsrikt, i synnerhet inte i början när du håller på att lära dig det. Det kan vara viktigare att börja från grunden och bygga upp förtroendet än att snabbt gå vidare. Fråga klienten om idéer och förslag och inte minst, försäkra dig om att uppgiften är relevant och att klienten har förstått den. Hemuppgifter med klienter Använd tabellen nedan för att planera in hemuppgiften och för att i efter hand registrera hur det gick att genomföra den. Var så specifik som möjligt! r»>. > Inför hemuppgiften Vad som ska övas: Var övningen ska äga rum: Tidpunkt: Hur länge jag ska hålla på: Vad som ska skattas: Efter hemuppgiften har genomförts Genomfördes övningen? Hur länge övningen pågick: Skattning före: Skattning efter: Hur väl jag behärskade övningen: VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 123

122 Skattningsskata för hemuppgifter Det här formuläret bestar av tolv frågor som handlar om den uppgift som du skulle göra hemma efter förra behandlingstillfället. Läs varje fråga noggrant och ringa in det alternativ som bäst beskriver din upplevelse. 1. Omfattning Hur stor del av uppgiften lyckades du göra? inget lite något mycket allting 2. Genomförande Hur väl lyckades du genomföra uppgiften? inte alts bra inte särskilt bra mittemellan ganska bra mycket bra 3. Svårighet Hur svår var uppgiften? mycket svår ganska svår varken svår eller lätt ganska lätt mycket lätt 4. Hinder Hur mycket hinder uppstod för att genomföra uppgiften? stora hinder vissa hinder små hinder nästan inga hinder alls inga hinder 124 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

123 5. Förståelse Hur väl förstod du vad du skulle göra? inte alls lite något bra mycket bra 6. Rational Hur väl förstod du anledningen till att göra uppgiften? inte alls lite något bra mycket bra 7. Samarbete Hur mycket deltog du i planeringen av uppgiften? Inte alls lite något ganska mycket riktigt mycket 8. Instruktioner Hur detaljerade var instruktionerna för hur du skulle göra uppgiften? inte alls inte särskilt något ganska mycket riktigt mycket 9. Överensstämmelse med terapimål Hur väl överensstämde uppgiften med dina terapimål? inte alls lite något ganska mycket riktigt mycket VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 125

124 10. Nöje I H I Hur mycket tyckte du om att göra uppgiften? Inte alls ijte något ganska mycket riktigt mycket 11. Genomförande I hur stor utsträckning upplevde du att du klarade att genomfora uppgiften? Inte alls lite något ganska mycket riktigt mycket 12. Framsteg I hur stor utsträckning hjälpte uppgiften dig framåt i terapin? Inte alls lite något ganska mycket riktigt mycket Formuläret är baserat på Kazantzis, Deane & Ronan, DEL I ENGAGERA KLIENTEN

125 Tips när du använder verktyget Hemuppgifter är ett kraftfullt verktyg med ett brett användningsområde. Ibland kommer du dock att stöta på svårigheter vid tillämpningen. Följande tips kan hjälpa dig att undvika de största hindren och att överkomma de som uppstår. Förmedla att hemuppgifter utgör terapin Ett grundläggande antagande i KBT är att inlärning baseras på erfarenhet. Vi människor lär oss genom att göra och bäst lär vi oss genom att öva i situationer som liknar verkligheten. Ju mer övning desto bättre, och ju oftare färdigheten tillämpas i situationer i verkliga livet desto större sannolikhet att färdigheten överförs till de situationerna. Ändå är det lätt att falla tillbaka i diskussioner i stället för övning i praktiken eftersom terapisituationen ser ut som den gör. Därför är det av största vikt att hemuppgifter ges vid varje session och att de ges högsta prioritet. Låt hemuppgifterna ta tid under sessionen Det finns en missuppfattning om att hemuppgifter är något som terapeuten ger i slutet av sessionen. Rekommendationerna ovan visar dock att hemuppgifterna gärna får genomsyra hela sessionen. Det tar tid att gå igenom föregående sessions uppgift, utveckla och förhandla fram nya, öva färdigheten i sessionen, gå igenom uppgiften verbalt och ge skriftliga instruktioner. Därför bör du avsätta gott om tid för hemuppgifter i sessionsplaneringen. Förhandla om uppgiften Förhandling om uppgiften innehåller två grundläggande delar: Den första är att involvera klienten i diskussionen om varför en viss uppgift, såsom registrering i dagboken, eller en färdighet, såsom verktygen i den här boken, skulle vara lämplig för klienten och hennes problem. Förhandlingen bör ske genom att du och klienten för ett samtal snarare än att du presenterar det som fakta. Använd exempel från klientens egen beskrivning för att tydliggöra hur övningen kan vara till hjälp. Ställ många frågor om huruvida klienten ser på problemet på samma sätt. Den andra delen handlar om detaljerna i uppgiften. Här är det viktigt att diskutera och komma överens om sådana saker som exakt vad som ska göras samt när, var och hur ofta. Det kan vara till hjälp att VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 127

126 avsätta tid för det här i din planering så att det inte glöms bort eller ureblir på grund av tidspress eftersom det då kan bli så att du ger uppgiften utan att faktiskt förhandla fram den. öva under sessionen Klienten bör få tillfälle under själva sessionen att öva på beteendet som ska utföras. Ofta tar vi för givet att klienten automatiskt ska förstå utifrån våra instruktioner. Muntliga instruktioner ger dock utrymme för tolkning och klienten kan ha svårt att förstå på grund av de psykologiska aspekterna i färdigheten. Till exempel kan man som terapeut tycka att det är relativt lätt att förstå hur en person med social fobi bör tala med en främling, dock kan klienten ha svårigheter att veta hur man inleder en sådan konversation och vad samtalet ska handla om. Fråga klienten om hon förstår instruktionerna och be henne sammanfatta dem i egna ord. Det kommer att ge dig en bra bild av hur väl hon förstår uppgiften och det ger dig möjlighet att rätta eller repetera sådant som har varit oklart. Kom fram till hur klienten kan öva under sessionen, det kommer förstås att variera beroende på uppgiften. Om hemuppgiften till exempel är att fylla i en dagbok så kan klienten öva genom att fylla i hur det såg ut under gårdagen. Färdigheter kan ofta tränas genom att göra uppgiften under sessionen, till exempel medveten närvaro eller avslappning, eller att rollspela situationen. överkom hinder Det är vanligt att klienter stöter på vissa svårigheter när de ska genomföra hemuppgiften. Det kan resultera i allt från att de inte alls gör uppgiften till delvis genomförande. Ibland kommer klienten till och med att signalera att hon inte har sett hemuppgiften som viktig, till exempel genom att genomföra den på ett nonchalant vis. Det här är ytterst viktiga signaler som behöver uppmärksammas för att skapa en god arbetsrelation och en givande intervention. Ta varningssignalerna på allvar och se dem som tecken på att ni bör diskutera hemuppgiften. Analysera varför inte hemuppgiften har genomförts. Att förstå funktionen av beteendet brukar ge användbara ledtrådar om hur situationen kan hanteras. 128 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

127 Tompkins (2004) föreslår att ofullständiga hemuppgifter ofta handlar om rädsla för misslyckande, kontrollförlust eller avvisande. Rädsla för misslyckande kan uppstå om klienten är osäker på hur uppgiften ska genomföras eller saknar tro på att hon kommer att lyckas. Vissa uppgifter kan också utmana klientens kontroll. Verktyg 9; Exponering, att utsätta sig för det som man tycker är obehagligt, kan exempelvis vara hotande eftersom man kan förlora kontrollen genom en panikattack eller liknande. Rädsla för avvisande handlar ofta om bristande tilltro till terapeuten men kan också vara reaktioner från andra i personens omgivning såsom vänner eller familj. Det underlättar att använda Verktyg 1: God kommunikation, när man vill förstå anledningarna till att hemuppgifter inte genomförts som det var tänkt. Hantera bristande tilltro När klienten inte tror att uppgiften skulle vara effektiv så beror det i allmänhet på att hon inte fullt ut förstår tanken bakom uppgiften eller tror att den kan hjälpa. Trots att vi terapeuter kan känna att vi vill gå i försvar så är ett bättre alternativ att utforska varför klienten inte tror att den skulle hjälpa. Börja med att ställa just den frågan. Gå därefter tillbaka till rationalen för uppgiften och var noggrann med att knyta verktyget till klientens situation. Ställ öppna frågor om hur väl det överensstämmer med hennes egen syn på problemet. Gå än en gång igenom verktyget och fråga om den nu tycks vettigare. Öva under sessionen och få återkoppling kring hur klienten upplever det. Försäkra dig om att vara tydlig Problem med otydlighet uppstår i olika former som ofta märks genom att klienten säger något i stil med: "Du var inte tydlig med om jag skulle göra X eller Y." Här ligger ansvaret på terapeuten snarare än på klienten, vilket inte är någon större fara om det inte händer alltför ofta. Det lättaste sättet att hantera det här hindret är att fråga exakt vad som inte var tydligt och därefter gå igenom instruktionerna än en gång. övning under sessionen kommer också att visa om instruktionerna har varit oklara. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 129

128 Finn tid för uppgiften Tidsbrist är troligtvis den vanligaste anledningen som uppges när klienten inte har gjort hemuppgiften. Självklart är det inte lätt att lägga till saker till ett redan fullt schema. A andra sidan handlar det om prioritering. Ett sätt att hantera svårigheten är att noggrant planera in när, var och hur länge hemuppgiften ska genomföras. Det kan också vara till hjälp att använda påminnelser i form av mobillarm eller komihåg-lappar i hemmet. Använd klientens egna rutiner för att komma ihåg viktiga saker, som inköpslistan eller fickkalendern. Tidsbrist kan också användas som ursäkt när det i själva verket handlar om föreställningar om att hemuppgiften inte är så viktig. Använd även här goda kommunikationsfärdigheter för att utforska varför uppgiften inte genomfördes. Det kan också vara så att hemuppgiften är alltför svår eller omfattande. Återigen bör du inte dra dig för att omformulera uppgiften tillsammans med klienten. Fallbeskrivning 4: Hemuppgifter På nästa sida finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan gå igenom hemuppgifter. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 4, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stoppa terapin och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. 130 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

129 Oskar Problembeskrivning: Oskar säger att han känner sig uppe 1 varv. Han beskriver att tankar på jobbet ständigt snurrar i huvudet och att han inte kan släppa dem ens på kvällar eller helger. Han tycker att kroppen är spänd som en fiolsträng och att han inte kan slappna av. Oskars fru tycker att hans problem med stress inkräktar på deras gemensamma liv. Hon säger att han gör allting snabbt och hafsigt och att deras två barn på fem och åtta år reagerar på stressen genom att bli oroliga och okoncentrerade. Oskar säger med tårar i ögonen att det han vill allra minst är att barnen ska få lida av att han går och tänker på jobbet men att han inte vet hur han ska förändra situationen. Han säger att arbetet är som det är, att han trivs i övrigt och inte har några planer på att byta jobb. Han tycker snarare att det är han själv som behöver lära sig hantera situationen och hoppas kunna få några verktyg som hjälper honom en bit på vägen. Bakgrund: Oskar arbetar som avdelningschef på en liten firma som tillverkar plastdelar till olika tillverkningsföretag. Firman går bra men det kan dröja flera månader mellan varje order. När en sådan kommer in blir arbetet intensivt eftersom det ofta handlar om stora mängder som ska levereras på kort tid. I de perioderna blir även Oskars arbete intensivt och innebär i regel en hel del övertid. Oskar har talat med sin chef om att han inte mår bra av arbetssituationen och chefen rekommenderade honom att söka till dig. Under bedömningssamtalen framkommer att Oskar kan vara hjälpt av avslappning och han uttrycker själv intresse av att lära sig det. Ni har gått igenom psykoedukation för verktyget vilket Oskar tyckte var bra och ni ska nu påbörja avslappningsträningen. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 130

130 Rollspela någon av följande situationer: 1. Kom överens om hemuppgiften genom förhandling. Ni ska förhandla om de specifika detaljerna i lång avslappning som hemuppgift. Du är medveten om att avslappningen i regel bör övas tio minuter en till två gånger per dag på en lugn plats. Förhandla om när, var, hur ofta samt hur länge Oskar ska göra avslappningsövningen. 2. Genomgång av hur hemuppgiften har gått. Oskar kommer tillbaka en vecka senare. Inled sessionen med att gå igenom hur det har gått med hemuppgiften. Försäkra dig om att fokusera på vad han har gjort och i mindre utsträckning vilket resultat det har gett. Förstärk framsteg! Använd dagboken och skattningsskala för hemuppgifter vid genomgången. 131 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

131 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: 0 Stämmer inte alls 1 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. BP*" > Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 133

132 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 5 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. v B ~~ \ Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. 134 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

133 Skattning för verktyg 4: Hemuppgifter Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o I Stämmer inte alls i Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. VERKTYG 4 HEMUPPGIFTER 135

134 Mer läsning Fehm, L.«Mrose, J. (2008). Patients* perspective on homework assignments in cognitive-behavioural therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, rj(j), Kazantzis, N. & L'Abate, L. (2006). Handbook of homework assignments in psychotherapy. New York: Springer. Tompkins, M. (2004). Using homework in psychotherapy: strategies, guidelines, and forms. New York: The Guilford Press. Referenser Fehm, L. 6c Mrose, J. (2008). Patients' perspective on homework assignments in cognitive-behavioural therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, ij(s)» 3 i0 ~3 i8 - Kazantzis, N. 8c L'Abate, L. (2006). Handbook of homework assignments in psychotherapy. New York: Springer. Kazantzis, N. 8c Lampropoulos, G. (2002). The use of homework in psychotherapy. Psychotherapy in Practice, 58(5), Kazantzis, N., Deane, F. 6c Ronan, K. (2000). Homework assignments in cognitive and behavioral therapy: A meta-analysis. Clinical Psychology Science and Practice, 7(2), Kazantzis, N., MacEwan, J. & Dattilio, F. (2005). A guiding model for practice. I: N. Kazantzis, F.P. Deane, K.R. Ronan 8c L. L'Abate (red.). Using homework assignments in cognitive behavior therapy, Boca Raton: CRC Press, s Scheel, M.J., Hanson, W.E. 8c Razzhavaikina, T.I. (2004). The process of recommending homework in psychotherapy: A review of therapist delivery methods, client acceptability, and factors that affect compliance. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41 (1), Shelton, J. 8c Ackerman, J. (1974). Homework in counseling and psychotherapy: Examples of systematic assignments for therapeutic use by mental health professionals. Springfield, IL: Thomas. Shelton, J. 6c Levy, R. (1981). Behavioral assignments and treatment compliance: A handbook of clinical strategies. Ghampaign, IL: Research Press. Thase, M. 8c Gallan, J. (2006). The role of homework in cognitive behavior therapy of depression. Journal of Psychotherapy Integration, i6(2), Tompkins, M. (2002). Guidelines for enhancing homework compliance. Journal of Clinical Psychology, 58(5), Tompkins, M. (2004). Using homework in psychotherapy: strategies, guidelines, and forms. New York: The Guilford Press. 136 DEL I ENGAGERA KLIENTEN

135 DEL II Skapa förändring Beteendeförändring är kärnan i all framgångsrik terapi. Syftet med KBT är att klienten ska förändra sitt beteende för att må så bra som möjligt. Att engagera klienten, som den första delen i den här boken handlade om, och att främja fortsatta framsteg, som den tredje delen i boken fokuserar på, är i själva verket bara till för att underlätta och kvarhålla de beteendeförändringar klienten gör under behandlingen. De verktyg som presenteras i den här delen är några av de mest kraftfulla som finns för att hjälpa klienter till förändring. I den här boken utgår vi från en bred tolkning av begreppet beteende, som vi redogjorde för i inledningen. Det innebär att även tankar och känslor innefattas i begreppet. Syftet med de verktyg som presenteras i den här delen är därför att hjälpa klienten att nå beteendeförändring på flera plan: i tanken, i känslan och i yttre beteende. Det är inte alltid klienter inser hur förändring av yttre beteende kan leda till att de börjar må bättre. Ofta söker klienter terapi för att de har oönskade känslor eller tankar. Det kan handla om att vara nedstämd, ha ångest, få panikattacker eller känna äckel över sin kropp. Då kan det vara svårt att se hur det kan vara till hjälp att förändra vad man gör. Därför är verktygen i den första delen av den här boken viktiga för att skapa engagemang för att börja förändra. När beteendeförändringar väl börjar ske är det av största vikt att du som behandlare är mån om att det nya beteendet förstärks. Förstärkning innebär att beteendet följs av en konsekvens som ökar sannolikheten för att beteendet upprepas. Det kan ske på flera vis: Allra bäst DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 137

136 är förstås om beteendet efterföljs av naturliga förstärkare. Det kan till exempel handla om att klienten upplever att hon blir piggare, gladare eller får ökad ork. Men ibland tar det tid innan de naturliga förstärkarna träder i kraft och då kan det nya beteendet behöva förstärkas på annat sätt. Kanske genom att klienten försöker belöna sig själv när ett delmål har uppnåtts? Du som behandlare kan förstärka genom att koppla alla beteendeförändringar till klientens övergripande mål och värderingar (se Verktyg y. Mål utifrån värderingar). Dessutom är det förstås viktigt att du gör klienten uppmärksam på vilken förändring hon har åstadkommit och att du berömmer framstegen. Verktyg 5-10 Den här delen presenterar sex av de mest kraftfulla förändringsverktygen som finns inom KBT. Det första verktyget är Problemlösning. Trots att det kan tyckas vara enkelt att lösa problem är bristande problemlösningsförmåga vanligare än man tror, och det kan bidra till betydande svårigheter att hantera sin livssituation. Problemlösning lär klienten att se svårigheter som utmaningar och att ta sig an dem med hjälp av en systematisk metod. Problemlösning ger din klient ett verktyg att bära med sig när nya svårigheter uppstår. Det andra verktyget är Avslappning. Det hjälper din klient att hantera stress, ångest och andra påfrestningar. Avslappning tränas i tre steg där det slutliga målet är att klienten snabbt ska kunna tillämpa avslappning i vardagssituationer där hon har svårt att hantera stress eller fysiologiskt påslag. Avslappning underlättar för klienter som behöver ett verktyg för att hantera fysisk och mental uppvarvning. Det tredje verktyget är Beteendeaktivering som fokuserar på att återuppta vardagsaktiviteter eftersom det är en nyckel till välbefinnande. När människor mår psykiskt dåligt är det vanligt att de successivt slutar med aktiviteter som de tidigare har gjort. Det här är särskilt vanligt vid nedstämdhet och depression. I längden leder det dock till att nedstämdheten ökar och därför handlar beteendeaktivering om att vända den onda spiralen, genom att hjälpa klienter att sakta men säkert återuppta aktiviteter. Beteendeaktivering har visat sig förbluffande effektivt för klienter som lider av depressiva besvär och är ett verktyg som du som behandlare kommer att kunna hjälpa många med. DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 138

137 Det fjärde verktyget är Beteendeexperiment. Det kan liknas vid ett vetenskapligt experiment men skillnaden är att man här experimenterar med sitt eget beteende för att få nya lärdomar. Förutsättningslöst utforskar klient och terapeut tillsammans vilka konsekvenser en beteendeförändring får. Beteendeexperiment kan användas vid i princip alla typer av problem och är ett verktyg som gärna kan kombineras med andra verktyg såsom beteendeaktivering eller exponering. Det femte verktyget är Exponering som är en verkligt väletablerad metod i KBT. Exponering utgår från basala inlärningsteoretiska principer. Det handlar om att klienten ska utsätta sig för situationer som framkallar obehag i stället för att fly eller undvika, vilket på kort sikt kan tyckas rimligt men på lång sikt förvärrar rädslan. Genom att stanna i situationen tills rädsla och fysiologiska reaktioner avtar lär klienten sig att hantera situationer som tidigare har varit svåra. Exponering är förmodligen det allra mest kraftfulla verktyget som KBT har att erbjuda. Det sjätte och sista verktyget i den här delen är Medveten närvaro, som även går under benämningen mindfulness. Det är ett nyare inslag i KBT som har introducerats genom tredje vågens beteendeterapi (se s. 81); Medveten närvaro handlar om att fokusera uppmärksamheten på nuet och agera utifrån faktiska omständigheter i stället för utifrån historia eller framtid. Det handlar också om att acceptera saker och ting som man inte kan förändra, till exempel obehagliga tankar och känslor. Medveten närvaro kan vara bra verktyg för klienter som har svårt att hantera intensiva känslor, hålla fokus på nuet och agera effektivt utifrån långsiktiga mål. Sammanfattningsvis så presenterar den här delen en rad kraftfulla verktyg för att hjälpa din klient till beteendeförändring. Genom att gå igenom dem steg för steg, och öva på dem genom rollspel, kommer du I att få med dig några av de mest effektiva förändringsverktygen som psykologisk behandling har att erbjuda. DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 139

138 VERKTYG 5: Problemlösning Att kunna lösa de problem som uppstår är en av de mest centrala färdigheterna hos oss människor. Brister i problemlösningsförmåga kan få förödande följder. Dålig förmåga att lösa livets svårigheter är kopplat till en rad psykologiska besvär där både små och stora problem undviks eller ses som olösbara. Då kan problemlösning vara till hjälp. Kognitiv beteendeterapi handlar ofta om att öva på olika färdigheter och problemlösning är ett utmärkt exempel. Verktyget har sitt ursprung i en bred tradition av beteendeinterventioner som handlar om att lära klienter psykosociala färdigheter (D'Zurilla & Nezu, 2006). Metoden utvecklades redan på 1970-talet av D'Zurilla och Goldfried (1971). Problemlösning grundar sig på en modell där naturligt förekommande problem uppfattas som orealistiskt negativa, vilket framkallar negativ affekt och resulterar i dysfunktionellt beteende. Till exempel kan en person som är nedstämd och inte har lust att gå på fester eller middagar tänka att hon är den enda som känner så. Det gör att hon stannar ensam hemma vilket i sin tur leder till ökad nedstämdhet. Med andra ord så försöker hon undvika situationen i stället för att lösa den. Vidare kanske situationen tolkas som olösbar vilket ses som bevis på misslyckande. Det kan resultera i tankar som: "Jag är verkligen värdelös och patetisk som inte ens kan klara av att gå på en middag." Det i sin tur kan framkalla dysfunktionella beteenden såsom självskadebeteende, passivitet, överätande eller interpersonella konflikter. Trots att vi ofta antar att alla helt naturligt lär sig att lösa problem så finns det stora individuella skillnader i hur bra vi är på det. Hos vissa är en god problemlösningsförmåga medfödd eller tidigt inlärd, medan andra inte alls har lika goda färdigheter. Dessutom kan det vara så att om man ser på en situation som olösbar så formuleras det DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 140

139 inte ens som ett problem. För att ytterligare förvärra bilden så kan lösningarna tyckas onåbara eller svåra att komma på och som en följd så kanske vänner, släktingar, kuratorn eller psykologen föreslår möjliga lösningar. Dessa ratas i regel eftersom man endast ser problemet och orsaker till att den föreslagna lösningen inte skulle fungera. Många klienter kommer till terapin med förväntningar på an du, terapeuten, kan "fixa" deras problem. Förväntningarna kan ha skapats eller förstärkts genom erfarenheter av kontakt med vården, dessutom tycks vissa klienter av olika anledningar helt sakna förmågan att lösa sina egna problem. Syftet med problemlösning är att hjälpa klienten att se hur man systematiskt kan ta sig an och tackla svårigheter, något som både stärker klienten och underlättar när klienten ska fatta beslut. Det är viktigt att först lägga en god grund genom att arbeta med klientens generella inställning gentemot att lösa problem. Snarare än att se problem som olösbara betonar det här synsättet att de är utmaningar som går att komma förbi. Att lösa problem kräver ansträngning, tid och färdigheter, med andra ord så finns det ingen genväg som bara innehåller lätta och roliga lösningar. Per definition så är livsproblem komplicerade och framkallar både stress och oro. Det betyder dock inte att de är olösbara. I det här verktyget kommer vi att gå igenom hur du hjälper dina klienter att lära sig att lösa problem. Vetenskapligt stöd Eftersom problemlösning har en jämförelsevis lång historia så finns det åtskilliga studier om dess effektivitet. Det finns flera översiktsartiklar av litteraturen på området där problemlösning i allmänhet används vid en specifik störning (D'Zurilla & Nezu, 1999; Kazdin, 2003; Malouff et al., 2007; Nezu, 2004; Townsend, et al., 2001; van den Hout, 2002). Det finns ett gediget stöd för att tekniken är effektiv vid en mängd psykologiska svårigheter vilket gör problemlösning till en verkligt evidensbaserad metod. En intressant översiktsartikel innefattar en rad studier av problemlösning för olika typer av psykologiska och beteendemedicinska besvär (van den Hout, 2002). En slutsats i artikeln är att problemlösning har effekt och mer specifikt att det förbättrar vidmakthållande av behandlingsresultat. Det är värt att uppmärksamma eftersom återfall är vanligt VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 141

140 vid de flesta psykologiska besvär. Det verkar rimligt att det är bättre att lära sig hur man kan hantera nya problem än att lösa en enskild svårighet för att senare bli överväldigad av nästa. Det är en rimlig förklaring till varför många behandlingspaket innehåller problemlösning. Mer stöd för effektiviteten kommer från en metaanalys (Malouff, et al., zoo7). 1 analysen granskades inte mindre än 31 studier med nästan deltagare där problemlösning jämfördes med någon form av kontrollgrupp i randomiserade kontrollerade studier. Studierna hade deltagare med olika typer av psykologiska problem, alltifrån depression till övervikt. Man fann att problemlösning var bättre än ingen behandling alls med mycket stor effektstorlek. Det var också betydligt bättre än sedvanlig vård och en betingelse där deltagare fick lika mycket uppmärksamhet av forskningsteamet (uppmärksamhetsplacebo), vilket tyder på att metoden i sig är av vikt. Dock var inte problemlösning signifikant bättre än andra behandlingar specifikt inriktade på besvären, trots att resultaten pekade i den riktningen. Anledningen är naturligtvis att det för problem som depression och självskadebeteende finns andra effektiva behandlingar. Författarna drar slutsatsen att sammantaget över alla 31 studierna så hade problemlösning en betydande effektstorlek, vilket ger starkt stöd för att verktyget är effektivt vid psykologiska och fysiska hälsobesvär. Det finns ett par studier som är värda att nämna i detalj eftersom de visar mer ingående vilket stöd som finns. Den första är en stor studie av problemlösning för äldre med egentlig depression (Untzer et al., 2.002). Studien omfattade drygt personer över 60 år som frivilligt deltog i behandling för depression via primärvården. Hälften randomiserades till sedvanlig vård och hälften till problemlösning som ett tillägg till den sedvanliga vården. En 12. månaders uppföljning visade att 45 procent av de som hade fått problemlösning hade halverat sina depressiva symtom jämfört med 19 procent i gruppen som fick sedvanlig vård. En studie i Nya Zeeland utvärderade användningen av problemlösning för självskadebeteende i hälso- och sjukvården (Hatcher et al., 2008). Nästan 600 klienter rekryterades frivilligt när de hade kommit in till akuten efter en episod av självskadebeteende. De randomiserades till antingen sedvanlig vård eller åtta sessioner problemlösningsterapi. Vid tre månaders uppföljning visade gruppen som hade fått problemlösning signifikant bättre resultat inom nästan alla områden, DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 141

141 exempelvis hade de mindre känslor av ensamhet, depression och ångest samt upplevde mer kontroll. De var också signifikant bättre på att lösa problem och hade färre självmordstankar. Sammanfattningsvis så har problemlösning brett vetenskapligt stöd och är en av de mest dokumenterade metoderna i KBT. Tillämpningsområden Problemlösning har använts vid psykologiska besvär av olika slag. Några av de vanligaste tillämpningsområdena är depression, självskadebeteende, självmordsförsök, dystymi, emotionell instabilitet och fysiska hälsoproblem som övervikt och smärta. Den vanligaste indikationen på att verktyget kan vara till hjälp är naturligtvis signaler på att klienten saknar färdigheten. Det kan vara uppenbart hos personer med depression eller självskadebeteende, medan det med andra klienter kan vara mindre tydligt. Det finns dock forskning som har funnit att problemlösningsfärdigheter är en nyckel till långtidsresultat av terapi (van den Hout, IOOZ). Och visst är det så att även om terapi hjälper klienter att komma ur aktuella problem så är den stora frågan hur de kommer att hantera nya svårigheter. Några signaler på att klienten kan vara hjälpt av problemlösning är att hon: Har svårigheter att hantera nya situationer. Ser problem som omöjliga att undvika och lösa. Ser föreslagna lösningar som omöjliga. Inte tar initiativet i terapin utan lägger bollen hos terapeuten. Förlitar sig på att terapeuten eller andra ska lösa problemen. i Har bristfälliga interpersonella färdigheter. Lider av depression. Uttrycker hopplöshet. Uppvisar självskadebeteende. I problemlösning ingår ett antal konkreta steg. Stegen är logiska och lätta att förstå för såväl terapeuter som klienter. Svårigheten ligger i att arbeta noggrant och omsorgsfullt tillsammans med klienten för att säkerställa att verktyget genomförs som det ska och att det används i vardagen. Även om tekniken i sig själv är okomplicerad så tar den avsevärt mycket terapitid i anspråk. I sitt ursprungliga format så rekommende- VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 143

142 rade författarna 8*16 sessioner 1,5-1 timmar (D'Zurilla &C Nezu, 1999)' i har dock visat sig att den omfattningen inte är nödvändig för an ge resultat (Malouff et al., 2007). I dag är det vanligt att terapeuter rekommenderar att 4-8 sessioner läggs på att lära sig tekniken. Att det tar så många sessioner beror på att klienten behöver tid för att lära sig stegen och börja använda verktyget aktivt i vardagen. Problemlösning kan användas som huvuddelen i en terapi eller som en del av ett behandlingspaket. Det mesta forskningsstödet i systematiska översiktsartiklar baseras på utvärderingar av problemlösning som egen terapiform så att effekterna tydligt kan ses (se avsnittet Vetenskapligt stöd, s. 141). Vid klinisk tillämpning har dock tekniken framgångsrikt integrerats i behandlingspaket. Olika former har använts för att träna problemlösning, till exempel används den i individualterapi och i grupp. Individualterapi har fördelen att kunna anpassa metoden utifrån klientens behov, medan gruppformat tjänar på interaktionen mellan gruppmedlemmar. Instruktioner steg för steg Att lära ut problemlösning kan vara en givande erfarenhet. Som tidigare nämnts innehåller problemlösning vanligtvis två delar: den generella inställningen och de konkreta stegen. Vi har vävt in den generella inställningen i psykoedukationen för att understryka kopplingen mellan dem. PROBLEMLÖSNING Steg för steg 1. Psykoedukation: Förbered klienten 2. Formulera problemet och sätt upp mål 3. Kom på möjliga lösningar - brainstorming 4. Bedöm lösningarna 5. Jämför och välj en lösning 6. Prova lösningen 7. Utvärdera resultatet Upprepa problemlösningen vid behov. DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 144

143 Steg 1 Psykoedukation: Förbered klienten För att skapa engagemang är det viktigt att klienten förstår varför problemlösning kan vara till hjälp. Lyckligtvis är förklaringen enkel, men trots det kan klienter ha svårt att förstå nyttan med problemlösning. Dessutom kan de tycka att det känns löjligt eller hotande att öva eftersom det är en så grundläggande färdighet, därför bör tanken bakom tekniken presenteras varsamt. Här kommer den första delen av problemlösning in - den generella inställningen. Din klients problem ska vara relaterat till den färdighet du erbjuder. Under bedömningsintervjun kommer du att ha samlat in värdefulla exempel om de problem som din klient möter. Dessa kan vävas in i psykoedukationen för att göra det hela mer intressant och relevant. Prata om hur svårt det kan vara att lösa problem. Det normaliserar svårigheterna. Alla har problem som de tycker det är jobbigt att ta tag i. Diskutera hur andra tacklar det och nämn hur man å ena sidan kan undvika att lösa problemet och hur man å andra sidan kan tvingas ta ett svårt men viktigt beslut. Levandegör genom illustrationer och ge exempel på hur man känner sig i de situationerna, för att visa empati och peka på en väg ut ur svårigheterna. I samma anda så tänker man sig att ett beslut, exempelvis om hur ett problem ska lösas, kan vara till hjälp även om det inte är säkert att beslutet är det "rätta". Ett beslut innebär ofta ett steg framåt och en känslomässig lättnad. Problemet med beslut som vi senare ångrar är att de ofta har tagits snabbt och utan övervägande. Problemlösning är en metod som skapar förutsättningar för att finna de bästa möjliga lösningarna så att ett övervägt beslut kan tas. Berätta för klienten att problemlösning i allmänhet är förknippat med positiva konsekvenser även om inte lösningen är 100 procent perfekt. Först och främst så inger det en känsla av styrka: "Jag har tagit kontroll över mitt liv." Det innebär ofta en lättnad över att ett beslut har tagits och lösningen i sig är många gånger till hjälp. Även om det kanske inte är det slutgiltiga steget så är det ett tydligt steg närmare mot att hantera en livssituation. Någon gång under psykoedukationen så bör ni diskutera klientens föreställningar kring att lösa problem. Ett sätt är att helt enkelt be klienten beskriva hur han eller hon ser på att lösa problem. Det brukar ge en god bas för att testa föreställningar som att "problem inte kan lösas". Ett budskap är att även om problemen är riktigt svåra (annars VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 145

144 Modell över problemökning. skulle de ju redan ha varit lösta) så kan det finnas bättre och sämre sätt att hantera dem. Vad kan vara bättre sätt att hantera dem? Återigen är ett systematiskt arbete för att hitta dem en god start. Ibland möter klienter svårigheter som verkligen är omöjliga att lösa och det bör nämnas då ni diskuterar hur man definierar problem. En nära anhörig kan ha dött, sonen har hamnat i fängelse, man har fått en dödlig sjukdom eller maken har ansökt om skilsmässa. Givetvis kan inte problemlösning förväntas förändra sådana situationer. Här behöver man gå in djupare på hur problemet kan definieras, till exempel kanske inte problemet bör definieras som "Min make lämnar mig" utan som "Hur jag kan hantera ensamheten". Det här belyser vikten av en noggrann problemformulering. En modell är ofta till hjälp när klienten ska förstå tanken bakom en teknik. Figuren ovan visar en tydlig modell över hur problem utvecklas och hur bristfällig problemlösning kan försvåra. I modellen börjar det med en livshändelse som orsakar ett problem. Det framkallar negativ affekt såsom nedstämdhet, ångest eller stress; använd klientens egna ord för att beskriva konsekvenserna! De negativa känslorna förvärrar upplevelsen av problemet. Allteftersom pressen ökar så är responsen i den här modellen, vilket inte på något sätt är ovanligt, att man drar sig tillbaka. Det kan ske i form av verkligt undvikande eller helt enkelt genom att man inte orkar uppbringa energi för att ta tag i problemet. Resultatet är mer negativ affekt och att problemet ökar, till exempel del ii skapa förändring 146

145 Modell över problemlösning. kan ekonomiska bekymmer resultera i att man undviker att betala räkningar vilket i sin tur kan skapa nya problem som att elen stängs av. Då modellen presenteras så kan rationalen för problemlösning förklaras. Snarare än att bli fast i undvikande så är problemlösning ett sätt att hantera även de svåraste problemen på ett konstruktivt sätt, vilket minskar problemets storlek och de negativa känslorna. På så vis kan man finna det bästa sättet att tackla problem och ta kontroll över sitt liv. Figuren ovan visar hur problemlösning kan vara ett framgångsrikt alternativ. Steg 2: Formulera problemet och sätt upp mål Det är viktigt att problem formuleras tydligt och i mätbara termer. För en del klienter kan det vara svårt att se sin situation i termer av definierbara problem, därför kan det krävas en del träning för att formulera problem på ett sätt så att de kan mätas. En mätbar definition betyder att du kan observera problemet och därför även mäta det. Var specifik. I tabellen på nästa sida finner du några exempel. Klienter börjar ofta med att uttrycka sina problem som de upplever dem. Det behöver justeras till en mätbar definition. Som tabellen på nästa sida visar så behöver man ofta tänka ett steg längre och diskutera vad som egentligen är kärnan i problemet. Följaktligen så resulterar problemlösning ofta i ett tydliggörande av problemet verktyg 5 problemlösning 147

146 Uttryckt problem Mätbar definition Utfallsm&tt/ mål Kommentar i Jag är alltid sen till jobbet. Min chef blir arg och jag förlorar pengar. Jag kommer in efter kl. 8:00. Komma före kl. 8:00. Det här kan leda till mer problemlösning, t.ex. varför hon inte kommer i tid. Jag kan Inte träna för jag har Ingen som kan passa barnen. Jag behöver en barnvakt så att jag kan gå till gymmet. Att ha barnvakt. Antal träningspass. Här kan diskuteras om problemet är att finna en barnvakt eller hitta alternativa sätt att träna på. Jag kan inte tala med min tonårsson. Vi lägger ingen tid på att tala med varandra. Tid som ägnas åt att tala med varandra. Kvalitet på diskussionen. Att tillbringa tid tillsammans betyder inte att man kommunicerar. Därför kan det vara bra att specificera att tala och skatta kvalitet på diskussionen. Exempel på problemformuleringar. vilket är värdefullt i sig. Tabellens andra exempel, som handlar om att hitta en barnvakt så att man kan gå och träna, är ett sådant fall. Man kan å ena sidan se problemet som ett direkt behov av en barnvakt. Å andra sidan kan man se det från en annan synvinkel, där behovet av att träna är problemet. Den exakta problemformuleringen är upp till klienten. Det är dock viktigt att gå igenom proceduren där problemet formuleras och uttrycks i mätbara termen genom det kan även ett konkret mål bestämmas. 148 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

147 Steg 3: Kom på möjliga lösningar - brainstorming Be klienten komma på så många lösningar som möjligt utan att tänka på konsekvenserna. Det här är en central del i problemlösning och du kan gärna understryka att många möjliga lösningar visar an det finns val. Vidare bör man skilja på förslag och konsekvenser eftersom många klienter på förhand ratar lösningar genom att överväga konsekvenserna: "Jag kan inte be min mamma att passa barnen igen", "Min chef skulle få ett utbrott om jag frågade om jag kunde börja kl. 8:15" eller "Jag skulle aldrig kunna tala om kläder med min son". Det engelska ordet brainstorming är en talande beskrivning eftersom klienten ska låta en "storm gå genom hjärnan" och blåsa fram så många lösningar som möjligt. Även om det kallas brainstorming så var medveten om att många kommer att hålla sig till vardagliga lösningar. Beröm försöken och ge massor av stöd då du försöker lära ut den här förmågan. Även två eller tre förslag är en stor förbättring jämfört med inga förslag alls. Hur ska vi då hantera klienten som verkligen kämpar för att få fram en enda lösning? Impulsen är att hjälpa till genom att föreslå flera lösningar. Det kan vara problematiskt. Det sätter klienten i en passiv roll och du, terapeuten, får rollen som expert. Du har just fått ansvar till priset av klientens egen styrka. I stället för att ge svar så kan du försöka ge ledtrådar. Dessa kan illustrera hur personer som löser problem tänker: "När jag försöker lösa svåra problem så brukar jag låtsas vara Einstein och känner hur min hjärna är full av idéer", alternativt: "Eller så låtsas jag att jag är med i en tävling som handlar om att komma på lösningar, ju vildare desto bättre." En annan form av ledtrådar är att komma på vilka lösningar andra kan tänkas ha: "Hur hittar dina vänner barnvakter?" eller "Många föräldrar har svårt med sina tonåringar, hur tror du de bär sig åt för att kommunicera?". Steg 4: Bedöm lösningarna Nu är det dags att börja fundera över konsekvenserna. Som beskrevs i psykoedukationen så skapas ofta dåliga lösningar när klienten känner att det inte finns något annat val eller när beslutet tas i en hast. Här tar klienten ett steg tillbaka och bedömer lösningarna omsorgsfullt. Det ökar chansen att man väljer den bästa lösningen. VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 149

148 Be klienten att gå igenom varje föreslagen lösning och lista positiva och negativa aspekter eller konsekvenser. Betona att det sällan finns lösningar utan någon negativ aspekt. Vad vi försöker göra är att undersöka konsekvenserna så att ett medvetet beslut kan tas. Hjälp klienten att undvika svepande och vaga uttryck som: "Det kommer aldrig att fungera." Anteckna bedömningarna: "Att hyra en barnvakt är dyrt" (skriv DYRT under negativt), "Farmor är för sträng" (skriv STRÄNG under negativt), "Grannen finns alltid tillgänglig" (skriv TILLGÄNGLIG under positivt), "Om kompisen passar så kan vi utbyta tjänster, så det blir billigt" (skriv BILLIGT under positivt). Kom ihåg att tabellen över positiva och negativa aspekter ska vara komplett innan beslutet tas. Ibland vill klienter hoppa till beslutet så snart som de börjar se resultat. Vägled dem ändå genom alla steg så att de lär sig processen och färdigheten. Steg 5: Jämför och välj en lösning När listan är full så kan klienten börja jämföra de föreslagna lösningarna. Troligtvis har ett mönster framträtt. Återigen vill vi påminna om att en lösning med största sannolikhet inte enbart har positiva konsekvenser, men det kan finnas de med fler plus och färre minus. Dock innebär jämförandet även en värdering av de positiva och negativa konsekvenserna, och vissa konsekvenser är värre än andra. Till exempel är det en oerhört negativ konsekvens att bli sparkad från jobbet på grund av att du är sen till ett möte. Att träffa en arbetskamrat som ser att du är sen kanske är jobbigt men har troligtvis inte lika negativa konsekvenser. På samma sätt kan en klient vilja väga alternativen för barnvakt. Är en gratis barnvakt, som inte har samma syn på barnuppfostran som du, bättre eller sämre än att betala någon du tycker är bra? Det här är bedömningar som klienten behöver ta ställning till och som hon ofta är bra på. 1 Efter det att alternativen har jämförts är det dags att välja en lösning. Ofta har klienten redan kommit till en slutsats. Men om hon har svårt att bestämma sig så uppmuntra henne att göra ett val. Du kan påpeka att det troligtvis bara kommer att bli svårare om beslutet skjuts upp (se figuren Modell över problemökning, s. 146). Fortsätt med att poängtera att när man har begränsat sig till ett par alternativ så kan det ändå vara svårt att välja, på grund av att de två lösningarna faktiskt är likvärdiga - det blir inte helt fel hur man än väljer. DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 150

149 En ytterligare uppmuntran är att även om beslutet inte skulle vara det bästa så gör det att hon åtminstone kan utvärdera resultatet. Om det inte blir bra kan hon ta ett steg tillbaka och prova en annan lösning (se figuren Modell över problemlösningf s. 147). Steg 6: Prova lösningen Ni behöver skapa en plan över hur lösningen ska genomföras. En sådan plan kan se ut på olika sätt beroende på problemet och lösningens karaktär. Vissa gånger mäts utfallet vid ett enstaka tillfälle, som "Tala med min chef", medan andra planer kräver upprepade mätningar under en veckas tid, som "Tala med min son". Det viktiga är att inge hopp och engagemang genom att göra en detaljerad planering. Planen ska specificera vad, när och var. Låt klienten skriva ned (exempelvis i Problemlösning med klienter, s. 153) exakt vad som ska göras. Nästa steg är att komma fram till en tidsplan för när lösningen ska testas. Situationen som det ska ske i behöver också bestämmas så att klienten vet var. Det här ökar engagemanget och beslutsamheten att prova lösningen. Som terapeut bör du också inge hopp hos klienten: "Du har tagit ett viktigt steg här i dag och jag är övertygad om att du kommer att klara av att genomföra det här" eller "Du har gjort ett jättejobb och det finns all anledning att tro att den här lösningen kommer att bli lyckad". Det finns ingen anledning att nämna detaljer om vad som kommer att hända eftersom det aldrig går att säga exakt. Steg 7: Utvärdera resultatet Mätning är en nyckel till att utvärdera resultat, helst ska mätning användas även i problemformuleringen. Hur många gånger klienten har kommit i tid eller gått till gymmet den senaste månaden eller veckan är enkla exempel. Det är betydelsefull information eftersom klienten kan förvänta sig "allt eller inget". I själva verket handlar framgång ofta om förbättring över tid. Ett bra resultat är rörelse i en positiv riktning. Det kan även innefatta subjektiva aspekter som att ta kontroll över sitt liv eller få en uppfattning om hur mycket negativa känslor som förknippas med situationen. Dessa subjektiva aspekter kan skattas av klienten i dokumentationen. Om klienten har gjort framsteg så uppmuntra det och de problemlösningsförmågor som har lett dit. Uppmuntran uppskattas och ökar VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 151

150 engagemanget och chansen att problemlösning används i framtiden. Art gå igenom upplevelsen är till hjälp för att uppmärksamma de framsteg som har skett och hur det känns. Det ger också tillfälle att hantera svårigheter i genomförandet. Ibland fungerar helt enkelt inte den lösning som har valts. När det händer, ta tillfället i akt att betona att problemlösning är en process och att erfarenheten har gett ovärderlig kunskap: "Nu vet vi att den lösningen inte fungerade särskilt bra. Det är ändå ett steg framåt eftersom du har undersökt en av de möjliga lösningarna på problemet. Nu får vi ta ett steg tillbaka och leta efter en bättre lösning." Många gånger har lösningen haft vissa positiva effekter, dock inte tillräckliga för att klienten ska tycka att det är något som är värt att fortsätta med. Diskutera även vad som har fungerat bra med lösningen för att se vad klienten kan ta med sig från försöket. Två möjliga problem kan ha resulterat i att lösningen inte var fullgod. Det första är att klienten inte kom på tillräckligt många lösningar för att hitta en som verkade vettig. När lösningen sattes i verket så märks det. Det kan ändå ge upphov till nya idéer och när klienten tar ett steg tillbaka så kan dessa finnas med som möjliga lösningar^ på så vis har erfarenheten gett värdefull information som kan leda framåt. Det andra alternativet är att konsekvenserna inte undersöktes tillräckligt. En positiv konsekvens kanske uteblev eller var mindre än man trodde eller så var en negativ konsekvens värre än förväntat. Den erfarenheten ger också kunskap som man bara kan få genom att prova. Använd kunskaperna för att än en gång bedöma lösningarna. Att lösa svåra livsproblem är inte lätt och det krävs upprepade försök för att nå dit man vill. Övningen är dock till hjälp för att lära sig tekniken och bli en skicklig problemlösare. 152 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

151 Lösning Positiva aspekter + Negativa aspekter - f Bedöm lösningarna genom att beskriva positiva och negativa aspekter. 5. Jämför alternativen och välj det som verkar bäst. 6. Prova lösningen. Bestäm när, var och hur du ska prova lösningen. Du kanske vill öva innan du provar på riktigt? 7. Utvärdera resultatet. Hur mätte du resultatet? Vad hände? Om du inte är nöjd med resultatet så överväg att gå tillbaka till steg 3. Upprepa problemlösningen! B... - ^.'lu^uverktyg 5 problemlösning 153

152 Tips när du använder verktyget Problemlösning används som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. An lära ut problemlösning till olika klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma hinder som kan uppstå. Illustrera tekniken med ett konkret exempel Då många klienter känner sig obekväma med att diskutera problem, och kanske till och med har ett motstånd till att lära sig något så skenbart självklart, är det viktigt att illustrera stegen genom att använda ett konkret exempel. Börja med ett vardagsproblem: "Vad kan jag äta till lunch när jag har ont om tid och försöker gå ned i vikt?" eller "Hur kan jag träna när jag har två barn att ta hand om?" Du kanske vill använda ett enkelt och inte alltför privat problem från ditt eget liv. Välj ett exempel som är relevant för klienten men inte alltför svårt. Använd gärna en tavla att skriva på för att vara så tydlig som möjlig. Låt klienten gå igenom stegen med ett exempel För att lära ut färdigheter och se att klienten verkligen förstår stegen så är det en god idé att låta henne gå igenom alla stegen med ett eget exempel på problem. Det ska gärna vara ett enkelt problem, kanske något som har uppstått i anslutning till behandlingen: "Hur kan jag hitta en parkeringsplats?" Klienten ombeds gå igenom stegen. Återigen används en tavla för att understryka hur det går till. Låt klienten gå igenom hela proceduren utan att du tar över eller lägger dig i alltför mycket. Ge stöd och uppmuntran vid framsteg Alla färdigheter är svåra i början. Därför bör du uppmuntra alla framsteg klienten gör. Ta inte över och gör ingen stor sak av misstag. Ge i stället positiv återkoppling när klienten närmar sig färdigheten på rätt sätt och använd fler exempel för att visa de steg som klienten har svårt med: "Vissa tycker att det underlättar att...", "Jag fastnade en gång på samma steg och...", "Det är ett logiskt sätt att hantera det. Ett annat sätt som du kanske vill prova är...". DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 154

153 Skapa realistiska förväntningar Trots att problemlösning är en grundläggande färdighet så trollar den inte automatiskt bort klientens stress, oro eller nedstämdhet. En realistisk förväntan är att färdigheten kommer att hjälpa klienten att hantera livssituationer på samma sätt som andra som inte har lika mycket bekymmer. Problemlösning kommer inte att göra svåra beslut lätta och inte heller kommer verktyget att ge enkla lösningar på komplexa problem, men det kommer att hjälpa klienten att se alternativen och att röra sig framåt på ett systematiskt sätt som gör livet enklare. Hänvisa klienten till problemlösning - när hon undviker ett problem Problemlösning kan användas vid varje tillfälle som klienten vill lägga över ansvaret för att lösa ett problem på dig: "Jag skulle ha lättare att göra hemuppgiften om jag bara hade en barnvakt", "Om jag bara kunde sova så skulle det vara enklare" eller "Jag har inte gått till doktorn för mina besvärj skulle du kunna ordna en tid åt mig?". Utnyttja de här tillfällena för att öva på problemlösning! Poängtera vikten av inställningen till problem Om klienten inte når resultat så kan det helt enkelt bero på att hon inte har köpt idén med problemlösning. Därför är det viktigt att du i det första steget, psykoedukationen, lägger stor vikt vid den generella inställningen - där svårigheter ses som utmaningar som kan lösas. Forskningen har lyft fram den generella inställningen som en av de viktigaste faktorerna i framgångsrik problemlösning. Om du inte tycker att du har lyckats förmedla den, så ta ett steg tillbaka och gå igenom den delen igen. Ge klienten tid att fundera över varje punkt och ställ följdfrågor. Hemuppgifter och mer hemuppgifter övning ger färdighet. Eftersom klienten bara tillbringar en timme i veckan med dig, så blir behovet av hemuppgifter tydligt. Om klienten inte gör hemuppgifterna så undersök varför. Det kan vara en brist i förmågan att planera sin tid eller brist på signaler för att sätta i gång. Ibland kan klienten ha missförstått vad som ska göras, men lika ofta säger klienter att de inte orkade eller hade tid. Trots att det är skäl som VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 155

154 är lärra art förstå så är hemuppgifter främst en fråga om prioriteringar och planering. Alla de nämnda skälen är möjliga att hantera på ett eller annat sätt. Var noggrann med planeringen av nästa hemuppgift. Ge hellre en liten hemuppgift än en alltför stor. Uttryck vad, när, var och hur ofta både muntligt och skriftligt. Med motiverande samtalsteknik i tanken (se Verktyg i: God kommunikation) så är det förstås mer effektivt att ställa de här frågorna till klienten än att ge uppmaningar. Gå igenom exemplen och öva genom rollspel Det är bra att öva lösningen i terapirummet innan klienten provar i verkliga livet, till exempel kan man rollspela hur klienten ber om att få gå ned i arbetstid, om hon har bestämt sig för den lösningen. Det säkerställer att tillämpningen sker på rätt sätt och förebygger misslyckanden. Vidare kastar sig vissa klienter ut i de allra svåraste situationerna redan vid första hemuppgiften. Det leder lätt till bakslag och besvikelse som kan förebyggas genom planering och rollspel. Träna lagom länge Svårigheter med att tillämpa färdigheter i problemlösning uppmärksammar frågan om träningens längd. Det är lockande att öka behandlingens längd om framstegen inte sker i förväntad takt. Trots att antalet sessioner med problemlösning skiljer sig markant åt mellan olika behandlingar, är det inte självklart att fler sessioner automatiskt innebär att klienten lär sig bättre. Snarare än att direkt öka antalet sessioner bör man analysera varför resultaten inte kommer. 156 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

155 Fallbeskrivning 5: Problemlösning Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära ut problemlösning. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 5, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Katrin Problembeskrivning: Katrin berättar att hon är ledsen hela tiden och att hon känner sig ensam och värdelös. Hon säger att hon dessutom har ångest och inte kan bestämma sig för någondng, till och med att bestämma vad hon ska ha på sig kan vara svårt. Hon har känt så här i över ett år men antyder att livet alltid har känts gråtonat. Katrin säger att hon ofta frågar sin man, och ibland även barnen, när hon hamnar i en situation där hon inte kan bestämma sig. Katrin säger också att hon är bekymrad över relationen till sin man och att hon inte har känt närhet i förhållandet de senaste två åren. Hon tycker att mannen är avståndstagande och att de inte har något att tala om nuförtiden. Katrin tror att det beror på att hon är tråkig och ingen rolig partner. Problemen har kommit att påverka vardagslivet och Katrin märker att hon tillbringar mer och mer tid för sig själv. Katrin lägger den mesta tiden på att jobba, göra hushållsarbete och vila. Hon känner sig trött och orkar oftast inte delta i andra aktiviteter. Katrin känner sig ganska ensam och tung till sinnes och när hon är ensam hemma gråter hon ofta. Ibland försöker hennes man få till ett samtal men i regel slutar det med att han blir trött på att verktyg 5 problemlösning 157

156 hon bara är negativ. Han spelar golf och tennis vilket tar mycket av hans tid och engagemang. Katrin uppger att hon är desperat eftersom hon inte finner någon utväg från hur hon mår just nu. Bakgrund: Katrin har ingen historia av tidigare psykologiska problem och har inte tidigare behandlats för depression. Hon är 55 år och jobbar med att packa varor åt en postorderfirma. Paret har två vuxna barn som har flyttat hemifrån. Katrin har fullgjort gymnasiet där hon tyckte om skolan och gick ut med bra betyg. Efter ett par kortare anställningar började hon jobba för sin nuvarande arbetsgivare. Hon är en omtyckt medarbetare eftersom hon är plikttrogen och gör ett bra jobb. Hon träffade sin nuvarande man när hon nyss hade gått ut skolan och efter två år tillsammans gifte de sig. Katrin har remitterats till dig för eventuell behandling av sin depressionsproblematik. Rollspela hur du steg för steg låter Katrin prova på problemlösning för första gången. 158 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

157 Skattning for verktyg 5: Problemlösning Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o I Stämmer inte alls = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. verktyg 5 problemlösning 159

158 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker art påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till j där: o = Stämmer inte alls S = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 160 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

159 Skattning för verktyg 5: Problemlösning Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på skalan o till 5 där: o 1 Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde Förstärkning de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 5 PROBLEMLÖSNING 161

160 Mer INsnlng D'Zurilla, T. 6c Nezu, A.M. (2006). Problem-solving therapy: A positive approach to clinical intervention. 3 utg. New York: Springer Publishing Co. Haley» J. (1987). Problem-solving therapy. 2 utg. San Francisco: Jossey-Bass Inc. Malouff, J.M., Thorsteinsson, E.B. 6c Schutte, N.S. (2007). The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, Referenser D'Zurilla, T. 6c Goldfried, M.R. (1971). Problem solving and behavior modification. Journal of Abnormal Behavior, 78, D'Zurilla, T. 6c Nezu, A.M. (1999). Problem-solving therapy: A social competence approach to clinical intervention. 2 utg. New York: Springer. D'Zurilla, T. 6c Nezu, A.M. (2006). Problem-solving therapy: A positive approach to clinical intervention. 3 utg. New York: Springer Publishing Co. Hatcher, S., Sharon, C., Blackett, J. 6c Collins, N. (2008). Problem solving therapy for people at risk of self harm: Training manual. Auckland, New Zealand: Department of Medical Psychology. Kazdin, A.E. (2003). Problem-solving skills training and parent management training for conduct disorders. I: A.E. Kazdin 6c J.R. Weisz (red.). Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. New York: Guilford Press, s Malouff, J.M., Thorsteinsson, E.B. 6c Schutte, N.S. (2007). The efficacy of problem solving therapy in reducing mental and physical health problems: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, Nezu, A.M. (2004). Problem solving and behavior therapy revisited. Behavior Therapy, 35,1-33. Townsend, E., Hawton, K., Altman, D.G., Arensman, E., Gunnel, D. 6c Hazell, P. (2001). The efficacy of problem-solving treatment after deliberate self-harm: Meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. Psychological Medicine, 31, van den Hout, J.H.C. (2002). The effects of problem solving therapy in mental health care and behavioral medicine: a systematic review. To solve or not to solve? Doctoral dissertation, University of Maastricht. Ontzer, J., Katon, W., Callahan, C.M., Williams, J.W., Hunkeler, E., Harpole, L. et al. (2002). Collaborative-care management of late-life depression in the primary care setting: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 288, DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

161 VERKTYG 6: Avslappning För att vi på bästa sätt ska kunna ta Itu med de krävande uppgifter vi ställs inför i livet behöver vi ha förmåga att koppla av mellan ansträngningarna. Man kan säga att vi behöver kunna balansera mellan ansträngning och vila. Det här kapitlet handlar om hur vi genom avslappningsövningar kan hjälpa oss själva att finna balans. Avslappning betyder inte att vi ständigt bör göra saker lugnt, harmoniskt och avslappnat. Stress, anspänning och ångest är naturliga delar av livet och kroppen mår inte dåligt av att utsättas för dem. Fysisk ansträngning är ett utmärkt exempel eftersom det i själva verket innebär att kroppens system sätts i gång: Hjärtat slår snabbare, blodtrycket stiger, vi andas fortare och svettas. Vi vet att fysisk aktivitet är bra för oss på en mängd sätt. Men det är viktigt att vi efter ansträngningen kommer ned i varv. De flesta som tränar vet att vilan mellan träningspassen är minst lika viktig som själva träningen, eftersom det är då kroppen får en chans att återhämta sig och tillgodogöra sig träningen. På samma sätt fungerar det med stress. Stress i sig är inte farligt, men det är viktigt att komma ned i varv fysiskt och mentalt mellan de krävande situationer som gör att vi blir stressade, anspända eller på annat sätt kommer upp i varv. Poängen är alltså inte att ta bort eller sänka den allmänna stress- och ångestnivån. Vi människor bör uppleva stress och ångest i vissa situationer. De blir problem först då de upplevs som omöjliga att hantera. Då kan avslappning vara ett verktyg som hjälper klienten att få tillbaka upplevelsen av kontroll. Avslappning är en användbar färdighet som går att tillämpa i olika situationer. Men på samma sätt som med andra verktyg krävs det träning för att lära sig behärska det. Här har klienter olika förutsättningar. För en del krävs det åtskilliga timmars träning och för andra blir VERKTYG 6 AVSLAPPNING 163

162 avslappningsövningar lätt cn del av beteenderepertoaren. Meningen är art avslappning ska vara ett verktyg som man bär med sig och kan använda när det behövs för att hjälpa kroppens egen broms på traven. Syftet med avslappning är att lära klienten hur man systematiskt kan hjälpa sig själv att komma ned i varv före, under eller efter situationer som innebär stress eller påfrestning. Avslappning kan även användas vid extrema stresstillstånd såsom panik eller ångest, och faktum är att tekniken utvecklades just för hantering av det. I dag har tillämpningen breddats till en mängd problemområden. Avslappning är kraftfullt vid alla tillfällen då klienten behöver ett verktyg för att hantera fysisk och mental uppvarvning av olika slag. Det verktyg som presenteras i det här kapitlet har sitt ursprung i progressivavslappning (PA) som utvecklades i USA i början av 1900-talet (Jacobson, 1938). Under 1970-talet vidareutvecklades metoden för att bli mer användbar i kliniska sammanhang. Denna nya form kallades tillämpad avslappning (TA; Öst, 2006). TA ligger till grund för många av de varianter av avslappning som används inom dagens beteendeterapi, men i dag är det vanligt att använda förenklade varianter av TA. Den övning som presenteras här är en sådan variant. Avslappningen tränas i tre steg som bygger på varandra. Samtliga steg inleds med några minuters långsam andning samtidigt som klienten upprepar ett lugnande ord eller mantra i stil med "Trygghet" eller "Lugn och trygg". Under det första steget går hon igenom muskelgrupp för muskelgrupp och spänner dem en kort stund för att därefter slappna av. När detta steg har tränats en tid går man vidare till nästa steg. Under det andra steget lär sig klienten en kortare variant av avslappningsövningen. Då ingår ingen muskelspänning utan bara andning och avslappning av muskelgrupperna. Under det tredje steget gör klienten endast andningsdelen och upprepar de lugnande orden för sig själv som en signal för att slappna av. Syftet är att det ska ske en betingning, där mantrat kopplas samman med fysisk och mental avslappning. När klienten framgångsrikt har tränat alla tre stegen så är det dags för tillämpning, då hon tränar på avslappningen i de vardagssituationer där stressen eller ångesten är svår att hantera. DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 164

163 Vetenskapligt stöd Avslappning har använts som ett verktyg inom beteendeterapin i årtionden och åtskilliga studier har undersökt dess effektivitet. De flesta studier har utvärderat varianter av tillämpad avslappning liknande den som presenteras i det här avsnittet. Tillämpad avslappning utvecklades för klienter med ångest (öst, 1987), och det finns stort stöd för att tekniken är verksam för olika typer av ångestproblematik, inklusive social fobi (Jerremalm et al., 1986a; öst et al., 1981), specifika fobier (Jerremalm et al., 1986b; öst et al., 1984; öst et al., 1982; Öst et al., 1989), paniksyndrom (Arntz & van den Hout, 1996; Carlbring et al., 2003; Clark et al., 1992; Öst, 1988; öst et al., 1993; Öst Öc Westling, 1995) och generaliserat ångestsyndrom (Arntz, 2003; Borkovec 8c Costello, 1993; Borkovec et al., 2002; Öst & Breitholtz, 2000). För ett par år sedan publicerades en systematisk översiktsartikel som sammanfattade det vetenskapliga stödet för olika typer av avslappning vid ångestproblematik (Manzoni et al., 2008). Artikeln utgår från de studier som har publicerats inom området de senaste tio åren. Utifrån de 27 studier som klarade de vetenskapliga krav som ställdes för att ingå i översikten, drogs slutsatsen att avslappningsträning är effektivt för att lindra ångest med medelstora till stora effektstorlekar. Det betyder att det finns evidens för att avslappning fungerar med klienter med ångestproblematik. Avslappning har även använts vid mer fysiska hälsobesvär. Det finns stöd för att tillämpad avslappning kan vara bra för personer med stressproblematik (Zetterqvist, 2003), spänningshuvudvärk (Larsson et al., 1987; Larsson et al., 1987; Larsson & Melin, 1986; Larsson et al., 1990; Ström et al., 2000), muskuloskeletal smärta (Linton & Götestam, 1984; Linton &c Melin, 1983; Linton et al., 1985; Spence et al., 1995), epilepsi (Dahl et al., 1985; Dahl et al., 1987) och tinnitus (Andersson et al., ; Davies et al., 1995; Scott et al., 1985). Det har även visat sig vara till hjälp för personer som genomgår cancerbehandling (Luebbert, 2001). De senaste åren har det också publicerats studier som pekar på goda effekter av tillämpad avslappning som administreras via internet (se till exempel Andersson et al., 2002; Carlbring et al., 2003; Ström et al., 2000). Avslappning har setts fungera bra med olika ål- VERKTYG 6 AVSLAPPNING 165

164 dersgrupper inklusive barn, ungdomar och äldre personer. Sammanfattningsvis finns det ett brett vetenskapligt stöd för att tillämpad avslappning är bra för klienter med olika typer av problem där ångest, stress och uppvarvning spelar en betydande roll. Avslappning kan alltså räknas till de verkligt evidensbaserade metoderna. Tillämpningsområden Avslappning har använts vid psykologiska besvär av olika slag. Några av de vanligaste tillämpningsområdena är generaliserat ångestsyndrom (GAD), fobier, paniksyndrom och stressproblematik. Avslappning kan också användas vid mer fysiska hälsobesvär såsom smärta, insomni, tinnitus och epilepsi. Den vanligaste indikationen på att verktyget kan vara till hjälp är naturligtvis att klienten har svårigheter att hantera situationer som framkallar stress och ångest. Det kan ta sig olika uttryck. Ibland upplever klienten en ständigt hög stressnivå. Ibland handlar det snarare om ångest och stress som utlöses av vissa situationer och som upplevs som okontrollerbar. Gemensamt är att klienten reagerar fysiologiskt och upplever att hon inte kan hantera situationen. Några signaler på att klienten kan vara hjälpt av avslappning är att hon: Har en känsla av att "ständigt vara på språng". Besväras av fysiologiska reaktioner såsom hjärtklappning, svettningar, högt blodtryck eller yrsel. Har svårt att komma ned i varv under eller mellan perioder av stress och ångest. Lider av sömnsvårigheter på grund av uppvarvning. Har ångestproblematik. Upplever kroppsliga spänningar som orsakar till exempel huvudvärk eller muskuloskeletal smärta. Har panikattacker. Tillämpad avslappning övas i flera steg och instruktionerna är tydliga, konkreta och lätta att följa. Svårigheten ligger i att ha tålamod att stanna kvar tillräckligt länge vid varje steg, särskilt som verktyget ofta används med klienter som är stressade och kanske vill skynda igenom övningen. Att stanna kvar vid varje steg tills klienten behärskar det DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 166

165 fullt ut är avgörande för att det ska ge effekt. En annan utmaning är när klienten kommer till steget där avslappningen ska tillämpas i vardagen, i situationer där stressen eller ångesten är svår att hantera, då ställs både klient och terapeut på prov. övning ger färdighet! Att lära sig avslappning tar tid. övningen bör också få ta en hel del terapitid så att terapeuten förmedlar vikten av att grundligt lära sig verktyget, och att det inte går att skynda fram avslappning. I sitt ursprungliga format så rekommenderas 6-16 sessioner för att lära sig tekniken (Öst, 2006), beroende på hur lätt det går för klienten att lära sig. Oavsett antal sessioner så kräver tillämpad avslappning övning för att klienten ska behärska tekniken. Tillämpad avslappning kan användas som huvuddelen i en terapi eller som del av ett behandlingspaket, men det är vanligast att använda det som en del i en behandling. I fobi- och ångestbehandlingar kan tillämpad avslappning till exempel kombineras med exponering in vivo (Barlow, 2001). Då avslappning ingår i ett paket rekommenderas att övningen löper över hela behandlingsperioden parallellt med övriga behandlingskomponenter. Avslappning kan övas individuellt eller i grupp. Ibland används ljudinspelningar för att underlätta utförandet av övningen. I verktygets ursprungliga form rekommenderas att ljudinspelningar bara används vid problemsituationer, eftersom det annars finns en risk att klienten blir beroende av terapeutens röst för att kunna slappna av (Öst, 2006). Vår inställning är att ljudinspelningar kan vara en god hjälp när klienten börjar med avslappning, men att klienten senare under behandlingen bör träna på att utföra övningen utan ljudinspelningar. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 167

166 Instruktioner steg för steg Tillämpad avslappning övas som sagt i flera steg som bygger på varandra. Alla steg är lika viktiga så det finns ingen anledning att hoppa över eller skynda förbi något steg. TILLÄMPAD AVSLAPPNING (TA) Steg för steg 1. Psykoedukation 2. Lång avslappning 3. Kort avslappning 4. Snabbavslappning 5. Tillämpning Gå tillbaka ett steg och upprepa vid behov! Steg i: Psykoedukation För att skapa engagemang är det en förutsättning att klienten tycker att avslappning är ett vettigt verktyg att lära sig. En del klienter kan tycka att det är lite banalt och något man bör kunna utan att öva. Om klienten har stora problem med till exempel ångest och panik kan man tycka att något så enkelt som avslappning knappast kan hjälpa. Då är en bra psykoedukation till god hjälp. Förklara konkret på vilket sätt avslappning kan hjälpa just din klient. Utgå från vad klienten har berättat under bedömningsintervjun och väv in konkreta exempel i psykoedukationen. Sammanfattningsvis är avslappning till för att bryta den onda spiral av stress och uppvarvning som förvärrar klientens problem. Tala om hur svårt det kan vara att bryta en ond spiral av stress och uppvarvning. Kroppen har vant sig att reagera på det sättet och då är det svårt att viljemässigt bryta det. Därför handlar tillämpad avslappning om att steg för steg vänja om kroppen till att reagera på ett nytt sätt. Berätta an målet med avslappning inte är att ta bort eller minska all stress och ångest eftersom de är naturliga reaktioner som fyller en viktig funktion i vissa situationer. Stress och ångest blir problem först DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 168

167 då de upplevs vara omöjliga att hantera, samt om vi inte klarar att varva ned efter ett påslag med stress eller ångest. Målet med tillämpad avslappning är att kroppen ska lära sig att slappna av när den får en viss signal. Signalen kan vara i form av en fras eller andning som kopplas samman med avslappning. Med andra ord sker en betingning, alltså en typ av automatisk inlärning. Du kan jämföra det med att man kan bli hungrig vid synen av mat eller kissnödig när man hör strilande vatten. Ofta har personer egna exempel på situationer som har betingats. Berätta att kroppen är så finurligt konstruerad att man kan lära den nya sådana kopplingar. Ibland är klienter så uppe i varv att de tycker avslappningsövningar ligger långt borta: "Jag som inte kan sitta stilla i en minut, hur ska jag kunna sitta och slappna av så länge?" Påminn då om att det tar tid att lära kroppen att reagera på ett nytt sätt. Ingen kräver att de ska kunna slappna av helt första gången, och inte andra, och inte tionde... Varje litet framsteg är en bit på väg mot att vänja kroppen vid ett annat reaktionsmönster. En modell kan ofta hjälpa till att förklara tanken bakom en teknik. Figuren på nästa sida visar ett exempel på hur problem med uppvarvning eller stress kan vidmakthållas. Modellen börjar med att något framkallar en fysiologisk stressreaktion. Vad som utlöser reaktionen kan skilja sig från person till person. Det kan vara allt från en yttre omständighet, som en föreläsningssal full med människor^ till en inre signal, som tanken på hur mycket det är att göra på jobbet. Oavsett vilken signal det är så sätter den i gång en fysiologisk stressrespons hos personen. Hjärtat slår fortare, andningen blir ytlig och snabb, personen svettas och blodtrycket ökar. Det är kroppens automatiska svar på ett hot. Med reaktionen följer ofta en rad beteenden, som modellen på nästa sida visar. Det kan handla om tankar på att symtomen bara kommer att bli värre och värre (katastroftankar), att man inte kommer att kunna hantera situationen (katastroftankar), att man inte kan släppa fokus på symtomen och försöker komma undan situationen (mentalt och fysiskt undvikande). Dessa beteenden förvärrar den fysiologiska stressreaktionen, som förstås leder till mer katastroftankar och så har en ond cirkel utvecklats. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 169

168 Modell över uppvarvning. Nästa steg är att komma fram till hur den onda cirkeln kan brytas. Modellen över avslappning på nästa sida visar ett exempel på hur verktyget kan hjälpa till för att hantera problem med uppvarvning eller stress. Modellen börjar på samma sätt som den onda cirkeln, nämligen genom att ett stimulus triggar i gång en fysiologisk stressreaktion. Men i stället för att reaktionen förvärras genom katastroftankar och överdrivet fokus på symtomen så tillämpas avslappningsövningen. Genom upprepad träning har kroppen lärt sig att förknippa övningen med kroppslig och mental avslappning. Man andas lugnt och fokuserar på ett mantra såsom "Lugn och trygg" eller "Slappna av". Det blir en signal till kroppen att komma ned i varv. Hjärtat slår långsammare, andningen blir lugn, musklerna slappnar av och blodtrycket sjunker. Den onda cirkeln av uppvarvning har brutits. I litteraturen finns det andra modeller som visar hur svårigheter med att hantera stress eller uppvarvning kan vidmakthålla mer specifika problem eller diagnoser (se till exempel Clark, 1986, för panikattacker och Morin, 1993, för insomni). Var mån om att klienten hänger med i varje steg i psykoedukationen. Uppmuntra gärna till delaktighet genom att fråga om klienten har något att tillägga, om det här stämmer in på klientens erfarenhet DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 170

169 Modell över avslappning. och om det känns som ett rimligt resonemang. Ett tips är att formulera sig i form av frågor där klienten får tillfälle att svara eller fylla i luckor utifrån sin unika erfarenhet: "Kan det vara så att snabbköpet fungerar som en signal som sätter i gång en massa reaktioner i din kropp? Du säger att hjärtat dunkar, fingrarna skakar och du blir varm... Det låter som att kroppen reagerar på samma sätt som inför ett hot?" Om det verkar som att klienten inte riktigt hänger med i psykoedukationen kan det vara lämpligt att förklara samma sak igen, fast med andra ord eller med ett annat exempel. Ibland kan det fungera att ta ett exempel från sitt eget liv om det inte är alltför personligt: "Det här påminner mig om hur det brukade vara för mig när jag redovisade arbeten i skolan. När jag ställde mig framför mina klasskamrater levde kroppen sitt eget liv. Jag började svettas, hjärtat dunkade och benen skakade. Situationen var helt enkelt en signal till kroppen att sätta i gång hela försvarssystemet." verktyg 6 avslappning 171

170 Steg 4: Snabbavslappning I den långa avslappningen lär sig klienten muskulär avslappning genom an först spänna och därefter slappna av i olika muskelgrupper. Genom an spänna muskelgrupperna lär sig klienten att känna skillnad mellan en spänd och en avslappnad muskel. På så vis kan det vara lättare att få till avslappningen. Före övningen skattar klienten sin spänningsnivå i registreringsformuläret Läng avslappning (se s. 177). Instruera klienten att sitta bekvämt och sluta ögonen och bara andas lugnt under någon minut. Hon ska inte anstränga sig för att slappna av, utan bara koncentrera sig på andningen. Efter någon minut uppmanas klienten att ta fem djupa andetag och hålla andan under några sekunder innan hon andas ut. Under utandningen upprepar klienten ett lugnande ord eller mantra tyst för sig själv såsom "Lugn och trygg", "Långsamt, tungt" eller "Slappna av". Återigen uppmanas klienten att fokusera på andningen och på mantrat, inte på att slappna av. Nästa steg är att gå igenom kroppen muskelgrupp för muskelgrupp och spänna varje muskel för att sedan slappna av. Vilka muskelgrupper ni går igenom kan variera. Ett sätt är att börja uppifrån med panna, ansikte, hals, mun och nacke, för att arbeta sig nedåt med axlar, armar, rygg, mage, ben och fötter. Uppmana klienten att spänna varje muskel i 10 sekunder för att därefter slappna av i 20 sekunder. Konkreta instruktioner för att gå igenom det här finns i formuläret senare i kapitlet. Avsluta övningen genom att låta klienten andas lugnt under någon minut och upprepa mantrat tyst för sig själv. Andningen får gärna göra så att magen utvidgas och sjunker tillbaka i stället för att bara bröstkorgen rör sig. Därefter skattar klienten återigen sin spänningsnivå i registreringsformuläret och skattningen jämförs med hur det var före övningen. Ge klienten i hemuppgift att göra övningen en till två gånger per dag under minst två veckor. I registreringsformuläret antecknar klienten varje övningstillfälle. 172 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

171 Steg 3: Kort avslappning Här klienten behärskar den långa avslappningen kan man gå vidare till nästa steg. För en del klienter tar det två veckor att lära sig den långa avslappningen och för andra över en månad. Det är dock viktigt att inte gå vidare till det andra steget innan klienten är redo eftersom varje steg bygger på varandra. En riktlinje är att klientens spänningsnivå sjunker med minst 20 procent från före till efter övningen. Nu lär sig klienten att korta ned den tid det tar att bli avslappnad genom att slappna av direkt, utan att spänna musklerna först. Berätta för klienten att det här steget handlar om att gå igenom samma muskelgrupper som i tidigare steg, men denna gång ska hon endast fokusera på andningen och att slappna av i muskeln. Före övningen skattar klienten sin spänningsnivå i registreringsformuläret Kort avslappning (se s. 179). Övningen inleds med några minuters lugn andning på samma vis som vid den långa avslappningen. Klienten uppmanas därefter att ta fem djupa andetag och hålla andan under några sekunder innan hon andas ut och upprepar det lugnande mantrat: "Lugn och trygg", "Långsamt, tungt" eller "Slappna av". Påminn klienten om att inte anstränga sig för att slappna av utan bara fokusera på andningen. Gå igenom samma muskelgrupper som vid den långa avslappningen. Låt klienten fokusera på muskelgrupp för muskelgrupp på samma sätt som tidigare men den här gången utan spänningsmomentet. Uppmana klienten att lugnt släppa spänningarna i den muskelgrupp du läser upp och slappna av under en halv minut. Därefter går ni vidare till nästa muskelgrupp och upprepar samma sak. Avsluta med att låta klienten slappna av i hela kroppen under några minuter, andas med magen och upprepa mantrat tyst för sig själv. Därefter skattar klienten än en gång sin spänningsnivå och jämför skattningen med hur det var före övningen. Om klienten fortfarande känner sig spänd i någon muskel så kan det vara idé att låta klienten spänna muskeln under en kort stund för att därefter slappna av. Ge klienten i hemuppgift att göra övningen en till två gånger per dag under minst två veckor. I registreringsformuläret skriver klienten ned varje gång hon övar. Om klienten tycker det är svårt att bli helt avslappnad med den kortare avslappningen kan man varva den långa avslappningen med den korta under den första veckan. Det viktigaste är att klienten når ett helt avslappnat tillstånd. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 173

172 Steg 4: Snabbavslappning Nar klienten behärskar den korta avslappningen är det dags att gå vidare till nästa steg. För att bedöma om klienten är mogen för det så kan samma riktlinje som vid den korta avslappningen användas, alltså an övningen leder till att spänningsnivån sjunker med minst 20 procent. Nu lär sig klienten art ytterligare korta ned den tid det tar att bli avslappnad, genom att endast använda andningen och sitt mantra som signal till avslappning av hela kroppen. Före övningen skattar klienten sin spänningsnivå i registreringsformuläret Snabbavslappning (se s. 180). Klienten uppmanas att ta ett djupt andetag och hålla andan några sekunder. Under utandningen upprepar hon tyst det lugnande mantra hon har använt sig av tidigare. De djupa andetagen upprepas några gånger och klienten känner efter om det finns några spänningar i kroppen. Om det finns spänningar i någon muskel så fokuseras avslappningen till just den muskeln. När klienten är helt avslappnad stannar hon i det läget under någon minut. Därefter skattar klienten återigen sin spänningsnivå och skattningen jämförs med hur det var före. Ge klienten i hemuppgift att göra övningen 5 till 10 gånger per dag under minst två veckor och anteckna i registreringsformuläret. Den första veckan kan klienten gärna göra steg 2 varannan dag och steg 3 varannan dag. Målet är dock att klienten ska lära sig att bli helt avslappnad endast genom steg 3. Steg 5: Tillämpning Nu är det dags att använda det nya verktyget i praktiken. Som namnet antyder så är det meningen att avslappning ska tillämpas i vardagssituationer. Särskilt viktigt är det förstås att verktyget används i situationer där klienten upplever att det är svårt att hantera sin uppvarvning, stress och ångest. Under tillämpningen övar klienten snabbavslappning i vardagssituationer med målet att kunna använda det i situationer där stressen och ångesten upplevs som svår att hantera. Det kan vara lämpligt att börja med situationer som inte framkallar en alltför hög spänningsnivå. Successivt kan man sedan utöka träningen till allt svårare situationer. Identifiera i vilka situationer klienten upplever att stressen eller ångesten är svår att hantera. Målet är att tillämpad avslappning ska 174 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

173 användas för att bryta de onda uppvarvningscirklar som framkallas i just de situationerna. Uppmana klienten att öva så ofta som möjligt, gärna minst 5 till 10 gånger varje dag, som alltid gäller att ju mer man tränar desto lättare kommer det att gå. Om klienten har svårt att få till träningssituationer kan ni tillsammans göra upp en plan för veckan med lagom utmanande situationer som klienten ska tillämpa avslappning i. Det går även att göra i form av ett beteendeexperiment (Verktyg 8: Beteendeexperiment) där klienten förutsättningslöst får testa vad som händer om hon tillämpar avslappning i en situation som i vanliga fall brukar framkalla uppvarvning eller stress. Ibland kan klienten vara hjälpt av att ha en lapp med instruktionerna för snabbavslappning med sig i fickan. Särskilt i början kan klienten behöva ha något att snegla på när spänningsnivån känns svår att hantera och hon ska försöka tillämpa snabbavslappning. Under tillämpningsträningen använder klienten registreringsformuläret Tillämpad avslappning (se s. 181), för att anteckna i vilken situation hon övar samt hur spänd hon känner sig före och efter övningen. Frigörande avslappning För vissa klienter och syften så kanske inte den långa varianten av avslappning är lämplig. Det vetenskapliga stödet för tillämpad avslappning grundar sig mestadels på den långa varianten som börjar med muskelspänning. Det finns dock andra vägar för att nå avslappning. Vi började själva använda kortare varianter av avslappning i vårt arbete med klienter med långvarig smärta, eftersom de ofta uppgav obehag och svårigheter att nå avslappning när de använde sig av övningar som innehöll muskelspänning. Metoden på s. 177 är en variant av avslappning som tar betydligt kortare tid. I stället för muskelspänning så fokuserar man under övningen på andning. Det är rimligt eftersom tidigare idéer om att avslappning mestadels var muskelrelaterat nu har ersatts av tankar om att avslappning är mer komplext än så, och att andning och att styra sin uppmärksamhet är två viktiga komponenter. Instruktionen baseras på en så kallad frigörande avslappning. Frigörande avslappning har fokus på andning och att styra upp- VERKTYG 6 AVSLAPPNING 175

174 mar k sam heten. Även om själva övningen bara tar några få minuter så säger de flesta klienter att den hjälper dem att nå avslappning. Som namnet antyder så handlar avslappningen om att släppa taget om både tankar och muskelspänning. Med den här tekniken kan man uppnå avslappning ganska fort. Första gången brukar det ta mellan 10 och 15 minuter. Tiden varierar dock från klient till klient. Uppmana klienten att inte bli förskräckt eller besviken om hon inte lyckas slappna av totalt de första gångerna hon försöker. Liksom andra färdigheter kommer det att gå lättare ju mer hon övar. Om du vill kan klienten använda formuläret i kapitlet för att göra skattningar av hur spänd hon är före och efter övningen. 176 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

175 Avslappning med klienter : - Instruktion för frigörande avslappning ; \ Du ska inte anstränga dig att slappna av. Du ska Inte heller kämpa emot utan låt bara avslappningen komma. Gör det bekvämt för dig. i Ta två djupa andetag och håll dem så länge att du skulle hinna räkna till 10. Andas ut långsamt men kraftfullt. Koncentrera dig på ett ord eller mantra som kan upprepas och samordna det med andningen, till exempel "Sakta och säkert" eller "Lugn och trygg", medan du andas in och ut. Känn hur du befrias från spänningar när du andas ut. Tänk på och koncentrera dig på andningen - inte på avslappning. Fortsätt att andas långsamt och rytmiskt. Känn hur kroppen slappnar av allteftersom stressen och spänningen försvinner. Om du har problem med koncentrationen så led helt enkelt tillbaka tankarna till andningen när du märker att de vandrar i väg. Säg till dig själv att det här är din tid för avkoppling och njut av den. En del märker att det hjälper om de tänker på sin favoritavkoppling som att ligga på en strand, lyssna på vågor eller liknande. V _ ' :L VERKTYG 6 AVSLAPPNING 176

176 Lång avslappning Namn i,.. Datum 1. Skriv datum, tid, plats och hur spänd du är i registreringsformuläret. 2. Sätt dig bekvämt och se till att inget stör dig. 3. Blunda och andas lugnt under någon minut. 4. Ta fem djupa andetag och håll andan några sekunder. Andas sedan ut och upprepa ett lugnande ord eller mantra såsom "Lugn och trygg", "Långsamt, tungt" eller "Slappna av". Ansträng dig inte för att slappna av utan fokusera bara på andningen och på orden. 5. Gå igenom muskelgrupperna nedan och spänn under 10 sekunder och slappna av under 20 sekunder. 6. Avsluta genom att andas med magen under någon minut och upprepa det lugnande mantrat. 7. Skriv hur spänd du är efter övningen i registreringsformuläret och jämför med före. MUSKELGRUPP Panna Ögon Tunga Mun Käkar Hals Nacke Axlar överarmar Underarmar och händer Rygg Mage Lår Vader Fötter Tår INSTRUKTION Höj ögonbrynen så att pannan rynkas Knip ihop ögonen Pressa tungan mot gommen Snörp ihop munnen Pressa samman käkarna Dra in hakan utan att luta huvudet framåt Pressa nacken bakåt Dra upp axlama mot öronen Spänn överarmarna Knyt händerna och spänn underarmarna Skjut ut magen så att ryggen späns Dra in magen Pressa låren mot varandra Spänn vaderna Dra ihop fötterna Pressa samman tårna 178 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

177 Kort avslappning Namn Datum 1. Skriv datum, tid, plats och hur spänd du är 1 registreringsformuläret. 2. Sätt dig bekvämt och se till att inget stör dig. 3. Blunda och andas lugnt under någon minut. 4. Ta fem djupa andetag och håll andan några sekunder. Andas sedan ut och upprepa ett lugnande ord eller mantra såsom "Lugn och trygg", "Långsamt, tungt" eller "Slappna av". Ansträng dig inte för att slappna av utan fokusera bara på andningen och på orden. 5. Gå igenom muskelgrupperna nedan och spänn under 10 sekunder och slappna av under 20 sekunder. MUSKELGRUPP Panna Ögon Tunga Mun Käkar Hals Nacke Axlar överarmar Underarmar och händer Rygg Mage Lår Vader Fötter Tår 6. Avsluta genom att andas med magen under någon minut och upprepa det lugnande mantrat. 7. Skriv hur spänd du är efter övningen i registreringsformuläret och jämför med före. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 179

178 Snabbavslappning Namn Datum tifltil 1. Skriv datum, tid, plats och hur spänd du är i registreringsformuläret. 2. Ta fem djupa andetag och håll andan några sekunder. Andas sedan ut och upprepa ett lugnande ord eller mantra såsom "Lugn och trygg", "Långsamt, tungt" eller "Slappna av". Ansträng dig Inte för att slappna av utan fokusera bara på andningen och på orden. 3. Känn efter om det finns spänningar 1 någon muskel i kroppen. Fokusera i så fall avslappningen till just den muskeln. 4. Stanna i ett helt avslappnat läge under någon minut. Känn hur tung och avslappnad kroppen är. 5. Skriv hur spänd du är efter övningen i registreringsformuläret och jämför med före. ***** J 180 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

179 Registreringsformulär för tillämpad avslappning Fyll i fo rmuläret varje gånc du övarl 1 Skriv ned datu m, tid och plats. Fyll 1 vilken va rlant av öv ningen du anv änder {Lång avslappr Ing, Kort c wslappning el er Snabba /stoppning b Skatt«hur spä nd du är fö re och efter ö vningen. Datum Tid Plats Variant av övningen Spänd före (0-100) Spänd efter (0-100) Kommentar SL. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 181

180 Tips när du använder verktyget Avslappning används som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. Att lära ut verktyget till olika klienter kommer art innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma de hinder som kan uppstå. Ge en tydlig rational Klienten ska vara klar över varför det är värt att lägga tid och ansträngning på att lära sig avslappning. Därför bör terapeuten ge en tydlig rational. Försäkra dig om att du har klienten med i tankegångarna. Ge konkreta exempel utifrån hennes historia: "När du ska sova snurrar tankarna runt i huvudet och det känns som att du inte kommer ned i varv" eller "Du har berättat hur hjärtat börjar slå snabbare och du svettas så fort du stiger på bussen". Använd gärna en tavla för att visa hur svårigheten att hantera uppvarvning kan förvärra klientens problem (se Verktyg 2: Psykoedukation). Låt klienten öva i rummet An öva i rummet ger klienten en helt annan upplevelse än att få instruktioner om att öva hemma på egen hand. Lotsa klienten genom övningen steg för steg. Om avslappning ingår som en del av ett behandlingspaket så kan varje session inledas med en stunds avslappning. Kom ihåg att människor lär sig genom att göra och inte genom att höra\ Poängtera vikten av andning Andning är en viktig del i avslappning. I rationalen är det bra att betona vikten av andning för att komma ned i ett avslappnat tillstånd. Andningen är grundläggande eftersom vi utan en lugn andning inte kan komma ned i avslappning. Låt gärna klienten få prova på hur det känns att andas snabbt och ytligt jämfört med att andas med magen och andas ut all luft som har funnits i lungorna. Skynda inte igenom avslappningen Det lönar sig i längden att låta avslappningen ta sin tid. Det gäller både under varje övningstillfälle och när klienten ska gå vidare från en variant i avslappningen till nästa. Om klienten inte riktigt behärskar DEL II SKAPA FÖRÄNDRING 182

181 ett steg kommer nästa troligtvis att bli övermäktigt. När avslappning används som en del av ett behandlingspaket kan det ibland vara lättare för klienten att stanna kvar vid samma steg i avslappningen under några veckor; samtidigt man går vidare inom andra områden. För att bedöma om det är dags för nästa steg kan terapeuten ta hjälp av klientens skattningar av hur bra det har gått att öva hemma samt iaktta klienten när man övar i rummet. Utgå från riktlinjen om att anspänningen ska ha minskat med minst 20 procent för att nästa steg ska introduceras. Ge stöd och uppmuntran vid framsteg Belöna alla framsteg klienten gör. Eftersom svårigheter att hantera uppvarvning och stress är en del av klientens problem så kommer det att vara en utmaning att lära om. Därför bör terapeuten vara noga med att belöna alla framsteg, även små sådana. Varje steg i rätt riktning är ett närmande av målet. Använd klientens registreringar för att tydliggöra framsteg. Många klienter kan bli missnöjda när de tycker att det går för långsamt, då kan det vara bra att titta tillbaka och se att framsteg har skett över tid. Det kan ibland vara till hjälp att rita en kurva över hur avslappnad klienten är efter övningen från första övningstillfället och framåt. Öva, öva, öva Även om det är viktigt att klienten övar alla delar i avslappningen grundligt så är det allra viktigaste att hon till slut kan tillämpa avslappningen i de situationer där hon upplever att stress, anspänning, oro eller ångest är svårt att hantera. Det är ofta den stora utmaningen eftersom de situationerna har kopplats ihop med en stressrespons. För att lära om gäller det att öva, öva och öva. Uppmuntra klienten och påminn om att det är naturligt att det är svårt de första gångerna och att det ibland kommer bakslag. Återigen kan det vara idé att påminna om de framsteg som faktiskt har skett när ni ser till det stora hela. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 183

182 Fallbeskrivning 6: Avslappning Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära ut avslappning. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 6, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Josefin Problembeskrivning: Josefin beskriver att hon ständigt känner sig stressad och uppe i varv. Hon säger att det känns som att tankarna bara snurrar och hon inte kan koppla bort dem. Främst handlar det om tankar på att prestera bra på jobbet men det kan också handla om att hon känner sig otillräcklig för sina barn, att hon inte hinner hålla ordning i hemmet och att hon borde träffa vänner oftare. Josefin förklarar att det känns som att hon springer i ett ekorrhjul som inte kommer någonstans. Tankarna blir särskilt påtagliga när hon kommer hem från jobbet. Då tänker hon att hon inte har gjort tillräckligt bra ifrån sig under arbetsdagen och samtidigt ser hon allt som behöver göras i hemmet. När tankarna kommer börjar hjärtat slå snabbare och hon blir yr. Hon tycker att symtomen är obehagliga och försöker ofta sysselsätta sig med något så att hon inte ska tänka på dem. Hon säger att hon är rädd att stressen ska udösa en hjärtattack. Josefin berättar att symtomen under den senaste tiden har börjat komma även på kvällstid när hon ligger och försöker sova. Hon säger att det blir ännu värre då eftersom det inte finns något som kan avstyra tankarna och oron att stressen kommer att leda till all- 184 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

183 varliga fysiska konsekvenser bara ökar. Josefin säger att symtomen blir värre och värre för varje gång de kommer och hon skulle vilja ha ett redskap som kan bryta känslan av stress när den överväldigar henne. Bakgrund: Josefin har ingen historia av tidigare psykologiska problem. Hon är 40 år och arbetar som ekonom på en redovisningsbyrå. Hon säger att hon tycker om sitt jobb men att det är krävande och innebär hög arbetsbelastning. Hon lever tillsammans med sin man och två döttrar som är 10 och 12 år gamla. Josefins man har ett eget företag som innebär mycket extraarbete. Därför gör Josefin mycket av arbetet i hemmet samt skjutsar döttrarna till deras fritidsaktiviteter. Josefin söker privat till dig för att hon vill ha hjälp att hantera problemen med stress. Rollspela första sessionen som Josefin ska prova på tillämpad avslappning. Använd dig av Lång avslappning (se s. 177). VERKTYG 6 AVSLAPPNING 185

184 Skattning för verktyg 6: Avslappning Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 5 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Instruktioner Jag gav klienten tydliga instruktioner. Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. del ii skapa förändring 184

185 Skattning för verktyg 6: Avslappning Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i^vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle pa en skala från o till 5 där: 0 I Stämmer inte alls 1 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. w Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 6 AVSLAPPNING 187

See Also

Den flängande mannen ett dåligt ideal

186 Skattning för verktyg 6: Avslappning Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls j = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. 1 Skattning Kommentar "N Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. De kom överens om en lämplig hemuppgift. 186 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

187 Mer läsning Manzoni, G.M., Pagnini, 9 Castelnuovo, G. 9 Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry, «(41). Öst, L.-G. (2006). Tillämpad avslappning. Uppsala: Universitetttryckeriet. Referenser Andersson, G., Strömgren, T., Ström, L. 8c Lyttkens, L. (2002). Randomized controlled trial of Internet-based cognitive behavior therapy for distress associated with tinnitus. Psychosomatic Medicine, 64, Arntz, A. (2003). Cognitive therapy versus applied relaxation as treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 41(6), Arntz, A. 8c van den Hout, M. (1996). Psychological treatments of panic disorder without agoraphobia: Cognitive therapy versus applied relaxation. Behaviour Research and Therapy, 34, Barlow, D. (2001). Clinical handbook of psychological disorders. New York: The Guilford Press. Borkovec, T.D. 8c Costello, E. (1993). Efficacy of applied relaxation and cognitive-behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, Borkovec, T.D., Newman, M.G., Pincus, A.L. 8c Lytle, R. (2002). A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), Carlbring, P., Ekselius, L. 8c Andersson, G. (2003). Treatment of panic disorder via the Internet: a randomized controlled trial of CBT Vs. applied relaxation. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 34, Clark, D.M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A., Middleton, H. 8c Gelder, M. (1992). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, Dahl, J., Melin, L., Brorson, L.-O. 8c Schollin, J. (1985). Effects of a broadspectrum behavior modification treatment on children with refractory epileptic seizures. Epilepsia, 26, Dahl, J., Melin, L. 8c Lund, L. (1987). Effects of a contingent relaxation treatment program on adults with refractory epileptic seizures. Epilepsia, 18, Davies, S., McKenna, L. 8c Hallam, R.S. (1995). Relaxation and cognitive therapy: A controlled trial in chronic tinnitus. Psychology and Health, 10, VERKTYG 6 AVSLAPPNING 189

188 Jacobson, E. (1938). Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago Press. Jerremalm, A., Jansson, L. & öst, L.-G. (1986a). Cognitive and physiological reactivity and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, 24, Jerremalm, A., Jansson, L. & öst, L.-G. (1986b). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of dental phobia. Behaviour Research and Therapy, 24, Larsson, B. 6c Melin, L. (1986). Chronic headache in adolescents: Treatment in a school setting with relaxation training as compared to information contact and self-registration. Pain, 25, Larsson, B., Daleflod, B., Håkansson, L. & Melin, L. (1987). Therapist assisted versus self-help relaxation treatment in chronic headaches in adolescents: a school based intervention. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 28, Larsson, B., Lamminen, M., Ullstedt, E. & Melin, L. (1987). A school-based treatment of chronic headaches in adolescents. Journal of Pediatric Psychology, 12, Larsson, B., Melin, L. & Döberl, A. (1990). Recurrent tension headache in adolescents treated with self-help relaxation and a muscle relaxant drug. Headache, 30, Linton, S. & Götestam, K.G. (1984). A controlled study of the effects of applied relaxation and applied relaxation plus operant procedures in the regulation of chronic pain. British Journal of Clinical Psychology, 23, Linton, S. & Melin, L. (1983). Applied relaxation in the management of chronic pain. Behavioural Psychotherapy, 11, Linton, S., Melin, L. & Stjernlöf, K. (1985). The effects of applied relaxation and operant activity training of chronic pain Behavioural Psychotherapy, 13, Luebbert, K., Dahme, B., Hasenbring, M. (2001). The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: A metaanalytical review. Psycho-Oncology 10, Manzoni, G.M., Pagnini, E, Castelnuovo, G. & Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with meta-analysis. BMC Psychiatry, 8(41). Morin, C.M. (1993). Insomnia. Psychological assessment and management. New York: The Guilford Press. Scott, B., Lindberg, P., Lyttkens, L., & Melin, L. (1985). Psychological treatment of tinnitus. Scandinavian Audiology, 14, Spence, S.H., Sharpe, L., Newton-John,T. & Champion, D. (1995). Effect of EMG biofeedback compared to applied relaxation with chronic, upper extremity cumulative trauma disorders. Pain, 63, DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

189 Ström, L., Pettersson, R. B Andersson, G. (1000). A controlled trial of selfhelp treatment of recurrent headache conducted via the Internet. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68,711-7x7. Zetterqvist, K., Maanmies, J., Ström, L. 8c Andersson, G. (1003). Randomized controlled trial of Internet-based stress management. Cognitive Behaviour Therapy, 32, Öst, L.-G. (1987). Applied relaxation: Description of a coping technique and review of controlled studies. Behaviour Research and Therapy, öst, L.-G. (1988). Applied relaxation vs. progressive relaxation in the treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 16, Öst, L.-G. (2006). Tillämpad avslappning. Uppsala: Universitetstryckeriet. öst, L.-G., Jerremalm, A. 8c Johansson, J. (1981). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of social phobia. Behaviour Research and Therapy, 19,1-16. öst, L.-G., Johansson, J. 8c Jerremalm, A. (1982). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 20, Öst, L.-G., Jerremalm, A. 8c Jansson, L. (1984). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 22, Öst, L.-G., Lindahl, I.-L., Sterner, U. 8c Jerremalm, A. (1984). Exposure-invivo vs applied relaxation in the treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 22, Öst, L.-G., Sterner; U. 8c Fellenius, J. ( ). Applied tension vs applied relaxation in the treatment of blood phobia. Behaviour Research and Therapy, 27, öst, L.-G., Westling, B.E. 8c Hellström, K. (1993). Applied relaxation, exposure-in-vivo, and cognitive methods in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 31, Öst, L.-G. 8c Westling, B. (1995). Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of panic disorder. Behaviour Research and Therapy, 33, Öst, L.-G. 8c Breitholtz, E. (2000). Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, VERKTYG 6 AVSLAPPNING 191

190 VERKTYG 7: Beteendeaktivering När vi människor Inte mår bra är en vanlig reaktion att vi drar oss tillbaka och blir mindre aktiva. Trots att det kan kännas rätt 1 stunden så bidrar det lätt till att vi hamnar i en ond cirkel, där bristen på aktiviteter i själva verket medför att vi blir ännu mer orkeslösa. Det här verktyget handlar om att försöka bryta sådana negativa beteendemönster. Från ett inlärningsperspektiv så betyder en minskning i aktiviteter också en minskning i den positiva förstärkning aktiviteterna i allmänhet ger, vilket i sin tur gör att livet kan upplevas som mindre meningsfullt. En strategi som alltså kan tyckas fungera på kort sikt kan vara vägen in i en negativ spiral där vila och passivitet leder till mer trötthet och nedstämdhet. Beteendeaktivering är ett verktyg som är utvecklat för att bryta den här negativa spiralen. Det är en grundläggande färdighet eftersom aktivitetsnivå är starkt kopplat till fysisk och mental hälsa. Det här verktyget är relativt enkelt, mycket effektivt och kan användas i en rad olika situationer. Beteendeaktivering har en relativt lång historia i KBT och baseras på en modell av hur inlärning påverkar depression (Ferstei^ 1973; Lewisohn, 1974). I modellen uppmärksammades att personer som led av depression har en minskad tillgång till positiv förstärkning antingen för att de slutar med vardagliga rutiner eller på grund av förändringar i miljön, till exempel genom jobbyte, flytt eller skilsmässa. Författarna pekade också ut att undvikandebeteenden vanligtvis ökar när man inte mår bra vilket resulterar i mindre positiv förstärkning. Till exempel så kan en deprimerad person undvika att gå på sociala tillställningar eftersom det framkallar ångest, men undvikandet leder också till att hon missar det tillfälle till positiva möten som tillställningarna ger. Behandling som fokuserar på aktivering syftar därför till att öka positiva händelser i vardagen. 192 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

191 Många klienter ruckar på dagliga rutiner och blir mindre fysiskt och socialt aktiva när de har problem. Eftersom aktiviteter är vanliga källor till positiv förstärkning kan det påverka humöret vilket gör det ännu svårare att sätta i gång igen. Det är inte så an klienterna inte uppvisar något beteende alls, utan helt enkelt an de har mer passiva beteenden. Om vi tar ett exempel så kan en kvinna som blivit lämnad av sin man sluta att besöka vänner eller inte längre gå ut och promenera eftersom partnern inte finns med som sällskap. Därigenom förloras möjligheten till de positiva fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser som aktiviteterna kan ge. Under aktiviteter fokuserar dessutom klienten ofta tankar och känslor på konversationen eller omgivningen. När klienten däremot är hemma i stället för att gå på promenaden eller besöket så ägnar hon sig i allmänhet åt mer passiva aktiviteter, till exempel an tina på tv, lyssna på musik eller bara sitta och vila. Eftersom de här aktiviteterna kräver mindre uppmärksamhet så finns det utrymme att fokusera på negativa känslor som "Jag mår så dåligt" eller "Jag är så ledsen" vilket kan trigga i gång negativa tankar som "Varför fick jag inte förhållandet att fungera?" eller "Varför skulle han lämna mig nu när jag som mest behöver honom?" alternativt "Jag måste vara hopplös som blir behandlad så här". Man kan undra varför klienter inte bara sätter i gång med aktiviteterna igen. Att vara med på aktiviteter baseras till en stor del på vanoi; det vill säga det rätta sammanhanget, och brist på aktivitet kan därför vara svårt att förändra med ren vilja. Först och främst skapar inaktivitet trötthet. Även om det kan tyckas ologiskt så är längre perioder av inaktivitet kopplat till trötthet samtidigt som aktivitet i allmänhet ökar orken. För det andra så skapar inaktivitet negativ affekt vilket associeras med en ökning av de negativa tankarna som illustrerades i exemplet ovan. För det tredje anpassar kroppen sig snabbt till den aktuella aktivitetsnivån. Det betyder att efter en tids inaktivitet känns det påfrestande och obehagligt när man börjar anstränga sig. Därför är beteendeaktivering ofta nödvändigt för att hjälpa personer an komma tillbaka till en normal aktivitetsnivå. Beteendeaktivering är dock något helt annat än fysiska träningsprogram, och att skilja på de här sakerna är grundläggande för an få en så bra resultat som möjligt. Beteendeaktivering syftar till att återta och VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 193

192 öka vardagsaktiviteter; medan fysiska träningsprogram handlar om att öka exempelvis muskelstyrka och lungkapacitet. Beteendeaktivering fokuserar också på aktiviteter som ger positiv förstärkning, att höja stämningsläget, vilket inte nödvändigtvis är resultatet av träning på till exempel ett gym. Programmet utformas för att ta itu med undvikande av vissa aktiviteter. Som beskrevs tidigare så kan en del aktiviteter som tidigare var lustfyllda undvikas eftersom de inledningsvis kan framkalla en viss ångest. När klienten väl har vågat göra aktiviteterna brukar de dock åter bli lustfyllda. Programmet utformas så att klienten sakta men säkert återtar aktiviteter och närmar sig sina livsmål. Slutligen ingår även att arbeta med så kallade säkerhetsbeteenden som kan göra att programmet inte fungerar. Till exempel kan en del klienter göra den aktivitet man har kommit överens om men ruminera oavbrutet under tiden. Ruminering betyder att passivt repetera negativa tankar och känslor (Watkins & Baracaia, 2001), vilket ökar känslor av hopplöshet, kontrollförlust och nedstämdhet. Det program för beteendeaktivering som beskrivs i det här verktyget är utformat för att hantera alla dessa aspekter. När verktyget tillämpas på det sätt som är tänkt bör det leda till betydande förbättringar för klienten. Dessutom kommer hon att lära sig basala färdigheter som att välja ut målaktiviteter och arbeta systematiskt för att öka dem. Det är färdigheter som går att tillämpa i andra situationer och som är viktiga för att skapa det liv man vill leva. Vetenskapligt stöd Det finns betydande forskningsstöd som talar för att beteendeaktivering är effektivt. Här följer först en kortfattad sammanfattning av evidensen vid depression. Låt oss börja med den stora studie som har gjorts över behandlingar för depression från och med 1990-talet (Jacobson, et al., 1996). Tre behandlingstyper utvärderades: ren beteendeaktivering, beteendeaktivering kombinerat med vissa kognitiva tekniker samt ett kognitivt behandlingspaket vilket innefattade modifiering av självantaganden, utmanande av grundantaganden samt vissa beteendeinterventioner. Genom randomisering fördelades 150 klienter med medelsvår eller svår depression till 20 sessioner med en av de tre be- 194 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

193 handlingarna. Resultaten var överraskande men tydliga. Alla tre behandlingarna var effektiva men det var inga skillnader mellan dem på något av utfallsmåtten (Jacobson et al., 1996), inte heller på uppföljningen två år senare fann man en skillnad (Gortner et al., 1998). Fynden var desamma även när man kontrollerade för terapeuternas följsamhet till behandlingsprotokollet och deras egen terapipreferens. De kognitiva tilläggen förbättrade alltså inte utfallet. Några år senare jämfördes beteendeaktivering med antidepressiv medicinering och beckiansk kognitiv terapi (Dimidjian et al., 2006). 241 klienter med svår depression ingick i studien. Tränade terapeuter följde manualer och man kontrollerade för depressionens svårighetsgrad. Återigen var alla terapier effektiva. Ett huvudresultat var dock att för de svårast deprimerade så var beteendeaktivering likvärdigt med antidepressiv medicinering och båda gav bättre resultat än kognitiv terapi. Det fanns även andra viktiga fynd. Gruppen som fick medicin hade signifikant mer bortfall än grupperna som fick beteendeaktivering och kognitiv terapi. Bortfallet i den förstnämnda gruppen var så högt som 44 procent! Dessutom rapporterade klienterna som fick medicinering ett antal betydande biverkningar. Uppföljningen visade att för de klienter som hade blivit hjälpta av behandlingen så kvarstod förbättringarna längre i grupperna som fick beteendeaktivering och kognitiv terapi. Resultaten ledde till slutsatsen att terapierna är mindre kostsamma och mer varaktiga alternativ än medicinering (Dobson, et al., 2008). Slutligen så indikerade en granskning av de klienter som fick kognitiv terapi och som inte blev hjälpta, att de skulle ha blivit mer hjälpta av beteendeaktivering (Coffman et al., 2007), Andra översiktsstudier har också visat att beteendeaktivering är verkningsfullt. En metaanalys som innefattade 16 studier fann att det var effektivt med stora effektstorlekar (Cuijpers et al., 2007). Dessutom har en kortfattad version (8 till 15 sessioner) testats och visat lovande resultat (Hopko et al., 2003). Sammanfattningsvis finns det betydande forskning som talar för att beteendeaktivering är en bra behandling vid depression. Beteendeaktivering har också tillämpats vid en rad andra tillstånd från cancer och ångest till smärta, med lovande resultat - till exempel har en form av beteendeaktivering, graderad aktivering, använts hos VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 195

194 patienter med långvarig smärta, oftast inom ramen för någon form av rehabilitering. Det finns betydande forskningsstöd som visar att ökning i aktivitet är verkningsfullt medan vila inte är det (Linton, 1982; Waddell et al., 1997; Linton, 2005). För att ta ett exempel så randomiserades 134 sjukskrivna arbetare i en studie till antingen graderad aktivering eller sedvanlig vård och följdes i tre år (Hlobil et al., 2007). Resultaten visade att graderad aktivering gav mer förbättringar och sparade i genomsnitt euro per deltagare och år. Tillämpningsområden Beteendeaktivering kan användas för olika typer av problem, men utvecklades ursprungligen för depression. Det finns två tydliga signaler på att verktyget kan vara lämpligt. Den första är en tydlig minskning eller förändring i vardagliga aktiviteter. Det här ser man ofta tillsammans med en betydande förändring i klientens liv såsom att en anhörig dör, byte av jobb eller en flytt. Ibland rapporterar inte klienten en tydlig minskning men det går att se att aktivitetsnivån är låg. Brister i självrapporteringen kan bero på att klienter har haft problem under en lång tid och därför inte själva är medvetna om hur aktiviteterna har minskat. Undvikande av aktiviteter är också en form av minskning. Det kan upptäckas genom att klienten säger att hon inte gör vissa aktiviteter på grund av förväntade negativa konsekvenser. Den andra signalen är deprimerad sinnesstämning. Det här indikerar att personen inte får tillräckligt med positiv förstärkning, men det är inte säkert att klienten beskriver det på det sättet. Många gånger så beskriver deprimerade klienter att det ligger till precis tvärtom, alltså att nedstämdheten och bristen på energi är anledningen till att de inte är aktiva. Det är viktigt att diskutera nedstämdheten och kopplingen till uteblivna aktiviteter. Under psykoedukationen kan man presentera modeller som illustrerar hur aktiviteter kan påverka humöret. Vidare kan man även använda en dagbok för att klarlägga hur kopplingen ser ut för just din klient. Målet är att klienten ska förstå att en ökning i aktivitetsnivå kan vara till hjälp vid nedstämdhet. Beteendeaktivering är inte bara bra för klienter som är passiva, utan även för dem som endast är aktiva i aktiviteter som är negativt förstärkta. Det betyder att klienten gör aktiviteterna för att slippa de negativa konsekvenser det innebär att inte göra dem. Det här brukar klienten 196 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

195 beskriva som "måsten" eller "krav". Ull exempel så kan en nedstämd klient beskriva att hon har fullt upp, men när ni tillsammans går igenom det hon gör så har hon inga aktiviteter som hon själv har valt för att de ger henne glädje eller välbefinnande (positiv förstärkning). Det här är vanligt hos klienter som lider av stress- eller utmattningsproblematik. Om klienten beskriver att hon redan är aktiv så är det därför viktigt att gå igenom funktionen av de aktiviteter hon gör - om hon gör dem för att slippa dåligt samvete eller för att hon tycker om att göra dem. Behandlingen kommer att handla om att få en balans mellan aktiviteter som är negativt och positivt förstärkta. En variant av beteendeaktivering kan vara till hjälp för klienter som lider av kroppsliga besvär såsom smärta. Den här varianten kallas ibland för operant aktivitetsträning (Fordyce, 1976) eller graderad aktivering (Linton, 2005). Den är lämplig för personer som till exempel har muskuloskeletal smärta och som har dragit ned på aktivitetsnivån så att dagliga rutiner har brutits. Målet är detsamma som ovan, det vill säga att återuppta fysisk kondition och dagliga rutiner. Konceptualiseringen är dock något annorlunda vid smärta. Fordyce (1976) hävdade att klienter kan avbryta eller dramatiskt dra ned på aktiviteter på grund av faktisk eller fruktad smärtökning, medan vila å andra sidan ofta minskar smärta. Vidare så kan vanliga rehabiliteringsprogram ofta fokusera på smärta i stället för på aktiviteter, och på så vis kan hälsovårdspersonal och andra oavsiktligt förstärka inaktivitet - genom att ge sympati och uppmärksamhet åt smärta och oavbrutet söka efter en medicinsk lösning som ger smärtlindring. Som en följd så kan klienten invaggas i tron att vila är lindrande eftersom smärtan kortsiktigt avtar. När den strategin generaliseras till nästan alla delar av livet och fortsätter efter läkningsskedet så blir den ett problem. Operant aktivitetsträning är en strategi för att komma tillrätta med problemet genom gradvis ökning i aktivitetsnivå som förstärks av uppmuntran, tillfredsställelse och glädje. Depression och smärta överlappar intressant nog och delar en rad aspekter. Så många som 70 procent av klienter med långvarig smärta lider också av nedstämdhet, samtidigt som det även är vanligt att personer med depression har smärta (Bair et al., 2003). Det finns alltså anledning att anta att beteendeaktivering kan stimulera klienten till att återuppta dagliga rutiner och återskapa livskvalitet i båda pro- VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 197

196 blemområdena. Det verktyg som beskrivs i det här avsnittet fokuserar dock i huvudsak på den typ av beteendeaktivering som i allmänhet används vid problem med nedstämdhet. Några signaler att klienten kan vara hjälpt av beteendeaktivering är att hon: Rapporterar depression eller nedstämdhet. Rapporterar minskning i vardagliga aktiviteter eller en låg aktivitetsnivå jämfört med andra i samma ålder och av samma kön. Nästan uteslutande gör aktiviteter som är negativt förstärkta (måsten, plikter). Tillbakadragande eller undvikande av vissa aktiviteter eller situationer. Har brist på energi. Saknar känslor av glädje eller tillfredsställelse. Instruktioner steg för steg Beteendeaktivering handlar om ett angreppssätt snarare än enbart en enkel teknik. Dock kommer stegen som beskrivs i det här verktyget att hjälpa dig att behärska angreppssättet. Det är viktigt att förstå att beteendeaktivering inte bara handlar om fysisk aktivitet och träning. Mekanismerna som antas skapa förbättringar är nämligen huvudsakligen av psykologisk natur. Vi vet att träning är nyttigt. Men beteendeaktivering handlar om att (åter)uppta vanliga, glädjefyllda vardagsaktiviteter vilket resulterar i förbättrad livskvalitet. Det kan ta åtskilliga behandlingstillfällen att göra en ordentlig bedömning av klienten och få till en baslinje. Själva behandlingen tar i allmänhet mellan 10 och 20 sessioner. Kortare format har utvecklats för specifika problem. Beteendeaktivering har använts individuellt och i grupp, som egen behandling och integrerat i behandlingsprogram. Beteendeaktivering består av flera delar (Martell et al., 2001). Först så behöver förhållandet mellan problem och aktivitet klargöras. Det är viktigt eftersom klienten kanske aldrig har funderat över hur hennes rutinmässiga beteende påverkar problemet, till exempel är det bra att gå igenom hur passiva beteenden är kopplade till sinnesstämning. När klienten inser att faktorer i omgivningen kan utlösa negativ sinnesstämning blir det lättare att flytta orsaken från att vara "en hopplös person" till en naturlig process. Det är också bra att gå igenom hur 198 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

197 depressiva beteenden kan förstärkas till exempel genom uppmärksamhet från andra eller genom flyktbeteenden. De här punkterna ingår i allmänhet i psykoedukationen som syftar till att presentera en modell över problemen och förklara på vilket sätt beteendeaktivering kan hjälpa. Att komma överens om mål gör att fokus hamnar på betydelsefulla delar i klientens liv och skapar engagemang. Eftersom en grundläggande del av beteendeaktivering är att öka positiv förstärkning så är valet av aktiviteter en viktig punkt. Därefter börjar man schemalägga aktiviteter som gradvis ökar över tid. Här försöker man maximera positiv förstärkning. Förstärkningen kan ske i form av verbal återkoppling från terapeuten eller andra i omgivningen, gärna i kombination med visuell återkoppling genom en graf som illustrerar aktivitetsökningen. Eftersom aktiviteterna handlar om dagliga rutiner så borde de flesta av aktiviteterna ha inneboende förstärkande egenskaper som ger klienten en känsla av tillfredsställelse eller glädje. BETEENDEAKTIVERING Steg för steg 1. Psykoedukation Skapa en gemensam bild och engagera klienten. 2. Identifiera förhållandet mellan aktiviteter och sinnesstämning Vad triggar positiv och negativ affekt? 3. Bestäm målaktiviteter 4. Etablera en baslinje 5. Schema lägg aktiviteter 6. Utvärdera processen 7. Ge återkoppling Förstärk när klienten genomför målaktiviteter. 8. Gradvis ökning av aktiviteter Ökning tills klienten når en normal eller önskad nivå. 9. Vidmakthållande Säkerställ att klienten fortsätter med aktiviteterna. VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 199

198 Steg i: Psykoedukation Beteendeaktivering utgår från en rad nyckelprinciper som beskrivs nedan. Eftersom man fokuserar på yttre beteende så förstår de flesta klienter de steg som ingår, men det kan vara svårare att förstå idén bakom verktyget. Därför kommer vi att presentera angreppssättet och några modeller som hjälper till att förklara bakgrunden. Trots att klienter ofta beskriver att deras nedstämdhet kommer inifrån så är en nyckelprincip att situationen och omgivningen är centrala faktorer som påverkar hur vi mår. I vårt språk är det vanligt att vi utgår från inre orsaksfaktorer: "Han är deprimerad eftersom han inte vet vem han är." Sådana förklaringar är dock sällan till någon hjälp. För det första så kan de lätt sätta i gång negativa tankar som vidmakthåller nedstämdheten. Att söka en inre orsak är ofta kopplat till frågan varför: "Varför är jag så värdelös?", "Varför älskar ingen mig?", "Varför får jag inte mitt liv att gå ihop?". De här funderingarna kan öka ruminering, alltså återkommande negativa tankar som "Varför är jag så hopplös?", och har i slutändan inget svar. En klient som uttrycker inre orsaksförklaringar kan till en början få uppmärksamhet och medkännande, men i långa loppet så kan de framkalla negativa reaktioner från omgivningen. Deprimerade personer som är inaktiva och om och om igen talar om sina negativa tankar är inte särskilt upplyftande sällskap. Ett överdrivet sökande efter inre förklaringar kan dessutom skuldbelägga klienten och förutsätta svaghet, snarare än att fokusera på vad hon kan göra för att hantera situationen. Beteendeaktivering poängterar interaktionen mellan personen och hennes kontext, hennes sammanhang. Depression anses uppstå i en viss situation och i en viss kontext. Därför betraktas det inte som något inuti personen utan snarare som en samling beteenden som uppstår i olika situationer. Ju fler depressiva beteenden och ju fler situationer de uppstår i, desto svårare blir problemet. Det här betyder inte att känslor och föreställningar om inre orsaker inte är betydelsefulla. Klienter kan ofta vilja lyfta dessa för att få hjälp. Ett sätt att hantera dem är att se till funktionen. Ett strikt kognitivt förhållningssätt skulle vara att analysera innehållet i känslorna och föreställningarna, medan man utifrån beteendeaktivering i stället kan betrakta deras funktion. Det sistnämnda betyder att analysera när de uppstår och vilken funktion de fyller. Till exempel så kan en klient 200 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

199 uppge att hon inte orkar göra någonting eftersom hon känner sig värdelös. Ett funktionellt förhållningssätt skulle vara att undersöka de beteenden som ger upphov till tankarna. Det är möjligt att tankarna bara sker i vissa situationer: "Jag satte mig ned i ett par minuter för att vila och att de fungerar för att undvika eller fly från situationerna. Beteendet kan förstärkas genom att hot eller negativ affekt minskar, och möjligtvis också genom medkänsla och stöd från andra. Känslor och tankar är alltså inte betydelselösa men beteendeaktivering hanterar dem genom att förändra det yttre beteendet. Man kan hitta hjälpfulla modeller över depression i litteraturen. Modeller är viktiga för att klienten ska förstå hur beteendeaktivering kan vara en effektiv behandlingsmetod, även om de inte har tänkt på aktivering som en typ av behandling. Modellen på nästa sida utgår från de teoretiska rötterna till beteendeaktivering, samtidigt som den är enkel och underlättar psykoedukationen. Modellen visar hur en negativ livshändelse kan vara en utlösande faktor. Trots att livshändelser såsom att byta jobb eller flytta kan te sig harmlösa så kan de vara kraftfulla utlösande faktorer. Sådana händelser kan lätt leda till att människor drar ned på aktiviteter och förlorar sina vardagsrutiner. Avsaknaden av den positiva förstärkningsaktiviteten ger en rad negativa känslor och fysiska symtom såsom trötthet. Den negativa affekten leder i sin tur till att man drar ned på aktiviteter; det finns helt enkelt inte nog med energi för att genomföra dem. Samtidigt kan avsaknaden av aktiviteter leda till viss, ofta oavsiktlig, förstärkning från närstående genom omsorg och oro. Eller så kan omgivningen minska kraven på jobbet eller hemma. Aktivitetsminskningen ökar nedstämdheten. Förloppet ökar risken för fler negativa livshändelser, till exempel att vänner börjar dra sig undan och slutar fråga om man ska hänga med på saker eller att förhållandet försämras. Och eftersom det finns färre aktiviteter att företa sig så minskar I möjligheten till positiv förstärkning. Hela förloppet skapar en ond cirkel som när och vidmakthåller depressionen. Lägg märke till att modellen fokuserar på yttre beteende och ef- I fekterna av förlust av positiv förstärkning. Kognitioner nämns, men inte som en orsak till depression. Håll i minnet att inaktivitet skapar I utrymme för negativa tankar, medan normal aktivitet skapar utrymme I för positiv förstärkning. VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 201

200 Negativ händelse Minskad positiv förstärkning, snäv beteenderepertoar Negativa känslor (ledsen, trött, värdelös) Biokemiska förändringar DEPRESSION I 4 j Undvikande (stannar hemma, undviker sociala sammanhang, ruminering) Modell över depression. Modellen ger en överskådlig bild av hur depression kan uppstå och vidmakthållas, men ger också en grund till beteendeaktivering som behandling. Modellen visar att undvikandebeteenden blir alltför vanligt förekommande och att positiv förstärkning minskar genom att man har minskat på vanliga aktiviteter. Därför kan modellen hjälpa klienter att förstå på vilket sätt ökade aktiviteter kan underlätta situationen. Vad de kanske inte förstår är hur det här ska ske eftersom de förmodligen redan har försökt att "ta sig i kragen" och "bara göra det". En diskussion om hur tidigare försök har gått till kan tydliggöra vad som har fungerat och inte. En vanlig fälla är att försöken har varit sporadiska, osystematiska och inriktade på att återta alla aktiviteter på en och samma gång. Det här är värt att notera så att man kan understryka på vilket sätt beteendeaktivering skiljer sig från tidigare försök och ger mer stöttning. Även modellerna TRAP och TRAC (se figuren på nästa sida) åskådliggör på vilket sätt beteendeaktivering kan hjälpa deprimerade klienter. TRAP (Trigger Response Avoidance Pattern) visar hur en viss situation kan trigga, sätta i gång, en respons i form av undvikande som lätt formar ett mönster, till exempel att vanliga aktiviteter undviks. I kombination med negativa tankar och känslor blir mönstret TRAP, det vill säga en fälla som gör att klienten fastnar i en ond cirkel av negativ affekt och minskad aktivitet. TRAC (Trigger Response Active Coping), det vill säga rätt spår, vi- 202 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

201 sar hur klienten genom en alternativ respons kan hantera problemet på ett bättre sätt. Responsen kan exempelvis vara tanken: "Det här är en risksituation som kan förvärra depressionen." Ett alternativt beteende kan då vara att aktivera sig på något sätt, till exempel att ta en promenad eller hälsa på någon. Det här hjälper i bästa fall till att hantera negativa känslor så att klienten mår bättre. De här enkla modellerna hjälper till att belysa att beteendeaktivering är ett alternativ till att fångas i känslan av nedstämdhet. Modellerna TRAP och TRAC vid depression baserad pä Martell, Addis & Jacobson, Steg 2: Identifiera förhållandet mellan aktiviteter och sinnesstämning För att maximera effekterna av beteendeaktivering är det viktigt att identifiera länken mellan specifika situationer och sinnesstämning. Aktivitet för aktivitetens skull är inte målet. Tanken är snarare att ersätta undvikandebeteenden som leder till negativ affekt med vardagsbeteenden som leder till positiv affekt och öppnar väg för mer hälsosamma beteenden. verktyg 7 beteende aktivering 203

202 Länken kan identifieras på minst tre sätt: För det första så bör du under bedömningsintervjun utforska länken tillsammans med klienten. Identifiering av plats, tidpunkt och situation där negativa tankar och känslor ökar betydligt är ett sätt att ta sig an det här. Samma sak kan göras med tillfällen då klienten känner sig bättre eller har en ökning i positiv affekt. Ett lämpligt sätt att utforska det här på är att noggrant gå igenom de senaste dagarna för att se när klientens sinnesstämning antingen har förvärrats eller förbättrats, och vad som föranledde skiftningen i humöret. Några hållpunkter under bedömningsintervjun kan vara: Vilka aktiviteter gör klienten mer respektive mindre sedan symtomen började? Har klientens beteenderepertoar blivit mer begränsad? Vad skulle klienten göra om hon inte var deprimerad? Ser klienten en koppling mellan situationer/aktiviteter och humör? Det andra sättet som kan hjälpa till att identifiera länken mellan situationer och sinnesstämning är att presentera några exempel. Använd exempel från ditt eget liv och från klientens beskrivning av problemet. Till exempel så beskrev en klient som gick i behandling hos oss att känslor av ledsenhet och trötthet ofta kom över henne när hon kom hem från jobbet, gick in i lägenheten och såg att den var tom och att hon inte hade något att göra. Hon satte sig då i soffan för att vila ett slag. Där började hon tänka på problem hon hade, vilket gjorde att hon tappade orken och lusten att göra någonting alls. Det här i sin tur gjorde att hon blev sittande i soffan hela kvällen och kände sig riktigt nedstämd. En annan klient berättade att han vissa dagar behövde ta en snabb promenad genom parken, för att kontrollera om det fanns något underhållsarbete som han behövde ta itu med i sitt jobb som parkarbetare. Han lade märke till att det ofta fick honom att må lite bättre, speciellt om han träffade medarbetare som han bytte några ord med. Det tredje sättet är att använda en dagbok. Dagboken är grundläggande i beteendeaktivering. Syftet med att fylla i dagboken i bedömningsskedet är att lägga märke till förhållandet mellan vad klienten gör och hennes humör. Klienten fyller i dagboken ett flertal gånger under dagen och noterar aktiviteter och skattar humör. Det här kan göras utifrån tid, till exempel varje eller varannan timme. 204 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

203 När klienten kommer tillbaka med dagboken så bör ni ägna en hel del tid åt att gå igenom klientens dagliga rutiner och identifiera möjliga kopplingar mellan situationer och problemet. Vanligtvis räcker det med att klienten skriver dagbok i en vecka eller två för att börja se ett mönster. Dagboken gör det lättare att observera klientens aktivitetsnivå och är även till hjälp för att identifiera viktiga beteenden som kan fungera som mål. Använd gärna Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå (se s. 210) för kartläggningen. Steg 3: Bestäm målaktiviteter Att hjälpa klienten välja lämpliga mål är belönande eftersom det lägger fokus på framtiden och förbättring. Mål som ökar effekten av terapin är yttre beteenden som är observerbara och som kan äga rum flera gånger om dagen eller i veckan. Genom det här kan vi försäkra oss om att vi kommer att veta när och om aktiviteten äger rum och att den ökar i frekvens eller duration. Verktyg 3: Mål utifrån värderingar handlade om att utgå från klientens värderingar som en vägledning för behandlings- och livsmål. De värderingarna och målen behöver finnas med här också. Det är alltså värt att ägna tid åt att finna dem. Målen som sätts upp i beteendeaktiveringen kommer att skilja sig åt beroende på klientens nuvarande aktivitetsnivå och situation. Börja med aktiviteter som personen tycker är belönande och positiva. Det kommer du lättast fram till genom att fråga klienten vad hon skulle vilja göra eller vad hon tidigare tyckte om att göra. Att komma fram till vad hon tyckte om att göra innan problemen uppstod ger en hel del information. För personer som arbetar är det ofta viktigt att återta eller vidmakthålla vardagsrutiner. Om klienten har relativt låg funktion så kan det vara centralt att återta rutiner kring hygien och dagliga aktiviteter som matlagning. Håll dock i minnet att de flesta aktiviteter som verkligen är betydelsefulla för klienten är knutna till hennes värderingar, och de behöver ingå i planeringen. Ni bör komma fram till en lista med målaktiviteter som innehåller minst tre specifika aktiviteter. Därefter är det lämpligt att diskutera vad det långsiktiga behandlingsmålet är, alltså dit klienten vill ha nått i slutet av behandlingen, samt hur stora veckovisa ökningar som verkar rimliga för att nå målet. Diskussionen ligger till grund för att komma VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 205

204 fram till realistiska veckomål som leder fram till slutmålet. Det är vanligt att klienter tänker att de enkelt kan återta aktiviteter utan större ansträngning om de bara känner för det. Arbetet med veckomål hjälper till att understryka vikten av att återta aktiviteter gradvis. Det hjälper till att bygga upp den fysiska och psykologiska styrka som behövs för att genomföra aktiviteterna och som kan ha minskat betydligt med tiden. Att fokusera på gradvis återgång underlättar också när det uppstår svårigheter. Klienten blir inte hjälpt av att rikta in sig på allt eller inget eftersom det då är lätt att misslyckas. En diskussion om det kan vara på sin plats när ni bestämmer mål, så att klienten kan försöka undvika att hamna i ett sådant förhållningssätt. Slutligen bör man ha i åtanke att klienter kan överskatta sin tidigare aktivitetsnivå eller den nivå de vill nå. Ta med i beräkningen vad en rimlig aktivitetsnivå skulle vara för andra personer med klientens ålder och kön, eftersom aktiviteterna tar både tid och kräver vissa fysiska förutsättningar. För dem som har familj och arbete kan dagliga rutiner till stor del bestämmas av de omständigheterna. Många människor har bara ett begränsat antal fritidsaktiviteter utanför de dagliga rutinerna, även om vi är många som skulle vilja hinna med fler. Fyll i målaktiviteter i Målaktiviteter (se s. 211). Steg 4: Etablera en baslinje När målaktiviteter har bestämts så behöver vi ta reda på hur ofta klienten gör aktiviteterna i nuläget. Det här görs vanligtvis genom att klienten fyller i en enkel dagbok där hon antecknar förekomst och duration av aktiviteten. Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå (se s. 210) kan användas i det här syftet. Beroende på klienten och de valda aktiviteterna så tar det olika lång tid att etablera en baslinje. Behandlingen behöver inte lida av det eftersom baslinjen oftast görs under bedömningsfasen. Genom en intervju, observation, klientens egen rapport och dagboken så kan man oftast få en god bild av hur ofta aktiviteten sker. Eftersom aktiviteter inte alltid automatiskt resulterar i ökad glädje så kan klienten ibland även skatta hur väl hon klarade att genomföra uppgiften samt tillfredsställelsen hon kände. Gå tillbaka till Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå för att undersöka baslinjen. 206 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

205 Steg 5: Schemalägg aktiviteter Att schemalägga aktiviteter handlar om att utifrån en dagbok planera nar och var varje aktivitet ska genomföras. Veckomål kan användas för att bestämma en miniminivå för varje aktivitet under veckan. Tydliga mål ökar beslutsamheten eftersom klienten själv är med och formulerar målet. Bestäm tillsammans med klienten vilken aktivitet hon ska börja med och hur högt målet ska sättas. Börja med ett begränsat antal aktiviteter på en nivå som helt klart är möjlig att nå. Målet ska vara nåbart men ändå innebära en viss utmaning. Tanken är att successivt öka målsättningen i lagom takt för att underlätta framgång på längre sikt. Hjälp klienten att fylla i när aktiviteten ska äga rum under veckan och ge tydliga instruktioner om hur hon fyller i dagboken. Använd Dagbok för aktivitetsplanering (se s. ziz). Här kan aktiviteter planeras in i schemat dag för dag för den kommande veckan. Steg 6: Utvärdera processen Eftersom framsteg kan ske ganska långsamt och ibland vara svåra att upptäcka, är det grundläggande att utvärdera processen noggrant. Därför är det nödvändigt att fortsätta hålla kontroll på aktiviteterna genom att mäta dem, till exempel med hjälp av dagboken. Varje behandlingstillfälle bör inledas med att du går igenom dagboken tillsammans med klienten för att se om veckomålen har uppfyllts. Diskutera gärna hur klienten har upplevt veckan och om hon ser några kopplingar mellan aktiviteterna, hur väl hon klarade att genomföra dem, hur roliga de var samt vilket humör hon var på. Trots att det här steget kan låta lätt så blir det ofta mer komplicerat av misslyckade försök, eller av att erfarenheterna inte är entydigt positiva. Det är viktigt att diskutera sådana frågor och analysera det nya beteendets konsekvenser. Utvärderingen öppnar för möjligheter att anpassa eller justera aktiviteterna inför kommande vecka. Steg 7: Ge återkoppling Som behandlare har du möjlighet att ge värdefull återkoppling och förstärka klientens framsteg. Det är viktigt att belysa framsteg och att klienten får positiv förstärkning i form av de uppskattande ord hon förtjänar. Grafer som illustrerar hur det går är också till stor hjälp VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 207

206 eftersom de åskådliggör framstegen visuellt. Förhoppningsvis så kommer klienten att nå de veckomål ni sätter upp och det skapar utrymme för förstärkning. Det är också bra att diskutera med klienten hur hon har upplevt aktiviteterna. Personer som har en depression eller lider av ångest kanske inte alltid upplever aktiviteterna som positiva. Då kan skattningarna av hur väl klienten klarade att genomföra aktiviteterna, och hur roliga de upplevdes som, komma väl till pass. Ibland är det svårt att återuppta en aktivitet, till exempel kan det vara frustrerande att börja spela piano igen efter ett långt uppehåll eftersom det blir betydligt svårare. Det kan också vara så att aktiviteten har potential att vara riktigt givande men kräver mycket ansträngning. De här situationerna kan vara värda att diskutera och analysera för att komma fram till hur klienten på bästa sätt kommer framåt. Klientens förväntningar på snabba och tydliga resultat kan stå i vägen, om terapeuten inte kopplar dem till hur framgång vanligtvis sker och påminner klienten om hur aktiviteten kan ha upplevts tidigare: "Vissa dagar gick det kanske lättare att spela piano och andra dagar var det svårare?" Ibland kanske inte klienten lyckas nå veckomålen. Då är det vanligt att familjen eller hälsovårdspersonalen letar efter inre förklaringar till varför. Sådana förklaringar kan fokusera på om klienten upplevde ångest eller var mer deprimerad. I beteendeaktivering ligger fokus snarare på funktion och beteende. Konstatera neutralt att målet inte uppfylldes. Fråga om det fanns något särskilt hinder. Säg att alla har bra och dåliga dagar och att det är viktigt an ändå fortsätta. Gå igenom målet än en gång för att försäkra dig om att det faktiskt är relevant för klienten. Om det bara händer någon gång så ta det i beräkningen när nya mål sätts upp. Att klienten inte har nått målet kan vara ett tecken på att nivån stiger alltför fort. Fokus bör ligga på målaktiviteten och hur den kan schemaläggas för att maximera chanserna till framsteg. Steg 8: Gradvis ökning av aktiviteter Även om vissa upp- och nedgångar är att förvänta sig så bör en klient göra framsteg. När ett mål har uppnåtts är tanken att gradvis fortsätta att öka aktivitetsnivån. Det här kommer att öka chanserna till framgång och hjälpa till att bryta tankar om "allt eller inget". För 206 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

207 personer med depression är ett vanligt resultat att humöret Ökar i takt med aktivitetsnivån. Nivån av ökningen ska bestämmas i samråd med klienten. Fokus bör ligga på vad som är realistiskt med tanke på klientens situation och slutmålet. Det underlättar att ha vardagsaktiviteter i tanken, det vill säga att fokusera på vad klienten vill kunna göra i sitt vardagsliv. Diskutera om klienten har nått de mål som hade satts upp för veckan och kom överens om ett nytt mål för nästkommande vecka. Kom ihåg att ta hänsyn till att målet ska vara utmanande samtidigt som det ska vara realistiskt. En del klienter kan behöva "puttas på" medan andra inte behöver det. Steg 9: Vidmakthållande När klienten har nått sina mål har hon tillgång till ett värdefullt verktyg som kan tillämpas i en mängd situationer. För att undvika risken med återfall är det dock klokt att utveckla ett vidmakthållandeprogram som del av terapin. Börja med att gå igenom vilka målaktiviteter klienten vill behålla och på vilken nivå. Fortsätt med att tillsammans komma fram till vilka delar i behandlingen som har varit mest värdefulla för klienten. Det kan till exempel handla om att aktiviteterna faktiskt har schemalagts och att klienten har gjort dem tillsammans med någon. Använd det för att formulera en vidmakthållandeplan. Ett sätt är att använda en almanacka för att schemalägga aktiviteter för den kommande månaden. Slutligen kan du lyfta fram idén om en "kontrolltid". Schemalägg kontrolltider i almanackan då klienten sätter sig ned och utvärderar hur det går med aktiviteterna. Tiden kan även användas för att planera nya aktiviteter och att schemalägga dem. VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 209

208 Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå Skriv ned vad du gör (aktivitet) och hur du mår (på en skala från o-io) i tabellen nedan. o = Mår riktigt dåligt; 10 = Mår riktigt bra; är inte nedstämd alls Tid Mån Tis Ons Tors Fre Lör Sön 8-10 Aktivitet Mår Aktivitet Mår Aktivitet Mår Aktivitet Mår Aktivitet Mår Aktivitet Mår Aktivitet Mår 210 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

209

210 Dagbok för aktivitetsplanering Vecka: : Använd tabellen nedan och planera in aktiviteter för den kommande veckan. Använd samma tabell för att fylla i när du har genomfört aktiviteten samt hur nöjd du kände dig efteråt. Milaktivitet Tidpunkt Genomförd Hur vät klarade jag att göra aktiviteten? Skala 0-10 Hur nöjd kände jag mig efteråt? Skala DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

211 Tips nan du använder verktyget Beteendeaktivering används som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. Att lära ut beteendeaktivering till olika klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma hinder som kan uppstå. Ge en tydlig förklaring Verktyg 2: Psykoedukation är en viktig del i att engagera klienten. För inånga klienter är det främmande att vara aktiv när man känner sig nere, därför krävs det tid för att gå igenom idén bakom tekniken. Det kan vara klokt att använda exempel från klientens egen situation. Du bör förklara hur verktyget tillämpas, vad klienten behöver göra samt varför och när. Det första steget i "Steg för steg"-beskrivningen ger mer information om vad du bör tänka på. Välj lämpliga målbeteenden Det här kan vara svårt eftersom vi ibland låter oss styras av våra egna värderingar snarare än klientens. Andra kan ofta ha synpunkter på hur klienten "borde vara". Det kan vara familj, arbetsplatsen eller Försäkringskassan. Att identifiera mål som verkligen är viktiga för klienten själv ökar dock chansen till framgång. Välj mål som klienten och du är överens om kommer att öka klientens livskvalitet. Etablera en baslinje Beteendeaktivering handlar om att öka frekvensen av aktiviteter som ger positiv förstärkning. En naturlig fråga är därför hur aktiv klienten är för närvarande. Det här är svårare än terapeuter kan tro. Klienter ger ofta inte en korrekt bild när de beskriver sina aktiviteter eftersom deras uppskattning kan färgas av depressionen. För att beteendeaktivering ska vara framgångsrikt behöver man dock börja på klientens nuvarande nivå. Om den nuvarande nivån överskattas kan det leda till alltför hög målsättning, och om den underskattas så kan det förhindra framsteg - eftersom ingen egentlig ökning sker. Det kräver tålamod att etablera en baslinje. I "Instruktioner steg för steg" (se s. 198) beskrivs hur du går tillväga för att få till en baslinje genom observation, intervjuer och en dagbok. Låt baslinjen bli vägledande för hur schemaläggningen av aktiviteter ska ske. VERKTYG 7 BETEENDEAKTIVERING 213

212 Va i systematisk och specifik i den gradvisa ökningen Beteendeaktivering är systematisk av naturen: Aktivitetsnivån observeras och höjs därefter under vägledning. Det är dock viktigt att vara konsekvent i den gradvisa ökningen till målnivåer. Om målet sätts för högt så kan det bädda för misslyckande, och om det sätts alltför lågt så kan det resultera i begränsade framgångar. Behandlaren bör förhandla om målnivån med klienten, men vara mån om att vägleda förloppet för att försäkra sig om en rimlig nivå. Det kan vara lämpligt att inleda aktiveringen med små höjningar för att säkerställa att klienten lyckas. När effekten börjar komma kan man vara lite tuffare i höjningarna. När ni väl har kommit överens om en målnivå för veckan så är en annan färdighet att konkret schemalägga hui^ när och var steget ska tas. I början av behandlingen är det extra viktigt att vara specifik. För att utveckla den här färdigheten är det bra att noggrant gå igenom programmet och schemalägga aktiviteterna i en dagbok, som även används när ni vid kommande session går igenom hur det har gått. Använd gärna formulären i det här avsnittet. Ge adekvat återkoppling och uppmuntran Klienter har vanligtvis försökt förändra sitt beteende ett antal gånger utan framgång innan de söker din hjälp. Inte minst för dem som är nedstämda så kan vägen tillbaka till ett normalt liv tyckas oändlig. Små framsteg behöver därför uppmuntras. Var mån om att stärka klienten i hennes arbete. Gör inte för stor sak av misstag, ge i stället positiv återkoppling vid framsteg och använd fler exempel för att illustrera de steg klienten har svårt med: "En del tycker det är bra att...", "Jag blev en gång fast vid samma steg och försökte...", "Det var ett sätt att ta sig an det, ett annat sätt som du kanske vill prova är...". Eftersom framstegen kan vara små i början så är det bra att registrera hur det går och tydliggöra framsteg i en graf. Uppmärksamma framstegen och fråga hur dessa känns. Förstärk kommentarer som indikerar positiva förändringar. Skapa realistiska förväntningar Beteendeaktivering är ett kraftfullt verktyg, men det kräver ansträngning, tar tid och kommer inte helt att sudda ut negativa känslor. En realistisk förväntning är att färdigheten kommer att hjälpa klienten 214 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

213 framåt i livet. Beteendeaktivering kan bli ett utmärkt alternativ till nuvarande problem beteenden. Personer som lider av depression bör dock förvänta sig att det kommer dagar eller perioder som symtomen upplevs mer problematiska, varvat med dagar eller perioder när symtomen är mindre uttalade. Det är normalt och reflekterar i själva verket förändringar i stämningsläge som är vanligt hos oss alla. Undersök uteblivet förhållande mellan aktiviteter och symtom Ibland kan det under bedömningsfasen vara svårt att finna ett klart samband mellan klientens aktiviteter och hennes symtom. Alla klienter liknar inte varandra och vid vissa tillfällen kanske inte mallen stämmer. Två frågor är då på sin plats: Vilka konsekvenser bör det få? Deprimerade klienter kan tänka att problemet har inre orsaker och därför inte alls är kopplat till aktiviteter. När frågan övervägs så kan slutsatsen bli att oavsett om sambandet är otydligt eller ej så resulterar brist på aktiviteter i ännu mer negativ affekt. Den andra frågan är: Varför är sambandet inte tydligt? Det kan vara så att det klienten rapporterar, till och med i dagboken, reflekterar hennes föreställning om orsaken till problemet. Föreställningar om inre orsaker kan i sin tur vara förknippat med rädsla, till exempel för att bli kroniskt deprimerad eller "bli galen". Det kan också vara så att klienten är aktiv men bara i aktiviteter som är negativt förstärkta. Därför kan det vara bra att gå igenom alla aktiviteter med klienten och låta henne utvärdera funktionen av dem. Till exempel kan hon uppmanas att sätta ett plus vid alla aktiviteter som upplevs som positiva (positivt förstärkta) och ett minus vid alla aktiviteter som är måsten eller plikter (negativt förstärkta). Ett angreppssätt för att närmare undersöka förhållandet mellan aktiviteter och symtom är att gå igenom en enskild dag och hur klienten kände sig allteftersom dagen fortskred. Fokusera på yttre beteende, alltså vad hon gjorde, och inte på inre orsaksförklaringar, på så vis kan kopplingar visa sig. Nästa steg är att analysera varför dagen fortskred som den gjorde. TRAP-modellen (se s. 2.03) kan vara bra att ha i åtanke här. Det är viktigt att identifiera klientens föreställningar eftersom de annars kan bli hinder för behandlingen. Ett annat angreppssätt är att involvera beteenden under sessionen. Det här kan göras i terapirummet eller på annan plats. Klienten kan få VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 215

214 skatta symtom före aktiviteten samt under och efter. Välj ut beteenden som varar relativt kort tid och som är relevanta för klienten. Det behöver inte vara ett målbeteende men måste vara något som klienten kan relatera till. En klient med depression kan gå på en kort promenad eller ha ett kort samtal med någon. Verktyg 8: Beteendeexperiment är utmärkt för att testa vilka effekter aktiviteter har på humöret. Slutligen, om klienten är engagerad och vill prova beteendeaktivering, så kan det göras utan att konstatera en koppling mellan aktiviteter och humör. Ett av skälen till att konstatera en koppling är att hjälpa klienten att förstå problemet och öka engagemanget. Om klienten är villig att lägga tid och kraft på behandlingen så kan den inledas utan att en klar koppling har konstaterats. Var uppmärksam på hur behandlingen fortskrider eftersom föreställningar och rädslor kan trigga undvikande och resultera i uteblivna framgångar med beteendeaktiveringen. Kom fram till lämpliga målaktiviteter Deprimerade klienter kan ha vissa svårigheter att komma fram till nåbara mål. De kan även vilja att känslor av hopplöshet ska försvinna innan de blir aktiva. Ett tips är att diskutera vad klienten gjorde och tyckte om innan hon blev deprimerad. De aktiviteterna kan användas som mål. Ett annat sätt är att klienten får fundera på vad det skulle innebära att fungera normalt. Det kan handla om basala saker som att gå upp på morgonen, borsta tänderna, göra i ordning frukost, gå ut och så vidare. Det här kan sedan användas för att få behandlingen att fortskrida. Det är värt att notera att deprimerade klienter ofta kan känna sig bättre när de börjar ta hand om sig själva. Identifiera subtilt undvikande och säkerhetsbeteenden Ett särskilt bekymmersamt hinder är om aktivitetsnivån ökar utan att symtomen förbättras. Börja med att fråga klienten om varför hon tror att framstegen uteblir. Även om en lång rad olika faktorer kan spela in så är den vanligaste anledningen subtilt undvikande eller säkerhetsbeteenden. Det betyder att klienten inte genomför aktiviteten fullt ut på grund av så kallat upplevelsemässigt undvikande. Det kan uppstå för att undvika fruktade negativa konsekvenser som kan upplevas som värre än klientens nuvarande situation. 206 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

215 Ruminering eller ältande är den vanligaste formen av upplevelsemässigt undvikande. Säkerligen kommer en del klienter att ruminera under tiden som de utför beteendeaktiveringen och eftersom de ruminerar så upplever de inte aktiviteten fullt ut. Ändå kan rumineringen vidmakthållas av att klienten tror att tankarna gagnar henne (Watkins & Baracaia, 2001). Till exempel så kan en klient som är deprimerad fokusera på hur dåligt hon mår eller hur bristfälligt hon genomför aktiviteten under tiden som hon utför den. Ruminering har setts generera mer negativt tänkande och affekt samt mynna ut i passivitet. Andra liknande säkerhetsbeteenden är att göra aktiviteten på ett särskilt sätt där vissa delar undviks, till exempel social interaktion, eller att man fokuserar på kroppslig återkoppling snarare än på aktiviteten: "Nu börjar jag bli trött, kroppen orkar snart inte mer...". Det första steget i att hantera ruminering och andra säkerhetsbeteenden är att identifiera dem. När ni har identifierat problemet så kan det undersökas och följas över tid. Fokus bör ligga på situationen och vilka konsekvenser rumineringen ger snarare än innehållet i tankarna. Understryk de negativa aspekterna av ruminering, till exempel genom TRAP-modellen (se s. 203). Klienten kan också få träna på att lägga uppmärksamheten på aktiviteten när den utförs. På liknande sätt som vid medveten närvaro kan du fråga klienten om detaljer som färger, lukter och dylikt för att lägga fokus på nuet. Vidare bör ni välja ut aktiviteter som kräver full närvaro. Att lyssna på musik kan ge utrymme för ruminering medan att spela bowling med en vän kräver aktiv närvaro. Gå tillsammans med klienten igenom vad hon kan göra för att maximera sitt engagemang, sin närvaro och sin lust när hon utför aktiviteten. Underlätta att målen uppnås Även om beteendeaktivering är utformat för att öka chanserna till framgång så kan det hända att klienter upprepade gånger misslyckas med att nå sina veckomål. Det är inte samma sak som att misslyckas någon enstaka gång, vilket bör ses som en normal del i processen. Att misslyckas upprepade gånger betyder att klienten har uppenbara problem med att nå målen. Återigen är klienter olika och det kan finnas en mängd varierande skäl. Börja med att gå igenom de gånger klienten har misslyckats och diskutera dem med henne. Det finns två vanliga VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 217

216 problem: Klienten kanske inte tror att behandlingen kan hjälpa henne. Det hindrar engagemanget. Ett tips är att gå tillbaka ett steg och diskutera igenom om ni har valt lämpliga aktiviteter. Koppla det till att förväntade framsteg har uteblivit. Om målaktiviteterna inte tycks vara lämpliga, så hitta nya. Trots art det kan vara obehagligt att ta upp att framsteg har uteblivit så är det nödvändigt att ta tag i problemet så snart som det upptäcks. Kartläggning av aktiviteter hjälper förstås till för att tidigt upptäcka problemet. Misslyckandet kan också vara kopplat till rädsla och negativ affekt. En anledning till att personer som är deprimerade inte automatiskt ökar sin aktivitetsnivå är att det framkallar rädsla, medan undvikande minskar rädslan. Med andra ord så är inte ökningen automatiskt särskilt belönande, överväg den här möjligheten. Försök att minska målnivån till en synnerligen liten ökning som borde vara lätt att genomföra, till exempel några få sekunder mer av en viss aktivitet. Öka därefter gradvis med en stor dos positiv förstärkning. Tydliggör framsteg och fråga klienten hur det känns och hur hon bar sig åt. Du kan även överväga att vara med när målaktiviteten genomförs. Det kan vara ett sätt att få fart på framstegen. Ett annat alternativ är att klienten har med sig en vän eller familjemedlem som underlättar för klienten an sätta i gång och som blir en sällskap under aktiviteten. Var dock aktsam så an det inte blir ett säkerhetsbeteende där klienten inte kan göra aktiviteten utan dig eller annat sällskap. Fallbeskrivning 7: Beteendeaktivering På nästa sida finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära ut beteendeaktivering. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 7, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stoppa terapin och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. 218 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

217 Torvald problembeskrivning: Torvald beskriver att han är nedstämd och har betydande svårigheter att ta tag i olika aktiviteten Han säger att han har svårt att sova. Han uppger att han ofta tillbringar upp till 18 timmar per dygn i sängen eller soffan. Nedstämdheten tar sig uttryck i att han inte ser någon mening i att vara aktiv eftersom han inte tycker han får ut någonting av aktiviteterna. Det gäller även aktiviteter som bowling, gå på bio eller umgås med vänner, som han tidigare gjorde regelbundet och tyckte var roliga. Han säger att även om han är nedstämd hela tiden så får han då och då dagar som är betydligt sämre, då han känner sig hemsk till mods och inte har energi att göra någonting. Torvald har lidit av problem med nedstämdhet i ett par år. Symtomen har förvärrats de senaste tre månaderna och han beskriver det som en nedåtgående spiral. Han berättar också att aptiten har minskat de senaste månaderna och att han har förlorat en hel del i vikt. Bakgrund: Torvald är 3 z år gammal och kommer från en medelklassbakgrund. Han har en universitetsexamen och avslutade studierna med bra betyg. Torvald har ingen historia av tidigare psykologiska problem och är för övrigt fullt frisk. Han jobbar som arbetsledare på ett IT-företag. Arbetet har fungerat bra och han har de senaste åren kontinuerligt fått ökat ansvar och lönehöjning. För några månader sedan sökte han dock en krävande och välbetald tjänst som regionsansvarig, vilken han inte fick. En vecka efter beskedet flyttade Torvalds lägenhetskamrat till ett eget boende. Sedan dess bor Torvald själv i lägenheten. När Torvald kommer till mötet med dig är han orakad, okammad och har ett ovårdat yttre. Samtalet flyter på relativt lätt men han uppvisar flera tecken på depression som långsamma rörelser och sänkt blick. VERKTYG 7 BETEENDEAKTIVERING

218 Rollspela något av följande scenarion: A. Genomgång av dagboken: Torvald har fyllt i Dagbok för nuvarande aktivitetsnivå. Rollspela hur ni går igenom dagboken tillsammans. B. Psykoedukation: Gå igenom psykoedukation och använd modellerna TRAP och TRAC. C. Målaktiviteter: Kom fram till lämpliga målaktiviteter tillsammans med Torvald. D. Nivå på målaktiviteterna: Förhandla med Torvald om vad som är en lämplig nivå att börja med. 206 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

219 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 221

220 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls S - Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 222 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

221 Skattning för verktyg 7: Beteendeaktivering Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o Stämmer inte alls c Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 7 BETEENDE AKTIVERING 223

222 Mer IHsnlng Addis, M.E. & Martell, C.R. (1007). Ta makten över depressionen steg för steg: förändra dina vanor - förbättra ditt liv. Stockholm: Natur 6c Kultur. Linton, S.J. (1994a). Chronic back pain: Activities training and physical therapy. Behavioral Medicine, 20, Linton, S.J. (1994b). Chronic back pain: Integrating psychological and physical therapy - an overview. Behavioral Medicine, 20, Martell, C.R., Addis, M.E. & Jacobson, N.S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W.W. Norton. Referenser Bair, M.J., Robinson, R.L., Katon, W. & Kroenke, K. (2003). Depression and pain comorbidity. Archives of Internal Medicine 163, Coffman, S.J., Martell, C.R., Dimidjian, S., Gallop, R. & Hollon, S.D. (2007). Extreme nonresponse in cognitive therapy: Can behavioral activation succeed where cognitive therapy fails? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 7j(4), Cuijpers, P., van Stråten, A. & Warmerdam, L. (2007). Behavioral activation treatments of depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, Dimidjian, S., Hollon, S.D., Dobson, K.S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J., Addis, M.E. et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), Dobson, K.S., Hollon, S.D., Dimidjian, S., Schmaling, K.B., Kohlenberg, R.J., Gallop, R. et al. (2008). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the prevention of relapse and recurrence in major depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(3), Ferster, C.B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, Fordyce, W.E. (1976). Behavioral methods for chronic pain and illness. St. Louis, Mo: Mosby. Gortner, E.T., Gollan, J.K., Dobson, K.S. & Jacobson, N.S. (1998). Cognitivebehavioral treatment for depression: Relapse prevention. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66(2), Hlobil, H., Uegaki, K., Staal, J.G., de Bruyne, M.C., Smid, T. & Van Mechelen, W. (2007). Substantial sick-leave costs savings due to a graded activity intervention for workers with non-specific sub-acute low back pain. European Spine Journal, 16(7), Hopko, D.R., Lejuez, C.W., Ruggiero, K.J. & Eifert, G.H. (2003). Contem- porary behavioral activation treatments for depression: Procedures, principles, and progress. Clinical Psychology Review, 23, Jacobson, N.S., Dobson, K., Truax, P.A., Addis, M.E., Koerner, K., Gollan, J.K. et al. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), Lewisohn, P.M. (1974). A behavioral approach to depression. I: R.M. Friedman 8c M.M. Katz (red.). The psychology of depression: Contemporary theory and research. New York: Wiley, s Linton, S.J. (1982). A critical review of behavioural treatments for chronic pain other than headache. British Journal of Clinical Psychology, 21, Linton, S.J. (2005). Understanding pain for better clinical practice. Edinburgh: Elsevier. Martell, C.R., Addis, M.E. & Jacobson, N.S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W.W. Norton. Nachemson, A., & Jonsson, E. (red.). (2000). Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Sallis, J.F. & Owen, N. (1999). Physical activity & behavioral medicine. Thousand Oaks: SAGE Publications. Waddell, G., Feder, G. & Lewis, M. (1997). Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. British Journal of General Practice, 4 7, Watkins, E. & Baracaia, S. (2001). Why do people ruminate in dysphoric moods? Personality and Individual Differences, 30, DEL II SKAPA FÖRÄNDRING VERKTYG 7 BETEENDEAKTIVERING 225

223 VERKTYG 8: Beteendeexperiment Att experimentera med sitt beteende kan leda till mer eller mindre önskade och mer eller mindre väntade konsekvenser. Men det viktiga är just att man experimenterar. Det är då vi lär oss nya saker. Tänk på när du skulle lära dig att cykla. Om du inte hade vågat släppa taget och försöka balansera på egen hand så hade du inte upptäckt att det faktiskt går. Visst trillade du några gånger och kanske gjorde det ont, men i slutändan lärde du dig ändå - eftersom du vågade försöka. När vi människor mår dåligt har vi en tendens att begränsa oss på olika sätt och inte våga prova nya vägar. Det kan handla om att sluta gå med på sociala tillställningar, inte söka det där jobbet som verkar intressant men utmanande eller undvika att gå till platser som vi förknippar med negativa känslor. Begränsningen leder i längden till att vi mår ännu sämre. Vi låser helt enkelt in oss själva i ett sätt att tänka och göra. Beteendeexperiment syftar till att testa hur väl vårt sätt att tänka eller bete oss fungerar, eller att prova nya sätt att göra saker på. Det handlar om att med nyfikenhet utmana tankar och vanor genom att sätta upp kontrollerade experiment. Liksom vid vetenskapliga experiment har man hypoteser om vad som kommer att hända eller inte hända. Det betyder att man bör planera det noggrant och minimera störande variabler som kan påverka resultatet. Ett välplanerat experiment är ett unikt tillfälle att få nya erfarenheter som kan förändra vårt sätt att tänka, reagera och agera. Beteendeexperiment kan vara till hjälp för vem som helst som har fasmat i ett beteendemönster. Kanske har du som nybakad eller blivande terapeut tankar om hur du måste göra eller inte göra för att lära dig nya terapeutiska färdigheter? Eller så gör du utan att reflektera på samma sätt varje gång du ska lära dig nya färdigheter. Det kan förstås 226 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

224 vara så att ditt beteende är effektivt så att du snabbt lär dig det du vill. Men det kan också vara så att det finns andra sätt som är mer effektiva I att plugga hemma i närheten av tv, dator och sambo kanske inte är det mest effektiva? Eller så kanske dina tankar om hur det ska gå till har begränsat ditt beteendemönster: Du tänker att du måste läsa hela boken rakt upp och ned, men har du någonsin provat att bara läsa de delar som verkar relevanta? De här exemplen kan verka banala men sådana här vardagliga detaljer kan synliggöra hur lätt vi fastnar i ett sätt att tänka och göra. Beteendeexperiment kan hjälpa till att utvärdera hur väl ditt sätt att göra saker fungerar. På samma sätt kan beteendeexperiment vara till hjälp för personer som mår dåligt på olika sätt. När man mår psykiskt dåligt kan låsta beteendemönster bidra till att problemen förvärras. Tänk till exempel på en person som är rädd för att göra bort sig i sociala sammanhang. Rädslan kan göra att hon slutar gå på festen att hon slutar gå på tillställningar med arbetet, att hon inte talar inför folk... Ja, till slut har hon begränsat sitt beteende på en mängd vis. Ofta har personen tankar om vad som ska hända om hon går på fest, till exempel att andra kommer att titta på henne och tycka att hon är konstig. Tankarna kan handla om saker som ännu inte har hänt men eftersom personen inte vågar prova så ser hon heller inte vad som faktiskt skulle hända om hon gjorde det. Kort sagt så begränsar tankarna hennes beteende. Här kan beteendeexperiment vara till hjälp. Det finns två syften med beteendeexperiment: Det första syftet är att testa hur väl en tanke stämmer. Det andra syftet är att prova att göra på ett nytt sätt för att komma i kontakt med de verkliga konsekvenserna av beteendet, vilket ger mer frihet och flexibilitet. Beroende på klienten så kan det ena eller det andra syftet vara mest aktuellt. I slutändan är dock målet detsamma: att personen ska agera utifrån verkliga konsekvenser och inte utifrån föreställningar, regler eller invanda mönster. Beteendeexperiment kan vara till hjälp med alla klienter som av en eller annan anledning behöver testa riktigheten i sina tankar eller bredda sin beteenderepertoar. Två olika typer av beteendeexperiment beskrivs i litteraturen (Bennett-Levy et al., 2.004). Den första typen, vars huvudsyfte är att testa riktigheten i tanka^ har sitt ursprung i kognitiv terapi. Den här typen av beteendeexperiment har inspirerats och utvecklats från traditionen VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 227

225 med hypotestestning inom experimentell forskning (hypothesis-testing approach) där det handlar om att samla in data för att stärka eller motsäga en hypotes. Den andra typen av beteendeexperiment, vars huvudsyfte är att prova nya beteenden, utgår inte från någon specifik hypotes utan handlar om att systematiskt samla in data för att förutsättningslöst utforska vad som händer om man förändrar sitt beteende (discoveryoriented approach), med andra ord undersöks vilka konsekvenser som följer på olika beteenden. Den övning som presenteras i den här boken är en kombination av de här två inriktningarna. Det beteendeexperiment som du lär dig här kan alltså användas dels för att testa riktigheten i tankar och dels för att prova nya beteenden. Det som förenar alla beteendeexperiment är att de involverar att klienten ska göra på ett nytt sätt, alltså förändra sitt beteende för att se vilka konsekvenser det får. Beteendeexperiment är en strukturerad metod för att testa och utvärdera hur väl en tanke stämmer eller hur bra ett sätt att göra något på fungerar. Det kan liknas vid ett vetenskapligt experiment på så vis att man kommer fram till en metod som är lämplig för att testa tanken eller beteendet. Det första steget är att klienten skriver ned hur hon brukar göra, alltså det gamla eller vanemässiga beteendet. Nästa steg är att komma fram till ett alternativt beteende, alltså hur man skulle kunna göra i stället. Sedan skriver klienten ned vad hon tror kommer att hända när hon gör det alternativa beteendet, en hypotes, och skattar hypotesens trovärdighet. Därefter gör man upp en detaljerad plan över hur experimentet ska gå till. Så får klienten gå hem och testa. När klienten har genomfört experimentet skriver hon ned resultatet. Under kommande session diskuterar man vad klienten drar för slutsatser av experimentet och vilka lärdomar hon tar med sig. Beteendeexperimentet bör vara så likt ett vetenskapligt experiment som möjligt. Det betyder att varken klient eller terapeut vet utfallet av experimentet och bör vara öppna för att det kan gå åt olika håll. Det viktiga är att klienten vågar prova! Vetenskapligt stöd Beteendeexperiment har länge varit ett grundläggande verktyg i kognitiv terapi där tekniken oftast används som en del av ett behandlingspaket. De flesta studier har utvärderat effekten av sådana paket och i den formen har beteendeexperiment visat sig vara effektiva vid en mängd olika problem. 228 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

226 Ätstömingar Insomni Fysisk sjukdom och funktions- nedsättning Förvärvad hjärnskada Undvikande av affekt Självskadebeteende Interpersonella svårigheter Lågt självförtroende v Beteendeexperiment har gjorts vid panikstörning Hälsoångest Tvångssyndrom Generaliserat ångestsyndrom Social ångest Specifik fobi Posttraumatiskt stressyndrom Depression Bipolär störning Psykotiska symtom I den klassiska boken Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy (Bennett-Levy et al., 2004) tar man upp hur beteendeexperiment kan se ut vid en rad olika problem. y Det finns dock få studier som utvärderar effekten av beteendeexperiment som en isolerad teknik, endast några enstaka studier har publicerats på området. En studie jämförde effekten av att registrera automatiska tankar med beteendeexperiment för tre grupper studenter som lärde sig kognitiv terapi och samtidigt praktiserade teknikerna på sig själva (Bennett-Levy, 2.003). Deltagarna fick jämföra effekten av de båda teknikerna när det gäller nivå av medvetenhet om tankar samt förändring av kognitioner och yttre beteende. Resultatet blev att båda teknikerna åstadkom ökad medvetenhet men beteendeexperiment ansågs vara överlägset i att förändra kognitioner och yttre beteende. Inom sömnområdet har en studie utvärderat effekten av beteendeexperiment som isolerad teknik (Tang & Harvey, 2006). 48 deltagare med insomni fick under två nätter skriva ned hur mycket de sov och ha på sig elektronisk apparatur som registrerade deras sömn. Hälften fick sedan verbalt reda på skillnaden mellan självskattningarna och de elektroniska mätningarna medan den andra gruppen fick reda på skillnaden genom ett aktivt beteendeexperiment. Därefter fick deltagarna fortsätta att registrera sin sömn under två nätter. Båda grupperna minskade sin skeva uppfattning om hur många timmars sömn de fick per VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 229

227 nart, men gruppen som fick reda på resultatet via ett beteendeexperiment fick större förbättringar i insomnisymtom och sömnrelaterad ångest. Eftersom beteendeexperiment ofta innebär både beteendeförändring och utmaning av tankar är det ovisst vilken den aktiva mekanismen är. En färsk översiktsartikel på området poängterar att det fortfarande är oklart om beteendeexperiment verkligen behöver utmana tankar för att vara effektiva (Longmore & Worrell, 2007). Tillämpningsområden Beteendeexperiment har använts vid psykologiska besvär av olika slag. Några av de vanligaste tillämpningsområdena är ångeststörningar, till exempel panikstörning, social fobi, tvångssyndrom (OCD) och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Användningen av beteendeexperiment har dock breddats och i dag används verktyget med i princip alla klientgrupper från depression, ätstörningar och insomni till psykotisk problematik och bipolärt syndrom. En vanlig indikation på att beteendeexperiment kan vara till hjälp är att klienten har en tydlig föreställning om vad som kommer att hända om hon har ett beteende som i andras ögon tycks helt ofarligt. En annan vanlig indikation är att en klient undviker ett visst beteende eller en situation sedan en lång tid tillbaka, vilket leder till en begränsad beteenderepertoar eller påverkar henne negativt på andra sätt på lång sikt. Några signaler som tyder på att klienten kan vara hjälpt av beteendeexperiment är att hon: Har en tydlig föreställning om vad ett beteende kommer att leda till. Har föreställningar som baseras på tidigare erfarenheter och inte på aktuella omständigheter. Inte har utfört ett visst beteende på mycket lång tid. Medvetet undviker att göra vissa saker. Blir rädd eller ångestfull inför tanken att göra det hon undviker. Förväntar sig överdrivet negativa konsekvenser av ett beteende. Är begränsad i vardagen på grund av undvikande. Har låg tilltro till den egna förmågan att hantera en situation. 230 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

228 Beteendeexperiment utgår från en tydlig struktur och innehåller ett antal konkreta steg. Instruktionerna och strukturen är lätta att följa. Svårigheten ligger i att hitta ett lämpligt sätt att testa riktigheten i klientens tankar eller komma på vilket alternativt beteende som klienten ska utföra. Det kräver kreativitet från både klientens och terapeutens sida att få till ett riktigt bra beteendeexperiment. Noggrann planering är A och O i en lyckat beteendeexperiment. Därför bör planeringen få ta en hel del terapitid i anspråk. Det är bättre att göra ett lyckat experiment än att hasta igenom fem halvlyckade. Varje steg i beteendeexperimentet bör övervägas och planeras noggrant. Att utforska tankar och prova beteenden i form av ett experiment får gärna återkomma upprepade gånger under terapin. Beteendeexperiment används oftast som en del av behandlingspaket. Det kan utföras under terapisessionen eller mellan sessioner som en hemuppgift. Om experimentet sker under sessionen så kan det antingen vara i form av ett rollspel eller så kan det äga rum i verkliga miljöer. Om det krävs kan terapeut och klient ta sig till lämpliga platser där beteendeexperimentet ska utföras. Experimentet kan också kombineras med exponering in vivo (se Verktyg 9: Exponering). Att klienten gör experimentet mellan sessionerna kan lämpa sig bättre om platsen för experimentet endast är tillgänglig för klienten själv, till exempel på en privat fest eller i ett arbetssammanhang. Det finns olika former av beteendeexperiment. Bennett-Levy med kollegor skiljer i sin klassiska bok om beteendeexperiment Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy mellan aktiva experiment och observerande experiment (Bennett-Levy et al., 2004). Aktiva experiment betyder att klienten själv utför experimentet, antingen i en verklig situation eller i ett rollspel. Observerande experiment innebär att klienten samlar information från andra källon till exempel genom att observera terapeuten eller personer i sin omgivning, eller genom att göra en enkät där hon frågar ett antal okända. Det verktyg som presenteras i det här avsnittet kan användas för båda typerna av experiment. VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 231

229 Instruktioner steg för steg Beteendeexperiment är spännande och utmanande för såväl klient som terapeut. Som tidigare nämnts kan beteendeexperiment användas både för att testa riktigheten i tankar och för att prova nya beteenden. Den här övningen kan användas i båda syftena beroende på vad som är mest aktuellt för klienten. BETEENDEEXPERIMENT Steg för steg 1. Psykoedukation Förbered klienten 2. Gammalt/vanemässigt beteende Vad klienten brukar göra 3. Nytt/alternativt beteende Vad klienten ska prova att göra 4. Sätt upp en hypotes Vad klienten tror ska hända 5. Skatta trovärdigheten Hur sannolik klienten tycker hypotesen är 6. Metod Hur klienten ska bära sig åt för att testa 7. Genomför experimentet Klienten testar! 8. Resultat Hur experimentet gick 9. Slutsatser Vad klienten har lärt sig Steg i: Psykoedukation För att få klienten engagerad är det en förutsättning att hon förstår syftet med beteendeexperimenten. En del klienter kan tycka att de vet utfallet av ett experiment utan att ha provat, då kan en grundlig psykoedukation vara till hjälp för att öka engagemanget. Sammanfattningsvis är syftet med beteendeexperiment att förutsättningslöst testa riktigheten i en tanke eller prova ett nytt beteende. Med förutsättningslöst menas att såväl klient som terapeut ska sträva efter att vara nyfikna och öppna - experimentet kan få olika utfall. 232 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

230 Det finns alltså inte ett rätt och ett fel resultat. Det kan liknas vid ett vetenskapligt experiment på så vis att man försöker hitta ett så objektivt sätt som möjligt att testa tanken eller det nya beteendet. Vidare vill man minimera tillfälliga omständigheter som kan störa resultatet. Det innebär till exempel att om det är ett nytt beteende som ska provas, så ska klienten prova det tillräckligt många gånger för att få en rimlig chans att utvärdera effekten. Beroende på om huvudsyftet med experimentet är att testa riktigheten i en tanke eller om det är att prova ett nytt beteende så kan psykoedukationen behöva anpassas. Utgå alltid från det som är viktigast för klienten själv. Säger hon att inga specifika tankar finns om vad som kommer att hända så släpp delen om hypotestestning. Det viktigaste i experimentet är att klienten vågar göra något nyn! Tala kring hur lätt vi människor har att bete oss vanemässigt. Det underlättar i många situationer. Tänk bara hur besvärligt det skulle vara om vi behövde tänka efter hur vi skulle göra varje morgon när vi stiger upp, i vilken ordning vi skulle tvätta ansiktet, hämta tidningen, äta frukost och borsta tänderna. Genom att följa ett visst mönster morgon efter morgon sparar vi en massa tankekraft som vi i stället kan ägna åt annat. Många av våra vanor fungerar bra. Men ärligt talat vet vi ofta inte hur det skulle fungera att göra saker på ett annat sätt eftersom vi inte har provat. Ibland fastnar människor i vanor som inte fungerar särskilt bra. Vid i princip alla typer av psykisk ohälsa beter sig människor på olika sätt som de inte mår bra av på lång sikt. Ibland kan ett beteende tyckas funktionellt på kort sikt men i det långa loppet leder det till att problemen förvärras. Att ett beteende har negativa långtidskonsekvenser är en indikation på att klienten kan behöva göra på ett annat sätt. Att prova nya beteenden leder till att klienten dels breddar sin beteenderepertoar och dels testar hur väl specifika beteenden fungerar. Det nya beteendet kommer att leda till en ny konsekvens. Utifrån den kan klienten bedöma hur väl beteendet fungerar och om det är i linje med hennes värderingar. Men först och främst krävs det att klienten vågar prova! Vi människor styrs i hög grad av vad vi tänker. Vi har en tendens att uppmärksamma information som stämmer med våra övertygelser och ignorera motstridande information. Om en person har övertygelser VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 233

231 som begränsar hennes beteende eller påverkar henne negativt på andra sätt så kan det vara lämpligt att testa riktigheten i tanken genom ett beteendeexperiment. Under psykoedukationen kan det vara till hjälp att använda en modell. Utgå helst från klientens egna exempel. Figuren nedan visar två exempel på hur beteendemönster kan vidmakthållas genom att man beter sig vanemässigt. I exemplen framgår också tankar som kan bekräftas genom att man håller kvar vid det gamla mönstret. Om klienten bestämt hävdar att hon vet vad som händer om hon provar ett nytt beteende kan det vara idé att fråga hur länge sedan det var hon provade det nya beteendet, hur många gånger hon provade och om hon ändå skulle vara villig att genomföra ett mer kontrollerat beteendeexperiment, för att få en rimlig chans att utvärdera effekten av det nya beteendet. Det kan absolut vara så att klienten har rätt. Syftet med experimentet är att systematiskt testa hypotesen och utifrån det dra slutsatser. Tanke Det är ingen idé att jag säger någonting på mötet för' -ingen kommer ändå att lyssna, och då blir jag ledsen. Gammalt/vanemässigt beteende Är tyst under hela mötet Konsekvens Slipper att bli ledsen över att de inte lyssnar Tanke Bäst att ligga kvar i sängen, då får jag åtminstone sova några timmar så att jag klarar dagen efter.v Upplever inte vad som skulle ha hänt om jag sa någonting på mötet. Gammalt/vanemässigt beteende Ligger T sängen tio timmar varje natt Konsekvens Får sova fem timmar, klarar dagen efter Upplever inte vad som skulle ha hänt om jag låg i sängen sex timmar. Exempel på låsta beteendemönster. del ii skapa förändring 234

232 Låt psykoedukationen ta den tid som krävs. Låt klienten fundera över vilka tankar eller vanor hon har fastnat i och som kan behöva utmanas. Att klienten ser poängen med experimentet är en förutsättning för att lyckas. Steg z: Gammalt/vanemässigt beteende För att komma fram till vilket det gamla eller vanemässiga beteendet är, bör man utgå från vad som tycks hindra klienten i vardagen, det vill säga vilka beteenden som hon undviker och som leder till negativa långtidskonsekvenser. Utgå från bedömningssamtalet och diskutera vilka av klientens vanor som faktiskt kan vara negativa på lång sikt. Rita gärna upp en kedja över klientens vanemässiga beteende och dess konsekvenser. Det kan göras på flera sätt, till exempel genom en ABC-analys (.Antecedent Behavior Consequencé) eller en traditionell SORK (Situation - Organism - Reaktion - Konsekvens). Poängen är att åskådliggöra hur situation, beteende och konsekvenser samspelar för att vidmakthålla problematiken (se till exempel Kåvei; 2006; Ramnerö 8c Törneke, 2.006). Formulera det gamla beteendet i konkreta och helst mätbara termer. Det är bra att ha med detaljer som var, när och under hur lång tid beteendet pågår. Steg 3: Nytt/alternativt beteende Det nya beteendet bör vara en motpol till det gamla. Eftersom beteendet ska användas för att prova att göra något helt annorlunda bör det vara något som klienten inte vanligtvis gör. Om klientens vanemässiga beteende är att sitta tyst så kan det nya beteendet vara att tala, och om det vanemässiga beteendet är att tala så kan det nya beteendet vara att sitta tyst. Ofta handlar det helt enkelt om att göra tvärtom mot vad man vanligtvis gör. För att komma på ett lämpligt nytt beteende kan brainstorming användas. Be klienten att komma på så många beteenden som möjligt som står i kontrast mot det vanemässiga. Därefter kan ni diskutera vilka alternativ som är möjliga att genomföra och, inte minst, vilka som skulle fungera bäst för att testa hypotesen - om klienten har någon sådan. Det nya beteendet ska formuleras i konkreta och mätbara termen Kom överens med klienten exakt vad som ska göras och hur länge som beteendet ska utföras så att det inte uppstår några tvetydigheter. VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 235

233 Några exempel är art ta en promenad 30 minuter varannan kväll, att ringa till väninnor två gånger under veckan eller att tre eftermiddagar avsluta arbetspasset med att under 15 minuter summera dagen och skriva en lista över vad som ska göras i morgon. Det är inte alltid lätt att komma fram till ett bra alternativt eller nytt beteende. Det är en av svårigheterna med att planera ett lyckat beteendeexperiment. Diskutera noga igenom olika alternativ. Att hitta ett lämpligt nytt beteende är en av grundstenarna i ett lyckat beteendeexperiment. Steg 4: Sätt upp en hypotes Fråga klienten vad hon tror kommer att hända när hon utför det nya beteendet. Om hon har tankar om vad som kommer att hända så försök att formulera dem som en hypotes. Än en gång bör ni vara så konkreta som möjligt och sträva efter att hypotesen ska vara mätbar. På så vis är det lättare att utvärdera om den stämde: "Så din hypotes är att du kommer att sova alldeles för lite och bli trött dagen efter, om du provar att ligga i sängen 6 timmar i stället för 10? Hur många timmar kommer du att sova? Hur kommer du att märka av tröttheten dagen efter? Kommer det att påverka din prestation på jobbet?" Ibland har klienten ingen hypotes. I den här boken föreslår vi att ni då bara lämnar det här steget eftersom vi anser att själva beteendeförändringen är experimentets kärna snarare än hypotesen. Steg 5: Skatta trovärdigheten Om klienten har en tydlig hypotes är det lämpligt att hon skattar i hur stor utsträckning hon tror på hypotesen på en skala mellan o och 10. Om klienten är helt övertygad om att hypotesen är sann blir skattningen 10. Men om klienten säger att det bara finns en obetydlig risk att hypotesen är sann blir skattningen 1. En skattning av trovärdigheten ger dig som terapeut en inblick i hur klienten tänker och hur stark övertygelsen är. Steg 6: Metod Att noggrant gå igenom exakt hur klienten ska gå tillväga ökar chanserna att lyckas med experimentet. Metoden handlar om alla detaljer runtomkring experimentet. Det betyder dag, tid och plats som experimentet ska utföras på samt personer och material som klienten behöver och hur hon får tag på dem, eventuella hinder som kan uppstå och 236 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

234 hur klienten kan överkomma dem samt hur effektiviteten av det nya beteendet ska mätas. Tabellen nedan innehåller en kom-ihåg-lista med detaljer som klienten bör komma fram till när ni planerar metoden och exempel på hur detaljerna kan formuleras. Gå igenom vid planering av metod Exempel Dag och tid för experimentet Varje dag under kommande vecka kl Varannan dag gammalt beteende och varannan dag nytt beteende. Plats Gammalt beteende: Framför tv:n hemma Nvtt beteende: Motionsslingan i området Personer Min fru de dagar hon kan följa med Material Joggingskor, träningskläder Eventuella hinder 1. Dåligt väder 2. Trötthet Hur överkomma hindren? 1. Ta på mig regnkläder 2. Påminna mig om syftet med experimentet. Göra det ändå. Hur mäta effektiviteten? Skatta trötthet samt välmående före experimentet, efter experimentet samt morgonen därpå på en skala Detaljer vid planering av beteendeexperiment. VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 237

235 Steg 7: Genomför experimentet Nästa steg är att klienten genomför experimentet på det sätt ni har kommit överens om. Uppmana klienten att vara noggrann med detaljerna så att hon följer den planering ni har gjort. Påminn särskilt om vikten av att utvärdera effekten av det nya beteendet eftersom det ligger till grund för resultatet och de slutsatser klienten drar. Uppmuntra klienten och påminn om att det kräver mod att prova nya beteenden. Steg 8: Resultat När klienten kommer tillbaka efter att ha genomfört experimentet så sammanfattar ni resultatet tillsammans. Utgå från de skattningar klienten har gjort före, under och efter experimentet. Observera att resultatet ska vara den sammanfattande bilden av det som hände. Diskutera vad som gick bra och vad som gick mindre bra. Skriv ned det i konkreta termer: "Så den första natten när du låg i sängen sex timmar i stället för tio så sov du tre timmar och låg på 5 i trötthet dagen efter. Den andra och tredje natten när du låg i sängen sex timmar sov du lika många timmar som du brukar och låg på 2 i trötthet dagen efter. Kan vi sammanfatta det som Natt 1 - sov mindre, lika trött som vanligt dagen efter, Natt 2 och 3 - sov som vanligt, piggare än vanligt dagen efter?" Steg 9: Slutsatser Slutsatserna består av två delar: Den första delen innebär att klienten sammanfattar vad hon har lärt sig av experimentet. Hur gick det att genomföra? Vad tänker hon om resultatet? Vad drar hon för slutsatser? Det är viktigt att få klientens bild av det hon har gjort och vilka lärdomar hon har dragit. Ibland kan terapeuten tycka att ett experiment har gått riktigt bra men klienten kan ändå inte dra några slutsatser av det. Kanske hänvisar klienten till omständigheterna eller säger att resultatet var en slump. Då kan hon behöva göra om experimentet flera gånger med olika omständigheter. Oavsett vilka slutsatser som klienten drar av experimentet så bör du som terapeut uppmuntra att hon har genomfört experimentet, vilket betyder att hon faktiskt har provat ett nytt beteende och på så vis breddat sin beteenderepertoar. Den andra delen av slutsatserna är att gå tillbaka till hypotesen och 238 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

236 låta klienten utvärdera om hon tycker att resultatet blev i enlighet med den. Eventuellt kan klienten göra en ny skattning av hur trovärdig hon tycker att hypotesen är nu, efter det att experimentet har genomförts. Diskutera utan att döma. Poängtera att vi alla har föreställningar om kopplingar mellan saker och övertygelser om vad som kommer att hända i olika situationer. Det är helt normalt. Ibland stämmer övertygelserna och ibland stämmer de inte - men det kan vi aldrig lära oss om vi inte experimenterar med vårt beteende. Det är inte lätt att planera och genomföra ett lyckat beteendeexperiment. Men ju mer du som terapeut använder verktyget desto mer kreativ kommer du att bli och så småningom kommer det att gå lättare och lättare att lotsa dina klienter genom beteendeexperiment. Tabellen nedan presenterar några exempel på beteendeexperiment vid olika typer av problem. f Problem Gammalt/ vanemässigt beteende Alternativt beteende Hypotes Metod 1. Depression Vara hemma Planera "Jag kom- Boka in tre sociala själv varje in sociala mer att vara aktiviteter under en Få sociala kväll i veckan aktiviteter för trött vecka. aktiviteter (fika, träffa för att ha vänner) roligt." Skatta trötthet Trötthet före, efter och "Jag kom- dagen efter, skala mer att Skatta hur bli trött roligt det var direkt efteråt." efter, skala VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 239

237 Problem Gammalt/ vanemksstgt beteende Alternativt beteende Hypotes Metod 2. Agorafobj Rädsla för att svimma på allmänna platser Stannar hemma, undviker allmänna platser Gå till allmän plats och låtsas svimma "Alla kommer att titta, skratta och peka." Gå till ett torg i sällskap med terapeuten. Terapeuten låtsas svimma. Iaktta personernas reaktion och räkna hur många som skrattar och pekar. i. Tvdngssyndrom Tvång att tvätta händerna Tvättar händerna i skållhett vatten i 15 minuter innan jag ska äta Tvätta händerna under 1 minut före maten "Jag kommer bli magsjuk." Tvätta händerna 15 minuter varannan dag och 1 minut varannan dag före varje måltid under en vecka. Skatta friskhet varje morgon, skala Muskuloskeletal smärta Fysiskt inaktiv alla dagar i veckan Gå 30 minuters promenad "Jag kommer få mer ont." Gå promenad 30 minuter varannan dag under en vecka. Låg aktivitetsnivå "Jag kommer att bli trött av smärtan." Skatta smärta och trötthet morgon, lunch och kväll varje dag, skala Exempel på beteendeexperiment. 240 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

238 Beteendeexperiment med klienter Gammalt/vanemässigt beteende Nytt/alternativt beteende Hypotes (Vad tror du kommer att hända när du utför det alternativa beteendet? Hur kommer du att märka det? Formulera dig så exakt som möjligt.) Om hypotes finns Skattning av trovärdighet (Hur mycket tror jag på hypotesen, skala 0-10?) Om hypotes finns Metod (Hur ska jag bära mig åt när jag genomför experimentet? Hur ska jag mäta effektiviteten? Beskriv i detalj.) VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 241

239 Resultat (Skriv ned vad som hände. Var din förutsägelse riktig? Hur märkte du det?) SLUTSATSER 1: Vad har du lärt dig? (Stöder resultaten din hypotes? Vilket beteende är effektivast? Vilka lärdomar kan du dra av experimentet?) SLUTSATSER 2: Hur mycket tror du nu på din hypotes? Om hypotes finns 206 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

240 Tips när du använder verktyget Beteendeexperiment används som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. Att lära ut beteendeexperiment till olika klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma hinder som kan uppstå. Ge en tydlig rational Klienten ska vara klar över syftet med beteendeexperimentet. Därför bör du som terapeut presentera en tydlig rational och vara mån om att klienten är med i tankegångarna. Utgå från det klienten har berättat och presentera idén som ett vetenskapligt experiment där klienten själv är studieobjektet: "Du har beskrivit att det var flera år sedan du åt glass och du tror att du skulle känna dig helt uppsvälld och tjock om du gjorde det. Men eftersom du inte har ätit glass på flera år så vet ju varken du eller jag hur det egentligen skulle bli... Ett sätt att ta reda på vad som faktiskt händer är att göra ett experiment. Låt oss leka med tanken att det här vore en vetenskaplig studie, hur skulle ett experiment för att undersöka den tanken se ut?" Planera i detalj På samma sätt som vid vetenskapliga experiment bör undersökningsmetoden vara tydlig och klar. Låt klienten skriva ned steg för steg hur hon ska bära sig åt för att göra experimentet. I planeringen bör alla detaljer ingå såsom dag, tid, plats och omständigheter. Det är bra om klienten är förberedd på hinder som kan uppstå och hur dessa kan hanteras. Planeringen bör även innehålla hur och när klienten ska mäta utfallet av experimentet. Det är bra om klienten kan skriva ned hur det gick så snart som möjligt efteråt så hon inte glömmer de tankar och känslor som uppstod. Fråga om förväntningar Ge klienten möjlighet att sätta upp en hypotes om vad som kommer att ske. En del klienter har inga tankar om vad som kommer att hända och då har du två alternativ: Det första är att fråga mera. Ibland behöver klienten lite hjälp på traven för att komma fram till hypotesen. Det andra är att lämna den här punkten. Det viktigaste är i slutändan VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 243

241 att klienten gör något annorlunda. Men om klienten har tankar eller föreställningar så försök att få till en så konkret hypotes som möjligt, så att det går att jämföra utfallet med hypotesen: "Okej, du tänker att du kan bli trött om du går i väg på festen. Hur märker du att du blir mer trött? Hur trött tror du att du blir på en skala från o till 10? Hur stor är sannolikheten att detta sker? Håller tröttheten även i sig dagen efter? Hur påverkar tröttheten dig då?" Upprepa beteendet flera gånger För att kunna utvärdera effekten av ett beteende räcker det ofta inte att klienten provar en gång. När ni planerar experimentet är det därför bra om klienten får chans att prova det alternativa beteendet upprepade gånger. Först då får hon en rimlig möjlighet att utvärdera effekten. Om klienten bara provar en gång finns en alltför stor risk att tillfälliga faktorer påverkar resultatet. Ofta märker man att upprepade försök gör klientens bild mer nyanserad: "Så första gången du gick promenaden så var du riktigt trött både före och efteråt? Men andra och tredje gången var du mindre trött efteråt? Vad drar du för slutsatser av det?" Ett förslag är att klienten under en vecka provar att växla mellan det gamla och det nya beteendet varannan dag, för att få en rimlig möjlighet att jämföra hur det fungerar och dra slutsatser utifrån det. Gör om experimentet om det behövs Ibland kommer klienten tillbaka till terapisessionen och kan inte dra några slutsatser av experimentet. Då kan det vara lämpligt att gå tillbaka ett steg och se över metoden. Det kan finnas andra metoder som är mer lämpliga för att testa tanken eller prova beteendet, eller så behöver ni planera tillvägagångssättet mer noggrant. Kom ihåg att uppmuntra att klienten har försökt även om det inte ledde till något särskilt utfall. Även ett icke-resultat lär er någonting. Kanske behöver ni hjälpas åt att komma på andra sätt som experimentet kan göras på: "Så du tycker inte att du kan dra några slutsatser alls av att du åkte buss i lördags, eftersom bussen nästan var tom och då har du inga svårigheter att åka med den. Vad bra att du testade! Då vet vi att det inte är några problem. Men då kanske vi behöver komma på ett annat sätt att testa vad som händer när du åker i bussar med väldigt många människor?" 244 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

242 Hänvisa klienten till beteendeexperiment när nya svåra situationer kommer upp Beteendeexperiment är ett verktyg som tål an användas vid upprepade tillfällen under terapin. När klienten tar upp tankar som tycks orealistiska eller beteenden som undviks kan det vara en god idé att genomföra ett beteendeexperiment. Ofta kan hemuppgifter läggas upp som ett experiment. Fördelen med det är att både klient och terapeut tvingas vara öppna för att hemuppgifterna kan ge olika resultat: "Nu har vi ju tränat avslappning några gånger under sessionen. Du tror att det skulle vara svårt att träna hemma eller på jobbet. Skulle du ändå kunna tänka dig att testa? Om vi lägger upp det som ett experiment? Varken du eller jag vet ju hur det skulle gå och jag tänker att det enda sättet att ta reda på det är att prova. Vad säger du om det?" Låt experimentet ta tid Låt alla delar av beteendeexperimentet ta den tid de kräver. Planera omsorgsfullt, uppmuntra klienten att genomföra experimentet noggrant och låt reflektioner över resultatet och slutsatserna ta tid. Som tidigare nämnts är det bättre att göra ett lyckat beteendeexperiment än att hafsa igenom flera stycken. Planera öppna experiment Beteendeexperiment kan resultera i oväntade utfall, därför bör såväl klient som terapeut vara öppna för det. Ha i åtanke att alla resultat är bra eftersom de lär er något nytt. Ibland kan klientens hypotes faktiskt stärkas genom experimentet. Då har ni lärt er det och utifrån det så kan ni problemlösa för att hitta sätt att hantera situationen. Utfallet av ett experiment går aldrig att säga på förhand. Vitsen med att göra ett kontrollerat experiment är att våga förändra beteendet för att lära sig något nytt. Uppmuntra alltid när klienten har genomfört ett experiment oavsett utfall! Utmana på rätt nivå Experimentet bör varken vara för svårt eller för lätt. Vid alltför svåra experiment kan starka känslor hindra klienten från att dra lärdomar av det eller så kanske hon inte ens törs genomföra det. Ett alltför lätt experiment kommer inte att lära klienten något nytt eftersom det inte VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 245

243 blir en tillräckligt stor kontrast till det gamla beteendet. Sträva efter att lägga experimenten på en lagom hög nivå där klienten både blir utmanad och samtidigt har goda förutsättningar att dra lärdomar av det. Undersök tvivel och hinder Var noga med att undersöka vad som kan hindra klienten från att genomföra experimentet. Ett vanligt hinder är att klienten inte riktigt förstår idén med experimentet och kanske tvivlar på att det kan hjälpa henne. När ni går igenom metoden och undersöker hinder så fråga klienten om tvivel. Ofta kan det hjälpa bara att ta upp frågan. I andra fall kan det vara lämpligt att gå tillbaka till psykoedukationen och påminna om syftet med beteendeexperiment. Var observant på säkerhetsbeteenden En förutsättning för att beteendeexperimentet ska lyckas är att klienten inte använder säkerhetsbeteenden, alltså skyddsstrategier som förhindrar att hon upplever de verkliga konsekvenserna. Om klienten använder säkerhetsbeteenden kommer slutsatserna att påverkas: "Ja, det nya beteendet fungerade bra eftersom jag tänkte på något annat när jag gick över torget" eller "Jag höll min man hårt i handen hela tiden så därför gick det bra att vara på så hög höjd". Var mån om att klienten förstår hur säkerhetsbeteenden kan störa resultatet av experimentet och att hon därför bör vara observant på dem. 246 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

244 Fallbeskrivning 8: Beteendeexperiment Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära ut beteendeexperiment. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg 8, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en " intagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Jonatan Problembeskrivning: Jonatan säger att han blir nervös, svettas, rodnar och snubblar på orden när han ska umgås med fler än tre personer på en och samma gång. Därför försöker han undvika festen sammankomster och arbetsmöten om han vet att det ska komma mycket folk. Om han ändå går försöker han att hålla sig i närheten av någon han känner och talar bara med dem han känner väl. När någon tilltalar honom svarar han fåordigt eftersom han är rädd att rodna och stamma. Han tycker att det här hindrar honom både på jobbet och privat. Hans pojkvän blir ofta irriterad på att han alltid hellre vill stanna hemma än gå ut. Pojkvännen tycker om att träffa kompisar och vill gärna ha honom med sig. Jonatan beskriver att problemet har förvärrats de senaste åren och att han nu kan oroa sig för att rodna och stamma flera veckor före möten på jobbet. Han tror att andra ser hans svårigheter och tycker han är löjlig. Han säger att den största rädslan är att hålla föredrag inför en mängd människor eftersom han tror att de skulle börja fnissa och tissla med varandra om han rodnar och stakar sig. VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 247

245 Bakgrund: Jonatan har inte tidigare sökt hjälp för psykologiska problem. Han har under hela sin uppväxt varit blyg och tillbakadragen men har hanterat svårigheterna på egen hand. Jonatan är 35 år och lever tillsammans med sin pojkvän och två katter i ett hus på landet. Han arbetar med produktutveckling på ett mobilrelefonföretag. Jonatan är utbildad civilingenjör och anses vara duktig på sitt jobb. För ett halvår sedan fick han erbjudande om befordran till en chefsposition på arbetsplatsen. Han tackade nej till tjänsten på grund av rädsla att det skulle innebära en hel del representation och affärsmöten där han skulle tvingas vara drivande. När han hade avböjt erbjudandet om befordran övertalade pojkvännen honom att söka hjälp. Jonatan söker privat till dig för att få hjälp med sina sociala svårigheter. Ni har träffats ett par gånger för bedömningssamtal och har nu kommit in i behandlingsfasen. Rollspela planering av ett beteendeexperiment tillsammans med Jonatan. 248 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

246 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o I Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 8 BETEENDEEXPERIMENT 249

247 Skattning för verktyg Beteendeexperiment Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in dagens behandlingstillfälle på en skala från o till j där: o = Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 206 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

248 Skattning för verktyg 8: Beteendeexperiment Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. verktyg b beteendeexperiment 251

249 Mer läsning Bennett-Levy, J. (20031 Mechanisms of change in cognitive therapy: The case of automatic thought records and behavioural experiments. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2003(31), Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M. 6c Westbrook, D. (2004). Oxford Guide to Behavioral Experiments in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press. Referenser Bennett-Levy, J. (2003). Mechanisms of change in cognitive therapy: The case of automatic thought records and behavioural experiments. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2003(31), Bennett-Levy, J., Butler, G., Fennell, M., Hackmann, A., Mueller, M. & Westbrook, D. (2004). Oxford Guide to Behavioral Experiments in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press. Kåver, A. (2006). KBTi utveckling. En introduktion till kognitiv beteendeterapi. Stockholm: Natur & Kultur. Longmore, R.J. & Worrell, M. (2007). Do we need to challenge thoughts in cognitive behavior therapy? Clinical Psychology Review, 27, Ramnerö, J. & Törneke, N. (2006). Beteendets ABC. En introduktion till behavioristisk psykoterapi. Lund: Studentlitteratur. Tang, N.K.Y. & Harvey, A.G. (2006). Altering misperception of sleep in insomnia: Behavioral experiment versus verbal feedback. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(4), DEL II skapa förändring

250 VERKTYG 9: Exponering Alla är vi rädda för någonting, det kan vara höga höjder, hundar eller ormar. Det är i sig inget konstigt. Men när rädslan blir okontrollerat stark och börjar begränsa vardagen har den blivit till ett problem för oss. Det här verktyget arbetar med att bryta den självgående onda cirkel som skapas när en rädsla utvecklas och blir irrationell - och det genom att gradvis låta klienten närma sig det hon är rädd för. När vi människor ställs inför nya situationer som vi upplever som hotande så vänjer vi oss genom an sakta men säkert närma oss dem. Tänk på om du skulle behöva gå in i ett övergivet gammalt hus en mörk oktoberkväll. Att klampa rätt in skulle inte vara särskilt klokt, där kan finnas djur, spindlar eller andra obehagligheter. Vidare skulle golven kunna vara ruttna och det kan finnas möbler som står i vägen. Det klokaste skulle vara att gå in försiktigt och gradvis börja utforska huset. När du går in kanske du känner dig orolig. Men genom gradvis utforskande får du en möjlighet att lära känna huset och undersöka om det finns några faror. När du bekantar dig med huset så kommer oron att avta och du känner dig säkrare. Samma sak gäller för andra saker vi är rädda för men som i själva verket inte är särskilt farliga. Till en början kan vi vara oroliga men när vi gradvis närmar oss situationen eller saken så blir vi säkrare och obehaget avtar. Exponering handlar om att närma sig saken, platsen eller situationen man är rädd för. Eftersom exponering är ett av de mest kraftfulla beteendeterapeutiska verktygen så är det också välkänt och noggrant dokumenterat. I det här verktyget presenteras hur du på bästa sätt kan använda exponering med klienter för en rad olika problem. I överlevnadssyfte har vi människor utrustats med ett antal rädslor som syftar till att skydda oss från faror såsom att bli bitna av giftiga verktyg 9 exponering 253

251 ormar eller attackeras på öppna platser. Och även om det finns individuella skillnader så kan de flesta tycka att saker som höga höjder, spindlar och trånga utrymmen är obehagliga. Trots att undvikande av sådana saker ibland kan skydda oss från fara så kan det paradoxalt nog också utvecklas till en fobi - en stark irrationell rädsla som leder till undvikande av det man är rädd för. Den typen av undvikande fyller inte längre sin funktion och blir till problem för individen eftersom vardagsaktiviteter ofta blir lidande. Personen kan börja undvika alla typer av vardagliga situationer som upplevs hotande och uppger ofta problem med ångest, rädsla, oro och negativa tankar. När någon har hamnat i den här situationen utvecklas en annan paradox: Ju mer personen undviker desto mindre chans har hon att uppleva att situationen är ofarlig. Med andra ord så är den onda cirkeln självgående när den väl har utvecklats. Exponering syftar till att hjälpa klienter att uppleva situationerna de fruktar för att få uppleva. Genom gradvis exponering får de uppleva vad som verkligen sker och inte vad de tror kommer att ske. Tanken är att när klienten sakta men säkert får uppleva att inget farligt sker så kommer ångesten och rädslan att avta. Exponering har två huvudsakliga kännetecken: För det första krävs att klienter konfronteras med stimuli som framkallar emotionella reaktioner såsom rädsla och ångest trots att det inte finns några egentliga negativa konsekvenser. För en person med spindelfobi till exempel, kan exponeringen handla om att ta på en spindel vilket framkallar rädsla trots att den inte kan ge ett dödligt bett. För det andra så ska man under exponeringen förhindra en beteenderespons i form av undvikande eller flykt som den emotionella responsen uppmanar till (Farmer & Chapman, 2.008). För att fortsätta med samma exempel så skulle personen med spindelfobi varken undvika spindeln eller lämna situationen när exponeringen väl påbörjats. Även om det kan låta enkelt så är det i själva verket en ganska komplex behandling. Det finns ett antal saker som kan uppstå som kan kräva extra uppmärksamhet. Kan man till exempel vara säker på att spindeln inte är farlig? Och hur ska du som behandlare tackla klientens rädsla? Kan den framkalla en panikattack? Vad händer om klienten undviker på andra sätt, såsom att titta åt ett annat håll eller tänka på andra saker? Det är några av de saker som vi kommer att ta upp i det här avsnittet. 254 DEL II skapa förändring

252 I det här verktyget kommer vi att gå igenom när och hur du utför exponering med klienter. Fokus kommer att ligga på exponering in vivo. Som namnet antyder handlar exponering in vivo om att klienten konfronterar verkliga, yttre saker, personer, platser eller situationer. Vetenskapligt stöd En imponerande mängd vetenskapliga studier visar an exponering inte bara är effektivt utan även förstahandsvalet vid behandling av olika ångestproblem. Åtskilliga översiktsstudier visar att exponeringsmetoder är effektiva för ångestproblematik såsom fobier, posttraumatiskt stressyndrom, tvångssyndrom och social fobi (Butler et al., 2006; Öst, 2008; Choy et al., 2007; Deacon & Abramowitz, 2004). Trots att många problem behandlas bäst genom en kombination av verktyg så är exponering utmärkt som en enskild behandling. I en stor översiktsartikel drogs exempelvis slutsatsen att behandlingar som baseras på exponering upprepat har visat goda effekter och att de är minst lika starka som KBT-behandlingar som utgår från flera olika tekniker (Deacon 8c Abramowitz, 2004). Författarna fann att exponering var den kritiska komponenten i behandling av fobier, tvångssyndrom och förmodligen även i posttraumatiskt stressyndrom (Deacon &c Abramowitz, 2004). En färsk systematisk översiktsartikel av litteraturen fann också att exponering var mycket effektivt och drog slutsatsen att exponering och exponering i form av beteendeexperiment (Verktyg 8) är grundläggande metoder i psykologisk behandling (McMillan & Lee, 2010). Men trots att exponering är en av de mest kraftfulla metoderna som vi känner till inom psykologin så är det inte alltid effektivt. Vissa studier tyder på att upp till procent av alla möjliga kandidater för exponering antingen tackar nej till behandling, inte svarar på behandling eller avbryter behandlingen (Choy et al., 2007; Lambert, 2007; Sookman & Leahy, 2010). Det är en signal att vi behandlare måste vara måna om att engagera våra klienter, följa dem noggrant under behandlingen och erbjuda ett genomtänkt vidmakthållandeprogram. Tillämpningsområden Exponering in vivo är tillämpbart vid en mängd emotionella problem som kännetecknas av ångest och rädsla. Även om det har använts inom andra områden, alltifrån från depression till smärta, så är exverktyg 9 exponering 255

253 ponering in vivo till en början utvecklat för rädsla och ångest. Därför rekommenderar vi att du tillämpar den övning som presenteras i det här verktyget vid den typen av problem. När du väl har lärt dig exponering in vivo kanske du kommer att vilja utvidga din repertoar och att använda det i andra situationer eller lära dig andra typer av exponeringstekniker såsom imaginär exponerings där klienten föreställer sig situationen hon fruktar för i stället för att verkligen utsättas för den, eller opposite action-exponering > som har sin grund i dialektisk beteendeterapi och där klienten uppmanas att göra tvärtom mot vad impulsen säger - i det här fallet att närma sig i stället för att undvika. Exponering in vivo har funnits vara effektivt vid: Fobier och rädslor Social ångest och social fobi Tvångssyndrom Posttraumatiskt stressyndrom Exponering framkallar höga nivåer av ångest och rädsla och bör därför användas med försiktighet om klienten har följande: Hjärt- och kärlsjukdomar Drog- och alkoholmissbruk Psykotisk problematik Akut emotionell krisreaktion Om klienten lider av något av dessa tillstånd så bör de behandlas innan ni går in på exponering in vivo. I exponering arbetar man systematiskt för att identifiera de stimuli som framkallar negativa känslor för att kunna släcka ut dem och de undvikande- och flyktbeteenden som de är kopplade till. En hel del arbete läggs vid engagerande kommunikation (Verktyg i: God kommunikation) samt vid psykoedukation (Verktyg 2: Psykoedukation). En tydlig bild av hur och varför verktyget fungerar underlättar för att engagera klienten i terapin och för att hantera den oro som kan finnas. Att engagera klienten är viktigt eftersom exponering ska framkalla negativ affekt, med andra ord rädsla. Trots att det görs på ett systematiskt sätt genom en hierarki så framkallar exponeringen ändå negativa känslor. Ett problem som kan uppstå är därför motvilja från klientens sida. 256 del ii skapa förändring

254 Tydlig psykoedukation och en noggrann bedömning är grundläggande delar när du arbetar med exponering. Exponering börjar med situationer som framkallar relativt låg grad av rädsla eller ångest men man går successivt vidare till alltmer utmanande situationer utifrån den hierarki som har skapats tillsammans med klienten. Bedömningen fokuserar alltså på att identifiera vilka stimuli som framkallar de negativa känslorna så att en hierarki kan skapas. Det behövs en hel del information så att de stimuli som är viktigast tas med i hierarkin. Vi behöver veta vilka situationen platser och saker klienten undviker och varför de framkallar ångest. Till exempel kanske det inte framkallar särskilt mycket rädsla att titta på en spindel men tanken på att gå nära den och ta på den är mycket skrämmande. Sådana detaljer är värdefulla för att göra exponeringen effektiv. Det är också en utmaning att finna lämpliga platser och omständigheter för varje steg i hierarkin. Exponeringen kommer att börja på en låg nivå och gå vidare till mellansvåra situationer för att avslutas på en hög nivå, vilket gör att olika omständigheter för exponeringen behöver finnas. Exponering in vivo börjar alltså med att finna en lämplig situation och hjälpa klienten in i den och stanna där tills ångesten och rädslan avtar. Syftet är att släcka ut kraften från ett betingat stimulus samt förstärka andra hanteringsstrategier än flykt och undvikande. Exponeringen bör upprepas och ibland kan man gå vidare så att fler steg i hierarkin bearbetas under en session. Hemuppgifter hjälper till att vidmakthålla, generalisera och fortsätta exponeringen i vardagssituationer., Exponeringen fortsätter tills klienten har konfronterat alla situationer i hierarkin, även de som framkallar mest rädsla och ångest. Behandlingen avslutas genom att man kommer fram till ett vidmakthållandeprogram. Det är nödvändigt, särskilt vid vissa typer av ångestproblem där undvikandebeteenden kan förekomma naturligt. Till exempel kanske en person med spindelfobi inte måste gå till platser där det naturligt förekommer spindlar, och därför är det lätt att falla tillbaka i undvikande om det inte finns ett specifikt program att följa. verktyg 9 exponering 257

255 Instruktioner steg för steg Trots att exponering in vivo utgår från en tydlig teoretisk bakgrund så kräver tillämpningen ett antal färdigheter och innehåller en mängd utmaningar för dig som terapeut. Vi kommer att gå igenom stegen som utgör grunden för exponering in vivo som det tillämpas vid specifika fobier. Specifika fobier är särskilt lämpliga för att presentera verktyget och ger en bas att utgå ifrån för andra tillstånd, till exempel tvångssyndrom. Eftersom verktyget kan framkalla intensiv ångest och rädsla så bör du som terapeut vara förberedd på att hantera en mängd situationer som kan uppstå. Därför rekommenderar vi att du övar på rollspelet upprepade gånger innan du ger dig i kast med verktyget tillsammans med en klient. Det kan också vara lämpligt att ha en expert på området att fråga om råd. När exponering tillämpas på rätt sätt är det dock ett potent verktyg som är såväl säkert som belönande eftersom klienten kan göra stora framsteg och bli nöjd. Det är bra att känna till den teoretiska grunden till exponering. Det ger en förståelse för varför exponeringen fungerar och hur den ska gå till. Vi kommer kortfattat att förklara det här genom traditionella begrepp och ett exempel. Grunden är inlärningsteori, som förklarar hur rädslor och ångest kan vara inlärda, betingade, responser som påverkar yttre beteende. Känslor blir drivkraften i flykt- och undvikandebeteenden. Vi ska beskriva det här närmare i inlärningsteoretiska termer och samma sak visas i figuren på nästa sida. I klassisk betingning så kan en traumatisk händelse framkalla negativa känslor som betingas. För att ta ett exempel så blev Johan sparkad av en häst vilket resulterade i smärta, rädsla och andra negativa känslor. Sparken var ett obetingat (icke inlärt) stimulus och de känslor som framkallades var den obetingade (icke inlärda) responsen. Känslorna kom dock att förknippas med sparken och därigenom också med hästen. På så vis blev rädsla en betingad (inlärd) respons som Johan upplevde varje gång han kom nära en häst även om den hästen inte sparkade. Klassisk betingning sker när ett obetingat, obehagligt stimulus förknippas med ett annat, från början neutralt, stimulus. I Pavlovs klassiska experiment så kopplade hans hundar ihop ett neutralt stimulus (en ljussignal) med ett obetingat stimulus (elektrisk stimulering). Därigenom lärde sig hundarna att genom endast ljussig- 258 DEL II skapa förändring

256 Obetingat stimulus Elektrisk impuls (Pavlov) Spark av häst (Johan) KLA * förknippas RINGNING Betingat stimulus Ljussignal (Pavlov) Hästar, hästlukt, stallet (Johan) Obetingad respons Lyfter benet, negativ emotion Smärta, rädsla, ångest OPERANT JETINGNING Betingad respons Undvika betingat stimulus Katastroftankar Konsekvens Minskad rädsla och ångest (negativ förstärkning) Uppmärksamhet (positiv förstärkning) Samverkan mellan klassisk och operant inlärning som grund för exponering. nålen reagera med att lyfta benet som om de hade fått en elektrisk impuls. På samma sätt reagerar Johan negativt inför de betingade stimuli som förknippats med sparken från hästen. Genom generalisering så kan en mängd stimuli som är relaterade till hästar också framkalla rädsla. Johan kanske lär sig an undvika alla sorters hästar, stallet och hästlukten. Här är operant betingning (då man lär sig av konsekvenser) inblandad eftersom undvikandet förstärks genom att ångest och rädsla minskar (negativ förstärkning) och kanske viss uppmärksamhet från omgivningen (positiv förstärkning). Den här kombinationen av klassisk betingning (inlärning via förknippning/association) och operant betingning (inlärning via konsekvenser) ligger till grund för exponering. Exponering antas fungera genom klassisk och operant utsläckning. Klassisk utsläckning kräver upprepad kontakt med en betingat stimulus, vilket i Johans fall betyder hästar eller stall, utan att den obetingade, obehagliga responsen kommer^ alltså utan att hästen sparkar honom. Då bryts förknippningen eller associationen mellan hästar och verktyg 9 exponering 259

257 smärta eller rädsla. Eftersom Johan undviker hästar och stall så sker inte detta. Undvikandebeteendet måste alltså upphöra och ett nytt beteende läras in - att i stället närma sig hästar och stall. En betydande mängd data visar att exponering in vivo har bäst effekt när vissa kriterier uppfylls (Foa et al., 2007; Richard &c Lauterbach, 2006): Situationen eller uppgiften måste framkalla ångest. Klienten behöver alltså uppleva negativ affekt. Exponeringen ska pågå tills babituering har skett, alltså tills man har vant sig. Exponeringen behöver repeteras tills rädslan minskar allt snabbare. 260 DEL II skapa förändring

258 EXPONERING Steg för steg 1. Utredning Kom tillsammans med klienten fram till vad problemet är, alltså vilket stimulus och vilka känslor som ska stå i fokus. Utforska stimuli och intensiteten av de emotionella reaktionerna. 2. Psykoedukation Presentera en modell och rational för behandlingen. 3. Hierarki Kom fram till en hierarki för exponeringen genom att utgå från de stimuli klienten är rädd för och undviker samt intensiteten av reaktionerna. 4. Exponering in vivo Gå systematiskt igenom hierarkin och låt klienten successivt konfrontera alltmer utmanande situationer. 5. Hemuppgift Använd hemuppgifter för att generalisera och vidmakthålla exponeringen. 6. Uppföljning Formulera ett vidmakthållandeprogram för att försäkra framsteg på lång sikt. Steg i: Utredning Förutom den vanliga utredningen och bedömningen, som ligger till grund för ditt val av behandlingsverktyg, krävs viss specifik information för exponering in vivo. Det behövs för att kunna fokusera på rätt känslor, stimuli och beteende. Här identifierar du mer exakt vilka känslor som är inblandade, troligtvis handlar det om rädsla, ångest och oro. Många klienter har flera saker de är rädda och oroliga fôç vilket bör noteras, och antingen väljer ni ut en av dem eller så bestämmer ni i vilken ordning ni arbetar med dem. Dessutom är det viktigt att synliggöra hur rädsla, ångest och undvikande inte hjälper klienten framåt. De flesta klienter söker hjälp verktyg 9 exponering 261

259 för att de besväras av oönskade känslor. De situationer som undviks framkallar just dessa känslor och därför kan det tyckas naturligt att de undviks, men på sikt skapar det rigida beteenden som ökar de negativa känslorna. Under utredningen är det viktigt att det kommer fram hur det här sambandet ser ut för just din klient. Nästa steg är att fokusera på de stimuli som framkallar känslorna. Låt klienten beskriva situationen men också känslornas intensitet. Ett sätt att göra det på är att låta klienten beskriva både en av de första gångerna som rädslan uppstod och ett färskare tillfälle. Använd skattningar för att få en uppfattning av känslornas intensitet. Subject Units of Distress (SUD) är en standardmetod där klienten skattar obehaget på en skala från o till 100. Jämför sedan de extrema tillfällena med klientens beskrivning av vardagsrutiner i förhållande till problemet. Här kan oro och undvikandebeteenden bli tydliga. Utredningen bör också ge värdefull information om klienten och hennes förväntningar på terapin. Fråga därför om tidigare försök att hantera problemet genom exempelvis läkemedel, terapi och självhjälpsmetoder. Använd kommunikationsverktygen (Verktyg i: God kommunikation) för att skapa en god arbetsrelation och öka klientens engagemang. Sätt upp mål tillsammans med klienten (se Verktyg 3: Mål utifrån värderingar). Även om klienten till en början kan ha sitt fokus på att minska negativa känslor så bör psykoedukationen belysa den roll som undvikandet spelar. Ett mål kan alltså vara att minska undvikande men samtidigt öka andra beteenden som för tillfället är svåra eller omöjliga på grund av problemet. Även om klienten söker för obehag och rädslor blir inte huvudmålet i behandlingen att minska dessa. Det har att göra med att obehagliga känslor som ångest och rädsla är naturliga och inte bör försvinna helt eftersom de hjälper oss att navigera genom livet. Vi kan arbeta med yttre beteende som undvikande men vi kan inte lova att klienten blir av med allt obehag. Dessutom visar en rad forskningsrapporter att ju mer vi människor försöker tränga bort vissa känslor och tankar desto mer sannolikt är det att de dyker upp! Därför bör behandlingen fokusera på vad klienten vill kunna göra. När hon kan göra det hon vill bör det även leda till en viss minskning i obehag. 262 DEL II skapa förändring

260 Steg 2.: Psykoedukation Använd färdigheterna som beskrivs i Verktyg 2: Psykoedukation för att presentera information om problemet och hur exponering in vivo kan vara en lösning. Figuren nedan presenterar en modell som kan anpassas till de flesta klienter med rädsla, ångest och undvikandebeteende. Använd den och fyll på med detaljer om just din klient. Ta dig tid att förklara hur den här typen av problem utvecklas över tid. Betona att ångest och rädsla är naturligt och att de ofta fyller en Överlevnadsfunktion men att de i vissa situationer resulterar i undvikande - som paradoxalt nog skapar mer negativ affekt i stället för mindre. Hotande situation, :4 Fokuserar på känslor förlorar kontrollen UNDVIKANDE * Katastroftankar Trycker bort känslor Undviker situationen \ Negativ affekt ökar PÅ KORT SIKT Minskad negativ affekt PÅ LÅNG SIKT Ökad negativ affekt Mer undvikande Enkel modell över hur negativa känslor och undvikande vidmakthålls. Exponeringens uppgift är att bryta den inlärda kopplingen mellan stimulus och respons. För en terapeut är det en klar skillnad mellan ett betingat (inlärt) stimulus, i Johans fall hästen, stallet och lukten, och ett obetingat stimulus, i Johans fall sparken. Den skillnaden är inte alltid tydlig för klienten. Det är också viktigt att gå igenom undvikandets verktyg 9 exponering 263

261 funktion, alltså att det i stunden minskar ångest, oro och rädsla men att de på lång sikt ökar. Klientens förväntningar bör diskuteras och här är det på sin plats art betona att exponering kan ta en viss tid. Eftersom exponering grundar sig på successiv utsläckning kan faktiskt rädsla och oro öka på kort sikt. Det är därför viktigt att tydliggöra för klienten att hon alltid kommer att ha kontroll över exponeringen och att ni tillsammans kommer överens om när och hur ni går vidare. Även om klienten bör stanna kvar i exponeringen, för att interventionen ska fungera, så har hon alltid en möjlighet att avbryta när hon vill. Det handlar om etiska principer men också om psykologiska mekanismer. Å ena sidan är det bra att fokusera på stimulus under exponeringen, och inte distrahera sig eller undvika det, å andra sidan har klienten alltid makten och möjligheten att avbryta. Exempel och jämförelser är ofta effektiva hjälpmedel. Till exempel är det många klienter som känner till jämförelsen med att trilla av en häst. Om ryttaren inte sätter sig upp på hästen igen så kan ett fobiliknande problem utvecklas. Det blir mer svårartat ju längre tiden går. Använd gärna exempel på rädsla från andra områden än klientens eftersom det kan vara mindre laddat, skapa diskussion och ge nya infallsvinklar. Steg 3: Hierarki Exponering in vivo sker i allmänhet gradvis. Det betyder att exponeringen inleds med relativt lätta situationer som framkallar visst obehag, för att systematiskt gå vidare till situationer som framkallar mycket mer obehag. Tillvägagångssättet står i kontrast till mer intensiv exponering, så kallad flooding, som kan ske genom en enda session. Gradvis exponering används för att klienter ofta föredrar det och för att det ger många fler tillfällen till exponering. För att genomföra exponeringen gradvis så krävs en hierarki. Hierarkin bör innehålla ett flertal situationer som successivt blir allt svårare, alltså framkallar mer negativ affekt. En hierarki innehåller ofta mellan 5 och 10 situationer och kulminerar i situationer som framkallar maximal rädsla. Börja med att förklara varför en hierarki behövs. Låt därefter klienten skatta hur mycket rädsla eller annan negativ affekt som olika 264 DEL II skapa förändring

262 situationer framkallar på en skala mellan o och 100 (o g ingen rädsla alls; joo I outhärdlig rädsla). Använd situationer som klienten har tagit upp under utredningen. Be klienten nämna typiska situationer som kan framkalla låg, medelhög och hög grad av rädsla. Var noga med att skriva ned skattningarna. När ni har skrivit ned flera situationer av olika svårighetsgrad så fråga klienten om det finns andra som är ännu värre. Det är lätt att de värsta glöms bort eftersom klienten ser dem som alltför svåra. Utifrån det material du nu har fått kan ni börja skapa en hierarki. Senare i kapitlet så finner du Exponering med klienter (se s. 271) som kan användas i det syftet. Ta med minst två situationer av varje svårighetsgrad och använd skattningarna för att säkerställa att de faktiskt gradvis blir allt svårare. För att avgöra vilka situationer som bör finnas med i hierarkin är det också bra att överväga om de är praktiskt genomförbara. Det kan finnas de som är omöjliga att konstruera. Formulera en lista med 5 till 10 situationer som successivt stiger i svårighetsgrad. Även om hierarkin börjar med relativt harmlösa situationer så ska den innehålla åtskilliga moment i den svårare delen. Klienter kan nämligen ofta ta stora steg framåt i början av hierarkin men när de kommer till de svårare delarna så framkallar varje steg så hög grad av rädsla att det behöver vara mindre avstånd mellan dem. En variant är att låta klienten arbeta på hierarkin som hemuppgift. Gå igenom hierarkin vid nästa behandlingstillfälle och säkerställ att innehållet är det rätta och att situationerna successivt blir alltmer utmanande. Knyt hierarkin till klientens mål så att den innehåller saker som är svåra men viktiga för klienten att kunna göra. Tabellen på nästa sida visar hur en hierarki kan se ut för en person med spindelfobi. Notera att den börjar med en situation där en bild ersätter en verklig spindel och att det längre upp i hierarkin handlar om en verklig men liten spindel. Först i de sista stegen är spindeln stor vilket framkallar mest rädsla hos personen i exemplet. Terapeuten har identifierat vissa egenskaper hos spindeln som tycks spela en roll för personen, som hur spindeln ser ut, hur nära den är och vad den gör. Det här visar hur hierarkin kan innehålla flera liknande situationer som successivt blir alltmer utmanande för klienten. verktyg 9 exponering 265

263 A Rang Situation Subject Units of Distress (SUD) (0-100) 1 Se en bild av en stor hårig spindel 35 2 Titta på en liten spindel i en burk på 5 meters avstånd 40 3 Stå nära burken med spindeln (0 meter) 50 4 Titta på spindeln när den kryper lös på bordet 65 5 Röra vid bordet när spindeln kryper lös där 70 6 Röra vid den lilla spindeln, till exempel ha den i handen 80 7 Låta den lilla spindeln krypa på min arm 85 8 Låta den lilla spindeln krypa under min tröja 90 9 Låta en stor spindel krypa på min arm Låta en stor spindel trilla ned på mig och krypa under min tröja 100+ Exempel på en hierarki för en klient med spindelfobi. Steg 4: Exponering in vivo För att genomföra exponeringen med framgång krävs att situationerna i hierarkin är de rätta. Om inte de stimuli som framkallar mest rädsla finns med så kommer exponeringen inte att lyckas fullt ut. Därför kräver varje behandlingstillfälle noggranna förberedelser: 266 del ii skapa förändring

264 A. Förbered exponeringssituationen innan klienten kommer. B. Börja sessionen med att gå igenom dagens agenda och hemuppgiften. C. Introducera exponeringen. Påminn klienten om hur det går till, alltså att hon kommer att konfrontera situationen och uppmanas an stanna i den tills ångesten och rädslan har minskat. Även om det är viktigt att klienten stannar i situationen tills obehaget avtar så är förstås beslutet klientens. Det betyder att hon när som helst kan avbryta exponeringen. För att kunna utvärdera hur exponeringen går så använder ni Subject Uttits of Distress (SUD) under sessionen. Det betyder att klienten skattar hur mycket obehag hon upplever just i det aktuella ögonblicket på en skala från o till 100. SUD-skattningar används ofta för att bedöma hur det går och för att veta om man ska gå vidare i hierarkin. Be klienten om en SUD-skattning var femte minut under exponeringen. Låt klienten stanna i situationen tills hennes SUD-skattningar har sjunkit tydligt. SUD-skattningar är individuella. Klienter brukar dock ofta rapportera låga nivåer i början av sessionen, kanske någonstans mellan 10 och 30 eftersom de vet att exponeringen ligger framför dem. Under exponeringen ska siffran öka betydligt. Hur mycket den ökar beror på var på hierarkin klienten befinner sig. I en av de lättare situationerna kan SUD öka till 50 eller 60 och i de svårare situationerna till 75 eller 80. I de allra mest utmanande situationerna är skattningen ofta uppe på 100. En tumregel är att låta obehaget sjunka avsevärt innan ni fortsätter. Till exempel kan den halveras, sjunka till nivån den var på i början av sessionen eller till under 50. Det finns ingen anledning att skynda vidare eftersom habituering handlar om att bryta kopplingen mellan stimulus, situationen och den emotionella reaktionen. Under exponeringen kan du tala med klienten om hon frågar eller tilltalar dig. Du bör dock inte distrahera henne så att hon inte fokuserar på exponeringen. Undvik att ge alltför mycket försäkran i stil med "Allting går bra", "Inget kommer att hända", "Spindeln kommer inte att göra dig någonting" eftersom det kan minska effekten av exponeringen. Poängen är ju att obehaget ska uppstå och klinga av genom att klienten stannar i obehaget. I stället kan du stötta henne genom uttalanden som: "Jag förstår att du är rädd", "Jag ser att du verkligen verktyg 9 exponering 267

265 reagerar och att du ändå kan hantera det", för att visa att du forstår obehaget. Klienter som upplever extra stark negativ affekt under exponeringen kan ibland behöva viss vägledning. Det kan ske i två former: Den första är om de får en panikliknande attack. Om det behövs kan du då med mjuk röst be klienten att ta djupa andetag: "Fortsätt att andas, ta rytmiska andetag och kom ihåg att andas in och ut." Den andra formen av vägledning är att hjälpa klienten att behålla fokus på stimulus och fokusera på verklig information, alltså även ta in aspekter som inte är hotande. Starka känslor styr uppmärksamheten till signaler på fara vilket gör att klienter kan förbise icke hotande information. Hjälp klienten att få en mer balanserad bild genom att fokusera på hela bilden. En person med spindelfobi som exponerar sig utifrån hierarkin på s. 166 kan försöka titta på andra saker i rummet för att undvika det stimulus som hon tekniskt sett exponeras för. Ge då korta tydliga instruktioner som hjälper henne att flytta tillbaka fokus: "Titta på spindeln och se hur den rör sig på bordet. Fokusera på spindeln." Beskriv det som sker i icke hotande termer: "Lägg märke till hur spindeln går och svänger bort från dig" eller "Se hur spindeln tycks göra det den själv känner för utan att bry sig om omgivningen". De första exponeringssessionerna kan ta lång tid eftersom det kan ta en timme eller mer för klienter att habituera till ett stimulus. Det är några saker som är bra att tänka på under själva exponeringen: Ge uppmuntran och förstärk när klienten lyckas genomföra ett steg i hierarkin. Peka på framgången och sätt den i förhållande till det tidigare problemet och framtida möjligheter: "Du har verkligen gjort framsteg i dag! Grattis! Få se nu, var det över fem år sedan du gjorde samma sak senast? Du är på god väg att kunna nå ditt mål." När klienten lyckats genomföra ett steg i hierarkin är det dags att gå vidare till nästa. Ibland kan ni fortsätta redan under samma session. Avsluta behandlingstillfället med en framgång. Det är svårt att uppskatta tiden på exponeringssessioner så var beredd på övertid. Om en klient avbryter exponeringen, eller inte lyckas att genomföra ett steg, så bör ni gå tillbaka i hierarkin och upprepa ett tidigare steg så att klienten avslutar exponeringen med en framgång. Avsluta sessionen med att sammanfatta de steg som har tagits. 268 del ii skapa förändring

266 Steg 5'- Hemuppgift Det är viktigt att klienten fortsätter exponeringen på egen hand mellan sessionerna för att säkerställa generalisering till vardagssituationer och för att vidmakthålla effekten. Gå gärna tillbaka till Verktyg 4: Hemuppgifter för att påminna dig om principerna i lämpliga hemuppgifter. Avsätt tid i slutet av behandlingstillfället för att diskutera hemuppgiften. Fråga klienten hur hon kan integrera exponeringen i sin vardag. Kreativitet är en nyckel eftersom klienten kan ha undvikit alla sådana situationer under en lång tid, och eftersom tillfällen inte alltid kommer så ofta. Knyt hemuppgiften till det eller de steg som klienten har tagit i hierarkin. En lämplig hemuppgift är att klienten hittar situationer för att fortsätta på egen hand hemma. Om exempelvis steg ett och två i hierarkin ovan har genomförts under sessionen så kan hemuppgiften vara: Se på bilden av den stora håriga spindeln två gånger per dag tills SUD-skattningarna är lägre än 20. Finn bilder på spindlar i böcker eller på internet och se på dem tills SUD-skattningarna är lägre än 20. Se på en verklig spindel i en burk två gånger per dag tills SUDskattningarna är lägre än 20. Senare under exponeringen bör hemuppgiften handla om verkliga situationer som har undvikits och börja närma sig klientens mål. Hemuppgift kan vara sådant som att gå till en särskild garderob där det ofta finns spindlar eller till en jordkällare. Det här kan vara kopplat till mål som att kunna hämta kläder eller mat som finns på de platserna. Klienten bör öva regelbundet. Det viktigaste är dock att hon stannar i situationen tills obehaget avtar. Det är även viktigt att hemuppgiften är möjlig att genomföra så att den inte avbryts, därför krävs en grundlig diskussion innan ni kommer fram till den rätta hemuppgiften. Steg 6: Uppföljning Det är inte ovanligt att klienter får bakslag och återgår till att undvika vissa situationer. Använd gärna Verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar och Verktyg 12: Vidmakthålla framsteg. Uppföljningssessioner är ett sätt att kontrollera hur det går för klienten och vidmaktverktyg 9 exponering 269

267 hålla framsteg. I slutet av terapin kan ni glesa ut behandlingstillfällena si att klienten fl en form av uppföljning. Det är nödvändigt att ha en plan för att fortsätta exponeringen efter terapins slut. Vissa fobier såsom flygrädsla eller höjdrädsla är förrädiska eftersom problemen kan återkomma på grund av att klienten inte naturligt hamnar i situationer där hon exponeras. Fortsatt exponering krävs för att vidmakthålla resultaten. Utarbeta därför en plan för framtiden: En person med spindelfobi kan till exempel behöva röra vid en spindel eller prenumerera på en tidskrift om spindlar. En person med nålfobi kan behöva bli bloddonator. På ett eller annat sän behöver klienten hitta sätt att exponera sig själv med jämna mellanrum. 270 del ii skapa förändring

268 Exponering med klienter Skriv ned de situationer som du är rädd eller orolig för och rangordna dem från den lättaste till den värsta. Beskriv hur du hanterar situationen, till exempel genom an undvika den eller göra andra saker samtidigt (göra den fort, ta djupa andetag, tänka på något annat). I kolumnen längst till höger skattar du hur obehaglig du upplever situationen på en skala från o till 100 (o = ingen oro, ångest eller rädsla; 100 = värsta tänkbara oro, ångest eller rädsla). Rang Situation Hur undviker du eller hanterar du situationen? Subject Units of Distress (SUD) (0-100) verktyg 9 exponering 271

269 Tips när du använder verktyget Exponering är ett av de mest kraftfulla verktygen för klienter med olika typer av ångestproblem. Att lära ut exponering till klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att förebygga svårigheter och överkomma de hinder som kan uppstå. Behåll lugnet Det är naturligt att känna sympati och vilja hjälpa när en annan person upplever negativ affekt. Det är en av anledningarna till att terapeuter, liksom andra, kan tycka det är svårt att låta klienten bli rädd och uppleva obehag. Men det har klienten utan tvekan upplevt tidigare och det kan vara en av anledningarna till att hon söker hjälp. Trots att negativa känslor är obehagliga så är de naturliga och oftast ofarliga. För att vara beredd så är det bra att ha rollspelat en sådan situation. Senare i det här avsnittet finner du en fallbeskrivning som du kan använda för att öva. Kom ihåg att obehaget bara är en känsla som egentligen inte kräver att man gör något åt den. Använd rekommendationerna som nämndes tidigare för att hantera klientens obehag: "Fortsätt att andas, du klarar av det." Håll i minnet att klienten vet att hon kan avbryta exponeringen när hon vill. Därför vet hon att hon kan stoppa när det blir för mycket. Ha tilltro till klienten - att avsluta exponeringen för tidigt kommer bara att sakta ned framstegen. Ge inga garantier En vanlig rädsla som många terapeuter har när de börjar tillämpa det här verktyget är att den konsekvens klienten är rädd för verkligen ska ske. Även om det är högst osannolikt att ett flygplan kraschar eller att en spindel biter så sker det faktiskt ibland. Därför kan vi terapeuter aldrig garantera att det inte kommer att hända. Vad vi kan göra är att peka på hur undvikande av en osannolik händelse påverkar klientens liv. I allmänhet vet klienter att deras rädslor inte är särskilt rationella även om känslorna är högst verkliga. Det finns en rad saker du kan göra för att hantera det här. För det första bör du avstå från att ge garantier. De är aldrig sanna och kan fungera som en typ av säkerhetsbeteenden för klienten. För det andra 272 DEL II skapa förändring

270 bör du diskutera risken med klienten. På samma sätt som i Verktyg 8: Beteendeexperiment så kan du be klienten att skatta sannolikheten att det verkligen kommer att inträffa. Nästan alltid överskattar klienten risken, eftersom hon tänker att om det sker ibland så kommer det att hända henne själv. För det tredje så kom ihåg att människor tar risker varje dag genom att köra bil, äta mat, gå ut med hunden och så vidare. Frågan är om undvikandet rättfärdigas av risken. Det kan uppstå en diskussion om vad som är normal försiktighet och när det blir ett problem. Vilken försiktighet bör vidtas om du är på hög höjd, på en allmän toalett eller när du äter på restaurang? Människor är olika och så är också graden av försiktighet. Ett tips är att låta klienten fråga 5 eller 10 personer vilka försiktighetsåtgärder de skulle vidta (se Verktyg 8: Beteendeexperiment). Ett annat sätt är att använda generella riktlinjer även om dessa ofta förespråkar försiktighet. Slutligen bör diskuteras vilken effekt beteendet har på klientens livsstil och mål. I slutändan behöver man göra en avvägning där exponeringen är effektiv men personens beteende ändå befinner sig inom normala gränser för vad som är säkert och praktiskt i vardagen. Framkalla tillräckligt mycket obehag Ibland säger klienten att exponeringen faktiskt inte ökar hennes STJDskattning. Det är ett problem eftersom exponeringens effekt beror på hur mycket känslor som är involverade. Oftast beror det på att ni har missat någon central aspekt i exponeringen. Som ett exempel så kanske personen som undviker att vara i mörker inte påverkas av att ljusen släcks på kontoret. Det är sannolikt kopplat till att kontexten är en annan på ett kontor än exempelvis i ett mörkt garage eller soprum. På kontoret vet hon var ljusknappen finns och lampan vid nödutgången lyser svagt. Lösningen är att stoppa exponeringen eftersom den inte har någon effekt och gå igenom hierarkin en gång till. Försök att få med så mycket detaljer som möjligt. Fråga varför situationen inte framkallade obehag. Kom fram till en ny och gå igenom de andra på hierarkin så inte samma sak uppstår på nytt. Ibland misslyckas exponeringen att framkalla förväntade SUDskattningar på grund av en annan anledning. Om tidigare exponeringar har varit framgångsrika så kan klienten ha lärt sig att situationerna verktyg 9 exponering 273

271 faktiskt inte behöver undvikas. Om så är fallet så kan ni gå vidare till nästa steg på hierarkin. Var dock mån om att ha med den typen av situationer i hemuppgiften så att klientens reaktion generaliseras. Var uppmärksam på säkerhetsbeteenden En annan orsak rill uteblivet obehag är att klienten utför så kallade säkerhetsbeteenden. Det är yttre beteenden och kognitioner som klienten kan ha för att undvika det hon är rädd för. Dessa beteenden signalerar säkerhet och gör alltså att klienten inte exponeras fullt ut. Till exempel så kan hon titta ned på fötterna i stället för på spindeln och tanka på annat än stimulus: "Det är snart över, det är snart över* En annan variant av säkerhetsbeteenden är att klienten söker försäkran: "Är du säker på att det är ofarligt? Är spindeln giftig? Vad händer om den biter?" Frågorna skapar utrymme för försäkrande svar som är till för att minska obehaget men som också minskar exponeringen. Säkerhets beteenden hindrar exponeringen. Var dock klar över att säkerhetsbeteenden är normala. För klienten är de tätt kopplade till hantering av problemet, eftersom det är saker hon kan göra för att klara av att vara i exponeringssituationen. Därför bör du normalisera att klienten har säkerhetsbeteenden men diskutera också användningen och peka på hur de blockerar terapieffekten. För att hantera säkerhetsbeteenden så behöver du först och främst vara vaken och observera klienten. Ofta märker du att hon inte fokuserar på stimulus fullt ut. Försiktiga påminnelser kan hjälpa henne tillbaka på rätt spår: "Titta på spindeln och se vad den gör." Om du inte ser på vilket sätt klienten undviker, diskutera möjliga säkerhetsbeteenden med henne: "Gör du något särskilt för att hantera obehaget just nu?", "Gör du något för att skydda dig från exponeringen?" alternativt "Säg vad som far genom huvudet under exponeringen!" De här frågorna kan inleda en diskussion om saker som klienten kan göra som hindrar exponeringen. Exponera tills SUD-skattningarna sjunker Det kan uppstå en situation där exponeringen ökar klientens SUD men skattningarna inte sjunker tillräckligt. Det är problematiskt eftersom obehaget ska sjunka betydligt när klienten habituerar och kopplingen mellan stimulus och känsla bryts. 274 DEL II skapa förändring

272 Problemet handlar ofta om att exponeringen inte pågår tillräckligt länge för att klienten ska habituera. Exponeringen ska, som en tumregel, pågå tills SUD-skattningarna har sjunkit minst till hälften. Därför bör du boka in ordentligt med tid för sessioner som innehåller exponering. Många terapeuter avsätter minuter. Det viktigaste är att exponeringen fortgår tills habituering sker. Ett annat scenario är att obehaget inte minskar under hemuppgiften. Det står i allmänhet för att exponeringen inte sker tillräckligt ofta. Exponera under sessionen tills SUD-skattningarna är låga. Fortsätt med att komma överens om en hemuppgift där du ger tydliga instruktioner att stanna i situationen tills SUD-skattningarna har halverats. En session bör aldrig avslutas med ett misslyckande. Om inte skattningarna sjunker tillräckligt så gå tillbaka till föregående steg i hierarkin och upprepa det så att klienten får lyckas. verktyg 9 exponering 275

273 Fallbeskrivning 9: Exponering Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära ut exponering. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg % s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stoppa terapin och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Sara Problembeskrivning: Sara söker hjälp för att hon är rädd för spindlar. Hon säger att hon inte vet när problemet först uppstod men hon minns att hon har varit rädd sedan hon var i 12-årsåldern. Det har gjort att hon undviker en rad platser vilket med tiden har blivit besvärligt. Till exempel går Sara inte längre till flera ställen i huset såsom källaren, garaget, förråden eller vinden. Hennes man och barn hämtar saker hon behöver på de platserna. Mannen kör också ut bilen ur garaget när Sara behöver den. Sara berättar vidare att hon tycker det är jobbigt att gå till nya ställen eftersom hon är rädd att det kan finnas spindlar. Hon säger att hon är mån om att hålla kliniskt rent i huset och sprejar med insektsmedel för att hålla spindlarna borta. Sara säger att hon inte tycker om hur spindlarna ser ut och har till och med svårt att titta på bilder av dem. Hon tycker att det ger henne kalla kårar. Förra året när familjen var på semester öppnade hon en byrålåda på rummet och såg en spindel. Hon blev hysterisk och trodde att hon skulle dö av panik. Hennes man lugnade henne, tittade i lådan och fann att spindeln var död. Sara kunde ändå inte titta på den och beordrade mannen att ta ut den ur rummet. Efter händelsen vägrade Sara att åka på den planerade semestern till 276 del ii skapa förändring

274 Asien eftersom hon vet att det finns spindlar där. Saras värsta rädsla är att en spindel ska krypa under hennes kläder när hon sover eller ligger och solar, och att hon senare kommer att märka det och få panik. Sara säger att hon är rädd att en giftspindel ska bita henne och att hon kommer att dö antingen av rädslan eller av giftet. Bakgrund: Sara är 32 år gammal och arbetar som datorprogrammerare. Hennes kollegor vet om hennes fobi och tar hänsyn till den. Sara är gift och har två söner på sex och åtta år. Hon är nöjd med familjelivet men tycker att fobin på senaste tiden har inkräktat på både jobb och fritid. Förutom spindlar så tycker Sara illa om andra håriga insekten ormar, ödlor samt råttor och möss. Spindelrädslan är dock det största problemet och det hon vill lära sig hantera. Sara har sökt till din privatmottagning. Rollspela något av följande scenarion: Psykoedukation: Förklara för Sara hur fobier kan utvecklas och på vilket sätt exponering in vivo kan hjälpa. Hierarki: Utveckla en hierarki för exponeringen. Exponering in vivo: Exponera Sara för en specifik situation i hierarkin. I de första försöken kan Sara uppleva obehag men klarar exponeringen fint. Senare kan hon bli mycket mer rädd och frukta att hon är på väg att få en panikattack. Säkerhetsbeteenden i: Sara frågar hela tiden efter försäkran. "Ar detta farligt? Kan spindeln bita? Är den på väg mot mig nu?" Öva på att hantera situationen. Säkerhetsbeteenden 2; Sara tittar bort från spindeln under exponeringen. Öva på att hantera situationen. VERKTYG 9 EXPONERING 277

275 Skattning för verktyg g Exponering Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls S = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar n Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Instruktioner Jag gav klienten tydliga instruktioner. Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 278 de L ii skapa förändring

276 Skattning för verktyg 9: Exponering Klient Reflektera över varje påstående nedan. i vjjken ttl^^ilig du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o s Stämmer inte alls f I Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. verktyg 9 exponering 279

277 Skattning för verktyg 9: Exponering Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: i o = Stämmer inte alls j = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. 280 DEL II skapa förändring

278 Mer läsning Davis, T., Ollendick, T. 6c öst, L. (2009). Intensive Treatment of Specific Phobias in Children and Adolescents. Cognitive and Behavioral Practice, IB Farmer; R.F. & Chapman, A.L. (2008). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy: Practical guidance for putting theory into action. Washington, DC: American Psychological Association. Foa, E.B., Hembree, E. & Olaslov-Rothbaum, B. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences therapist guide. Oxford: Oxford University Press. Richard, D.C.S. & Lauterbach, D. (red.) (2006). Handbook of exposure therapies. 1 utg. New York: Academic Press. Referenser Butler, A., Chapman, J., Forman, E. & Beck, A. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, z6{ 1), Choy, Y., Fyer, A. & Lipsitz, J. (2007). Treatment of specific phobia in adults. Clinical Psychology Review, 27(3), Deacon, B. 8c Abramowitz, J. (2004). Cognitive and behavioral treatments for anxiety disorders: A review of meta-analytic findings. Journal of Clinical Psychology, 60 (4), Farmer, R.F. &C Chapman, A.L. (2008). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy: Practical guidance for putting theory into action. Washington, DC: American Psychological Association. Foa, E.B., Hembree, E. & Olaslov-Rothbaum, B. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD: Emotional processing of traumatic experiences therapist guide. Oxford: Oxford University Press. Lambert, M. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17(1), McMillan, D. &c Lee, R. (2010). A systematic review of behavioral experiments vs. exposure alone in the treatment of anxiety disorders: A case of exposure while wearing the emperor's new clothes? Clinical Psychology Review, 30(5), Richard, D.C.S. & Lauterbach, D. (red.) (2006). Handbook of exposure therapies. 1 utg. New York: Academic Press. Sookman, D. &c Leahy, R.L. (red.) (2010). Treatment Resistant Anxiety Disorders: Resolving Impasses to Symptom Remission. London: Routledge. öst, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46(3), verktyg 9 exponering 281

279 VERKTYG 10: Medveten närvaro Att vara i nuet och uppleva det som sker runt omkring - och att erfara de känslor och tankar som strömmar igenom en är något som barn är väldigt bra på. Den som har promenerat med små barn vet hur en sten på vägen, en fågel eller en gammal glasspinne betraktas med intresse och känsla. Den korta promenaden rymmer en hel värld, medan mamma tänker på jobbet, disken eller problem med en anhörig. Det här verktyget lär både behandlare och klienter att stanna upp och styra sin uppmärksamhet till det som händer i nuet. Vi är nog alla då och då med om att vi sitter och talar med någon men samtidigt har tankarna på annat håll. Kanske funderar vi på vad vi ska laga till middag eller om vi ska slå till och beställa den där resan vi har funderat på... Ofta känner vi oss inte särskilt nöjda efter ett sådant samtal. Varken vi själva eller den vi talade med fick antagligen ut särskilt mycket eftersom tankarna styrde bort fokus från samtalet. Vi var helt enkelt där utan att egentligen vara där. Det här är ett vardagligt exempel på brist i medveten närvaro. Ett annat exempel är när vi reagerar utifrån minnen som vi har med oss i bagaget. Det kan ofta ske vid konflikter. Det kan handla om en man som blir irriterad över att hans fru ringer tre gånger samma eftermiddag för att kolla att han har handlat det de har kommit överens om: "Du ska alltid kolla allt jag gör. Du är så överkontrollerande och litar aldrig på mig! Jag har ju sagt till dig tusen gånger att om jag bara får göra det i min takt så blir det gjort." Och hustrun svarar: "Jag vet ju att du är glömsk och disträ, saker blir aldrig gjorda om inte jag ligger på. Kom bara ihåg den där gången som du skulle hämta Lisa från dagis och glömde bort henne..." Här handlar diskussionen inte längre 282 del ii skapa förändring

280 om att frun har ringt tre gånger just i dag. Den handlar snarare om saker som har hänt tidigare i deras förhållande. Bägge parter agerar utifrån dåtid snarare än utifrån det som sker nu och på så vis triggas argumentationen. Dessutom lägger båda in dömande kommentarer om den andre. Maken kallar hustrun för överkontrollerande och hon konträr med att kalla honom för glömsk och disträ. Att agera utifrån dåtid snarare än utifrån här och nu samt att anta ett dömande förhållningssätt är två indikatorer på brister i medveten närvaro. Medveten närvaro är ett verktyg som handlar om att lära sig styra sin uppmärksamhet till nuet, agera utifrån det och anta ett icke-dömande förhållningssätt. Genom medveten närvaro så kan vi alltså agera utifrån faktiska omständigheter och inte utifrån det som hänt i det förflutna eller som kan komma i framtiden. Samtidigt så strävar man efter att inte döma eller värdera utan i stället objektivt iaktta vad som sker. Medveten närvaro handlar också om att minska sin strävan efter att försöka kontrollera eller ändra på inre upplevelser som tankar^ känslor och kroppsliga sensationer Genom att se upplevelserna för det de är - tankar är tankar och inte fakta - så behöver man inte agera utifrån dem. I motsats till vissa terapeutiska strategier (till exempel ifrågasättande av tankar) så handlar medveten närvaro om att acceptera tankar och känslor snarare än att försöka förändra eller på annat sätt undvika dem. Genom att acceptera även obehagliga tankar och känslor så kan man låta dem finnas där samtidigt som man beter sig i enlighet med sina långsiktiga mål. Acceptans är därför en viktig komponent i medveten närvaro. Marsha M. Linehan (1993), grundaren till dialektisk beteendeterapi (DBT), beskriver i konkreta termer vad medveten närvaro handlar om genom tre vad-färdigheter: "Vad ska jag göra?", och tre hur-färdigheter: "Hur ska jag göra det?". Vad-färdigheterna är att observera, beskriva och delta. Observera innebär att uppmärksamt lägga märke till händelser, tankar och känslor i nuet, även om de är smärtsamma. Beskriva handlar om att sätta ord på det man upplever och på så vis separera inre upplevelser från fakta. Delta betyder att uppmärksamt vara med i det som händer och medvetet interagera med omvärlden. Hur-färdigheterna är utan att döma, en sak i taget och effektivt. Utan att döma handlar om att neutralt observera och beskriva skeenden och detaljer utan att värdera dem. En sak i taget innebär att fokusera på nuet verktyg 10 medveten närvaro 283

281 och ha uppmärksamheten på en sak åt gången i stallet för på många saker samtidigt. Effektivt innebär att agera på ett sätt som går i linje med långsiktiga mål och värderingar och inte utifrån ren impuls. Handlingen ska alltså vara en övervägd kompromiss mellan känsla och logisk tanke. De här färdigheterna sammanfattar kärnan i medveten närvaro. I den här boken har vi valt att utgå från Linehans konkreta beskrivning av medveten närvaro. Den variant som beskrivs senare i verktyget är en basövning i medveten närvaro som fokuserar på den första av vad-färdigheterna i Linehans beskrivning, nämligen att observera. Därefter är det tänkt att klienten går vidare och övar på de andra delarna i medveten närvaro, beskriva och delta, under vägledning av dig som terapeut. Övningen kan användas med klienter i några olika syften: Hantera intensiva känslor och impulsivitet: Genom att klienter tränar sig i att observera och beskriva tankar och känslor utan att agera utifrån dem så ges ett alternativ till att reagera automatiskt och impulsivt (Lynch et al., 2006). Minska undvikande av inre stimuli: Vissa inre upplevelser, till exempel rädsla eller skam, kan vara så obehagliga att vi försöker fly från dem. Flykten kan på kort sikt minska obehaget men på lång sikt gör det att obehaget i stället ökar. Medveten närvaro erbjuder ett alternativ, att låta obehaget finnas där men ändå göra det som är viktigt utifrån värderingar och mål. Öka medvetenbeten om tankar och känslor: Genom att öva på att observera tankar, känslor och inre stimuli kan klienten lära sig att identifiera dem och se hur de påverkar henne. Hon kan därigenom förhålla sig till dem som de subjektiva upplevelser de ät Underlätta effektiva handlingar: Genom att klienten är medvetet närvarande kan hon handla utifrån långsiktiga mål snarare än styras av stundens tanke och känsla (Linehan, 2000). På så vis skapas förutsättningar för klienten att tillämpa funktionella färdigheter. Dessutom säger många klienter att övningar i medveten närvaro ökar deras upplevelse av avslappning. Även om avslappning i sig inte är ett mål så har den funktionen uppmärksammats i litteraturen (Baer, 2003). 284 del ii skapa förändring

282 För att ha en bakgrund till verktyget kan det vara bra att veta om att medveten närvaro har använts i en uppsjö av varianter. Några exempel på terapiriktningar som använder verktyget är Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), Acceptance and Commitment Therapy (ACT), dialektisk beteendeterapi (DBT) och Mindfulness-Based Relapse frevention (för en översikt se Farmer & Chapman, 2008). Inom KBT är medveten närvaro ett nyare inslag som den tredje vågens beteendeterapi (se s. 81) har bidragit med. Verktyget har en lång historia med grund i österländska filosofier där målet att nå medveten närvaro har eftersträvats genom meditation. Dagens tillämpning av medveten närvaro i KBT har dock anpassats efter den moderna värld vi lever i och dagens övningar i medveten närvaro har få likheter med traditionell meditation. I den form som medveten närvaro presenteras i det här avsnittet är verktyget inte tänkt att utgöra hela terapin utan ses som ett verktyg bland andra. Vi ser det som en färdighet som kan övas och som är ett bra komplement till andra verktyg. Till exempel kan medveten närvaro tillämpas under exponering (se Verktyg 9: Exponering), eftersom klienten genom att vara fullt närvarande i exponeringen inte kan använda säkerhetsbeteenden eller undvika situationen mentalt. Eftersom det starkaste vetenskapliga stödet hittills huvudsakligen kommer från studier där verktyget har använts som en del av en paketbehandling betraktar vi inte medveten närvaro som en komplett terapiform. Vetenskapligt stöd Det vetenskapliga stödet för medveten närvaro är växande. Det är inte enkelt att sammanfatta essensen i de studier som har gjorts om effekten av verktyget eftersom medveten närvaro används i olika former med varierande syfte. Därför är vår slutsats att medveten närvaro är ett lovande verktyg men att mer stringenta studier behövs för att säkerställa på vilket sätt det hjälper klienter, alltså genom vilka mekanismer. I en stor översiktsartikel om medveten närvaro sammanfattar Baer (1003) studier där verktyget utgjorde huvuddelen i terapin. I korthet dias slutsatsen att trots en hel del metodologiska brister i studierna, så tycks interventioner som baseras på medveten närvaro vara effektiva vid en rad psykologiska och fysiologiska hälsobesvär samt för att öka psykologiskt välbefinnande. De tillstånd där medveten närvaro har visat sig effektiva är vid: verktyg 10 medveten närvaro 285

283 i Långvarig smärta: Medveten närvaro har visat sig ha en viss effekt på upplevd smärta och psykologiskt välbefinnande hos personer med långvariga smärttillstånd (Kabat-Zinn, 1982, 1987; Kabat-Zinn et al., 1985; Randolph et al., 1999). Generaliserad ångest och paniksyndrom: Medveten närvaro tycks kunna leda till signifikanta förbättringar när det gäller graden av ångest och depression (Kabat-Zinn et al., 1992). Hetsätning: Visst stöd finns för att medveten närvaro kan ha en positiv effekt vid problem med hetsätning (Kristeller & Hallett, 1999)- Depression: I synnerhet inom ramen för Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) har verktyget utvecklats och tillämpats med personer med depression, med lovande resultat (Teasdale, 1999; Williams et al., 2000). Andra hälsobesvär: Medveten närvaro har setts kunna lindra symtomen för personer med psoriasis (Kabat-Zinn et al., 1998) samt höja sinnesstämningen och minska upplevd stress hos cancerklienter (Speca et al., 2000). Som sagt finns det metodologiska brister i de studier som gjorts, vilket gör att det är värt att nämna att det finns vissa motstridigheter i hur stort forskningsstöd medveten närvaro egentligen har (Kingdom 6c Diemech, 2008). En relativt färsk översiktsartikel drar slutsatsen att interventioner som baseras på medveten närvaro är i ett stadium av tillväxt och utveckling (Allén et al., 2006). Vidare menar man att såväl konceptuella modeller som empiriskt stöd inger hopp om att medveten närvaro ska bli ett etablerat verktyg för klienter med olika typer av fysiska och psykologiska hälsobesvär. En annan översiktsartikel som handlar specifikt om effekten av Mindfulness-Based Stress Reduction lyfter också problemet med metodologiska brister i en stor del av de studier som har gjorts (Grossman et al., 2004). Dock dras slutsatsen att de väldesignade studier som ändå finns tyder på att interventionen kan vara till hjälp för personer med en bredd av kliniska och icke-kliniska problem då de ska hantera sina besvär. Vidare har medveten närvaro använts som en del av paketbehand- 216 del ii skapa förändring

284 lingar med olika typer av klienter, och här kan man finna det största stödet för metoden. Särskilt känt är förstås verktyget som en del av dialektisk beteendeterapi där det anses vara en av huvudfärdigheterna. Effekten av medveten närvaro som enskild aktiv komponent i DBT bar inte utvärderats. Däremot har DBT som paketbehandling visat lovande resultat vid en mängd tillstånd såsom emotionellt instabil personlighetsstörning, suicidalitet hos ungdomar, depression hos äldre, missbruksproblematik samt med par och familjer som har svårigheter i relationen (för en översikt se Kåver & Nilsonne, 2002). Öst (2008) menar dock i sin systematiska översikt av effekten av tredje vågens beteendeterapi att det finns betydande metodologiska brister i de flesta studier av DBT och att fler studier därför behövs innan effekten kan fastställas. Medveten närvaro har lyfts som en av de viktigaste mekanismerna som bidrar till förändring i DBT (Lynch et al., 2006). Därför kan medveten närvaro antas vara lämpligt att tillämpa vid de tillstånd där DBT har visat sig vara effektivt, även om studier som isolerar effekten behövs för att säkert uttala sig om dess evidens som enskilt verktyg. Tillämpningsområden Medveten närvaro har använts i en eller annan form vid de flesta tillstånd vilket gör det till ett användbart verktyg. Tabellen nedan ger en överblick över några av de tillstånd där verktyget har använts. Tillämpningsområden for medveten närvaro Stressrelaterade besvär Somatiska sjukdomstillstånd Ångest Depressiva besvär Ätstörningar Långvarig smärta Emotionellt instabil personlighetsstörning (borderline) Suicidalitet hos ungdomar Depression hos äldre Missbruksproblematik Relationsproblem Exempel på tillstånd där medveten närvaro har använts. verktyg 10 medveten närvaro 287

285 Även om medveten närvaro kan vara bra vid olika tillstånd är det givetvis viktigt att du är klar Över syftet med att använda det med just din klient. Det finns vissa indikationer på att klienten kan vara i extra stort behov art öva färdigheten. Några signaler är att hon: Handlar utifrån kortsiktiga konsekvenser eller känslor i stället för utifrån långsiktiga mål. Utför impulsiva handlingar som hon senare ångrar. Har svårt att identifiera egna tankar och känslor. Lider av stora känslomässiga svängningar som hon har svårt att hantera. Har svårt att acceptera känslor, tankar eller kroppsliga sensationer. Uppvisar känslomässigt undvikande. Återkommande hamnar i relationsproblem och bråk med andra. Lider av påträngande tankar eller minnen som hon försöker fly undan för att slippa. Uttrycker sig dömande om sig själv och andra. Agerar utifrån tankar och känslor som om de vore fakta. Lever utifrån dåtid och framtid och inte utifrån aktuella omständigheter. Det har lyfts fram att även terapeuter själva bör öva medveten närvaro för att bättre kunna lära ut färdigheten och för att öka sin terapeutiska skicklighet (Baer, 2003; Linehan, 1993). Det här verktyget kan alltså förutom att hjälpa dig att lära ut medveten närvaro till klienter även användas för din egen utveckling som terapeut. Medveten närvaro är inte någonting som man lär sig vid ett övningstillfälle. Eftersom det snarare är ett förhållningssätt än en enkel teknik så krävs det mycket träning innan klienten reflexmässigt tillämpar verktyget i de situationer där hon behöver det. I det här avsnittet ser vi medveten närvaro som en färdighet som kompletteras med andra verktyg. Eftersom medveten närvaro handlar om att lära sig styra sin uppmärksamhet och anta ett icke-dömande förhållningssätt så kan verktyget hjälpa klienten att tillgodogöra sig andra verktyg. Trots att vi här kommer att ge förslag på en övning så finns det inte en grundövning som innehåller alla komponenter. Medveten närvaro är ett förhållningssätt som utgår från ett antal principer. Det finns inte 288 DEL II skapa förändring

286 heller ett sätt att tillämpa verktyget på, vilket betyder att det inte går att misslyckas. Det här är en del i det icke-dömande förhållningssätt som genomsyrar verktyget och som är viktigt att förmedla till klienten. Medveten närvaro kan tränas under sessionen och mellan sessioner. Målet är att klienten ska sträva efter att vara medvetet närvarande så ofta som möjligt så att hon blir en aktiv deltagare i sitt liv, vilket kan ses som motsats till att vara kognitivt och emotionellt undvikande. Ofta inleds träning i medveten närvaro i terapirummet under ledning av behandlaren och utökas sedan med korta övningstillfällen på hemmaplan. Med en del klienter kan det vara lämpligt att inleda varje behandlingsträff med en kort övning i medveten närvaro. Om klienten är ofokuserad och har svårt att samla tankarna inför sessionen kan det underlätta det fortsatta arbetet i sessionen. Instruktioner steg för steg Medveten närvaro kan vara bra för såväl terapeut som klient. Den övning som presenteras här fokuserar på att observera, som är den första vad-färdigheten i verktyget. Observationsövningen lägger grunden för de andra elementen i medveten närvaro: beskriva och delta. När klienten har gått igenom observationsövningen, förstått grundprinciperna och förhållningssättet kan hon gärna uppmuntras att öva på alla tre elementen. Här kommer vi att ge ett förslag på hur du steg för steg kan gå igenom medveten närvaro med klienten. MEDVETEN NÄRVARO Steg för steg 1. Psykoedukation Förbered klienten 2. Öva i sessionen Vägled klienten genom övningen 3. Planera in övningstillfällen Uppmuntra fortsatt övning 4. Generalisera Klienten tillämpar i andra situationer verktyg 10 medveten närvaro 289

287 Steg i: Psykoedukation Psykoedukarion är som alltid en viktig del för att skapa en ömsesidig förståelse för hur verktyget kan hjälpa vid just din klients problematik (se Verktyg 2: Psykoedukation). Eftersom medveten närvaro kan fylla lite olika funktioner vid olika problematik kommer vi att föreslå en rad förklaringar som kan vara effektiva under psykoedukationen. Valet av rational bör grunda sig på i vilket syfte du tillämpar medveten närvaro med just din klient. Tabellen nedan sammanfattar de olika syften som medveten närvaro kan användas i. På följande sidor går vi igenom varje syfte och ger en mer detaljerad beskrivning av det. Syfte Hantera intensiva känslor och impulsivitet Beskrivning Genom att träna sig i att observera, beskriva och delta utan att värdera kan man handla utifrån både rationella och emotionella aspekter. Minska undvikande och obehag Genom att observera och tillåta inför inre stimuli inre stimuli utan att fly från dem så kan klientens obehag inför dem minska. Öka medvetenhet om tankar och känslor och hur de påverkar Genom att öva på att observera tankar, känslor och inre stimuli kan klienten öka sin medvetenhet om dem och hur de påverkar henne. Underlätta användning av andra färdigheter Genom att hålla uppmärksamheten på nuet kan effekten av andra verktyg öka, till exempel genom att säkerhetsbeteenden förebyggs. V, Ü Syften med medveten närvaro. 290 DEL II skapa förändring

288 Hantera intensiva känslor Det första syftet som verktyget kan fylla är att hantera intensiva känslor och impulsivitet, problem som annars kan vara svåra att tackla och som kan vara mycket handikappande. I DBT är ett av de främsta syftena med verktyget just att underlätta så kallad känsloreglering. Inom terapiformen kallar man en känsla som fyller sin funktion på ett ändamålsenligt sätt för en reglerad känsla. Linehan (1993) beskriver fyra delmoment som krävs för att reglera känslor: 1. Att kunna avstå från det beteende som en stark känsla skulle kunna ge upphov till. z. Att kunna hantera de fysiologiska effekterna av känslan. 3. Att kunna fokusera om sin uppmärksamhet. 4. Att kunna samla sig och organisera sitt handlande så att man rör sig mot ett överordnat mål som inte är känslostyrt. När en känsla växer och upplevs som omöjlig att hantera kallas den inom DBT för en dysreglerad känsla. Personen upplever att hon tappar kontrollen över den känslomässiga reaktionen och agerar impulsivt utifrån kortsiktiga konsekvenser. Hon förlorar tanken på det långsiktiga målet. Det leder till problembeteenden som på sikt blir problem i sig. Genom intensiv träning i medveten närvaro kan klienten bli uppmärksam på sin känsla, separera den från fakta, acceptera känslans fysiologiska effekter utan att direkt agera utifrån den, fokusera om sin uppmärksamhet samt handla utifrån långsiktiga mål i stället för direkta konsekvenser. Minska undvikande Det andra syftet handlar om att minska undvikande av inre stimuli. Vi vet att undvikande av ett obehagligt stimuli ger tillfällig lättnad, men att undvikande är förödande eftersom det förvärrar obehaget på lång sikt (se Verktyg Exponering). De här basala principerna gäller vid såväl yttre som inre stimuli. Eftersom medveten närvaro handlar om att lägga märke till inre (och yttre) stimuli och låta dem vara där utan att fly, värdera eller agera så kan det liknas vid interoceptiv exponering (Craske et al., 2,000), alltså exponering för inre stimuli. De flesta klienter kommer till terapin med jobbiga känslor av olika slag. Det kan till exempel handla om ångest, stress eller nedstämdhet. Det som är gemensamt för de här problemen är att det handlar om verktyg 10 medveten närvaro 291

289 tankar och känslor som klienten i allmänhet vill slippa. Men strävan att tränga bort tankarna och känslorna kan många gånger paradoxalt nog öka frekvensen eller intensiteten av dem. Tänk själv på när du forsöker låta bli an tänka på något, till exempel en droppande kran eller en tickande klocka när du ska sova. Ju mer du strävar efter an inte lyssna på ljudet, desto mer stör det dig. På samma sätt fungerar det med oönskade tankar och känslor. Ju mer du strävar efter an inte ha dem, desto större obehag skapar de. Det här kan gärna beskrivas för klienten genom liknelser som till exempel den droppande kranen. Det har många län an ta till sig. Medveten närvaro föreslår att man gör tvärtom, i stället för att sträva för att bli av med tankarna och känslorna så observerar klienten dem och låter dem vara där utan att undvika. Det som kan hända över tid är an tankarna och känslorna blir mindre laddade och klienten behöver inte fly undan eftersom det "bara" är tankar. Genom att acceptera tankarna och känslorna får de ofta också mindre plats och upplevs som mindre besvärande. De får finnas där och klienten kan ändå agera som hon vill. öka medvetenheten om tankar och känslor Det tredje syftet är att öka medvetenheten om inre upplevelser och hur de påverkar oss. I medveten närvaro ser man som sagt en tanke som just en tanke och man kan ha den men ändå bete sig annorlunda. Man analyserar i allmänhet inte innehållet i tankarna utan försöker i stället se till deras funktion och hur de påverkar beteendet. Till exempel kan man undersöka i vilka sammanhang tankarna uppstår och hur de påverkar klientens känslor. I den övning som presenteras i det här avsnittet uppmanas klienten att kapsla in tankarna i såpbubblor och låta dem segla i väg. En klient som vi hade sa att just det här var någonting revolutionerande för henne; när hon kunde kapsla in sina tankar och betrakta dem var det som att de förlorade sin kraft. Underlätta användningen av andra färdigheter Det fjärde syftet med medveten närvaro är att underlätta användningen av andra färdigheter. Det här är ett viktigt syfte som kan bredda tillämpningen av verktyget till fler problemområden. Det viktigaste i alla behandlingar är att de verktyg vi tillämpar får så stort genomslag som möjligt. 292 DEL II SKAPA FÖRÄNDRING

290 Medveten närvaro underlättar på ett par olika sätt. För det första så gör färdigheten att klienten stannar i nuet, trots att det kan vara obehagligt, och handlar utifrån långsiktiga mål snarare än kortsiktiga konsekvenser. Förhållningssättet hjälper alltså klienten att använda färdigheter som är effektiva utifrån målen och inte utifrån att snabbt lindra lidandet. För det andra så förhindras säkerhetsbeteenden och subtilt undvikande som kan minska effekten av verktyg där den verksamma komponenten till en viss del eller totalt utgörs av exponering, till exempel i Verktyg 7: Beteendeaktivering, Verktyg 8: Beteendeexperiment eller Verktyg 9: Exponering. För klienten kan det här syftet beskrivas som att se på film. Det går att ha ögonen på filmen utan att egentligen se den. Du kanske sitter upptagen i dina tankar om vad som har hänt under dagen och dina känslor styrs av det du har varit med om. Om någon frågar efter några minuter om vad som har hänt i filmen så kan du inte redogöra för det eftersom du inte har fokuserat på den. Om du däremot har lagt din fulla uppmärksamhet på filmen så kan du redogöra för handlingen, ofta har du lagt märke till detaljer och kanske har dina känslor påverkats av handlingen. När du är medvetet närvarande i filmen så kan du tillgodogöra dig den på ett helt annat vis. På samma sätt kan du bättre tillgodogöra dig verktyg du tillämpar om du samtidigt är medvetet närvarande. Även andra delar av livet kan förbättras genom medveten närvaro. Om du spelar ett musikinstrument eller håller på med yoga, eller någon annan idrott som kräver koncentration, kan du nog känna igen det här. Vissa dagar är du disträ, och då vill inte fingrarna lyda dig när du spelar eller du tappar balansen i yogan. Andra dagar - när du kan hålla fokus på det du gör - så lyckas du med allt. Total medveten närvaro kan liknas vid ett tillstånd av "flow". Även om vi inte bör sträva efter att vara i flow hela tiden så kan vi ha i åtanke att livet helt enkelt blir enklare om vi gör vad vi gör och är där vi är. Elementen i medveten närvaro Gå slutligen igenom de tre vad-färdigheterna och de tre hur-färdigheterna i medveten närvaro (Linehan, 1993). Eftersom de sammanfattar kärnan i verktyget bör klienten ha dem med sig när hon övar. Tanken är att hon successivt ska komma att involvera allt fler av vad- VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 293

291 TteVAD Observera Beskriva Delta Lägg uppmärksamt märke till händelser, tankar och känslor i nuet, även om de är smärtsamma. Sätt ord på det du observerar. Separera inre upplevelser från fakta. Var uppmärksamt med i det som händer. Interagera medvetet med omvärlden. Tre HUR Utan att döma En sak i taget Effektivt Observera och beskriv neutralt skeenden och detaljer utan att värdera dem. Fokusera på nuet och håll uppmärksamheten på en sak i taget. Agera på ett sätt som går i linje med dina långsiktiga mål och värderingar. Handla inte utifrån kortsiktiga konsekvenser och impulser. Element i medveten närvaro. elementen i tillämpningen av verktyget. Beträffande hur-elementen bör dessa finnas med oavsett på vilket sätt klienten övar på verktyget. De beskriver helt enkelt hur medveten närvaro uppnås. Tabellen ovan summerar elementen. Steg i: Öva i sessionen Nästa steg är att gå igenom övningen i sessionen. Med medveten närvaro är det här i princip en förutsättning för att klienten ska kunna öva på egen hand senare. Utgå från övningen i Medveten närvaro med klienter (s. 299). Be klienten att sitta bekvämt på stolen. Vi rekommen- 294 del ii SKAPA FÖRÄNDRING

292 derar att man inte ligger ned när man gör övningen eftersom den då lättare kan sammanblandas med avslappning. Försök att hålla rösten neutral och lotsa klienten genom övningen. Kom ihåg att din uppgift är att underlätta för klienten att gå igenom övningen. Du ska alltså inte anstränga dig för att anta ett avslappnande röstläge eller tala sakta. Håll snarare ett tempo som är lugnt och taktfast men inte alltför långsamt. Pausa mellan styckena så att klienten har god tid att genomföra observationerna. Gå igenom övningen och diskutera därefter vad som kändes lätt eller bra samt eventuella svårigheter och frågetecken. Övningen går att variera i det oändliga. Om klienten föredrar att ha ögonen öppna så kan hon fokusera på ett objekt i rummet och observera färg, form och struktur, återigen utan att värdera eller tolka. Du kan även ha med någonting litet som klienten kan äta under tiden som hon gör observationsövningen, till exempel ett russin eller en jordgubbe. Då är det lätt att gå igenom sinne för sinne allteftersom klienten känner, luktar; smakar och sväljer ned föremålet. Poängen är alltså inte vad klienten observerar utan att och hur hon gör det. Med en del klienter kan det räcka med att fokusera på endast ett sinne per övningstillfälle. Det kan till exempel vara lämpligt med klienter som tycker det är svårt att behålla fokus, som exempelvis personer med neuropsykiatriska funktionshinder eller en hög grad av ångest eller stress. Allteftersom de tränar så kan övningstillfällena förlängas lite i taget. Steg 3: Planera in övningstillfällen Nästa steg är att planera in övningstillfällen då klienten tränar på egen hand på hemmaplan. Eftersom målet är att klienten ska vara medvetet närvarande så mycket som möjligt så är det bra om hon kan få till åtminstone ett övningstillfälle per dag, men gärna fler. Använd utrymmet i formuläret för att planera in tillfällen. Om hon tycker att det är lättast att göra det samma tid varje dag så kan ni till exempel skriva: "Vid frukosten varje dag i veckan". Att öva behöver inte innebära att hon sätter sig ned på en lugn plats och går igenom hela observationsövningen som presenteras i det här verktyget. Det kan lika gärna handla om att tillämpa färdigheterna i samband med en annan aktivitet, som en promenad, diskning, tedrickande, dusch... ja,i princip alla aktiviteter kan användas för att öva medveten närvaro. verktyg 10 medveten närvaro 295

293 Till en början, när fokus ligger på observationselementet, kan det vara lättast art öva vid aktiviteter som inte kräver alltför mycket deltagande av klienten själv. Då ska ju hennes roll mestadels vara att observera. Det finns dock inget som talar emot att klienten observerar en annan person, till exempel sin partner eller sitt barn. Uppmuntra klienten att markera i formuläret varje gång som hon har genomfört en övning i medveten närvaro. På så vis är det lätt att få en överblick över hur ofta hon tränar och att tydliggöra framsteg. När klienten har blivit bekväm med observationsfärdigheten kan hon börja träna på det andra elementet i medveten närvaro, som är att beskriva. Beskriva handlar om att klienten sätter ord på det hon observerar. Om hon till exempel observerar sin dotter som försöker lära sig krypa så kanske hon beskriver det tyst för sig själv som: "Nu lyfter hon upp ena armen och sätter den framför den andra. Rumpan är lite sned åt vänster. Nu tappar hon balansen. Hon har ett spänt ansiktsuttryck. Snabbt tar hon sig upp och försöker igen." Lägg märke till att den här beskrivningen inte innehåller någon värdering. I vardagslivet hamnar vi ofta i värderande tankar och kommentarer: "Vad fin hon är som strävar och försöker. Jag hoppas verkligen hon lär sig snart!" Även om de här reflektionerna speglar en mors kärlek och omsorg om sitt barn så innebär de även en värdering av situationen och ett eget tyckande. När klienten övar medveten närvaro ska hon försöka att inte lägga in värderingar, varken positiva eller negativa. Om det här tränas i känslomässigt neutrala och oladdade situationer så blir det mycket lättare att avstå från värderingarna vid de tillfällen där de verkligen kan vara förödande. Det tredje och sista elementet i medveten närvaro är att delta. Att delta medvetet närvarande är det slutgiltiga målet. Det handlar om att fullt ut vara en aktör på den teaterscen som man tidigare har beskådat. Det betyder att man är en aktiv deltagare i interaktioner och aktiviteter och tillämpar det man tidigare har övat på. Man strävar alltså efter att inte värdera och döma, att göra en sak i taget och sist, men inte minst, agera effektivt. På samma sätt som vid de andra elementen i medveten närvaro kan man inte kräva fullständigt medvetet deltagande. Däremot bör man notera när tanken svävar i väg och då lugnt föra tillbaka fokus på det man gör. Det kan vara till hjälp att tänka på hur barn gör när de leker eller är upptagna av något. De går in i leken, har totalt fokus och är öppna 296 del ii skapa förändring

294 för varandras förslag även om de för en utomstående kan tyckas ologiska: "Okej, vi säger att du har varit sjuk men nu kommer en fe som gör att du blir frisk igen" Hos klienter kan deltagande handla om att vara medvetet närvarande i en aktivitet som att gå på ett gympapass eller att sjunga i kör. I formuläret som du använder med klienten finns plats för att markera vilket eller vilka av vad-elementen i medveten närvaro klienten tillämpar. Det är naturligt att det till att börja med blir flest kryss under observera. Efter hand kan dock klienten prova på att även beskriva och delta medvetet närvarande. I det här avsnittet erbjuder vi inga konkreta övningar för att träna dessa element. Utgå från din klient och kom tillsammans på lämpliga situationer att öva färdigheterna i. Steg 4: Generalisera När klienten har övat medveten närvaro en tid och förstår tanken bakom verktyget är det dags att tillämpa färdigheten i andra situationer. Det kan även handla om laddade eller svåra lägen. Beroende på klientens problematik så kan det finnas tillfällen då hon har svårt att vara medvetet närvarande, till exempel på grund av att hon blir uppfylld av känslor som tar över eller som hon vill fly från. Nu är det dags att öva verktyget i just de situationerna. Hur arbetet med generalisering ser ut kommer att skilja sig radikalt från klient till klient. För klienten med relationsproblem kan det handla om att tillämpa principerna under en dispyt med sin partner. För en annan klient som reagerar med stresspåslag och stark oro när hon ska hålla föredrag handlar det om att inte fly från oron utan observera vad som händer i kroppen, beskriva sensationerna och tankarna samt delta fullt ut i föredraget. För en tredje klient med alkoholproblem som besväras av svåra impulser att återfalla i missbruk kan det handla om att stå ut med suget, observera det och beskriva hur det känns utan att ge efter. Det som är gemensamt är att samtliga element blir aktuella i generaliseringen: observera, beskriva och delta. På samma sätt som när klienten övar i mindre laddade situationer så bör du uppmuntra henne att skriva ned varje gång hon har tilllämpat färdigheten. Det kan hända att klienten redan har övat färdigheten i utmanande situationer och i så fall bör du bara uppmuntra henne att fortsätta och efter hand utmana sig själv ytterligare. verktyg 10 medveten närvaro 297

295 övergången från att öva medveten närvaro i mindre laddade situationer till att tillämpa verktyget i skarpt läge brukar ske successivt. Du som terapeut har dock ansvar för att klienten verkligen börjar tilllämpa verktyget i de situationer det är ämnat för. Men för att behärska tillvägagångssättet är det bra att ha en god grund i form av övning i situationer som är mindre känslomässigt laddade. 298 del ii skapa förändring

296 Medveten närvaro med klienter Namn Datum KOM I HÅG I Medveten närvaro består av: Tre vad-fardigheter 1. Observera 2. Beskriva 3. Delta Tre h ur-färdigheter 1. Utan att döma 2. En sak i taget 3. Effektivt Övning i medveten närvaro (observera) Sitt ned på stolen, luta dig mot ryggstödet och håll armarna i en bekväm ställning. Ta några djupa andetag. Slut ögonen, och för uppmärksamheten dit jag ber dig. Observera bara din upplevelse utan att försöka tolka den eller värdera den. Börja med att observera din andning. Känn hur luften strömmar in genom näsan och ut genom munnen. Notera om luften är varm eller kall och hur det känns när den strömmar genom svalget. Lägg märke till hur bröstet och magen utvidgas när du andas in och hur de krymper när du andas ut. Registrera upplevelsen av att andas, utan att värdera. Om tankar på annat kommer, så notera att de kommer och låt dem komma, men kapsla in dem i en såpbubbla och låt dem segla i väg igen. Fokusera på din andning. Fortsätt med att lägga fokus på din hörsel. Vilka ljud hör du runt omkring dig? Försök inte tolka ljuden utan lägg bara märke till hur de låter. Kommer de ifrån rummet där du befinner dig? Kommer de utifrån? Registrera ljuden, utan att värdera. Om tankar på annat kommer, låt dem komma, men kapsla in dem i såpbubblan och låt dem segla i väg igen. Fokusera på din hörsel. VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 299 H H

297 Fortsätt med att observera vad du känner I kroppen. Känn hur fötterna vilar mot golvet och hur låren vilar mot stolen. Fortsätt uppåt I kroppen och notera hur ryggen känns mot ryggstödet. Lägg märke till hur du har dina armar, och hur det känns i armarna. Gå vidare uppåt och notera nackens, skuldrornas och huvudets position. Hur känns det i nacke och huvud? Notera bara upplevelsen, utan att tolka eller värdera. Observera bara. Och om andra tankar kommer så låt dem komma men kapsla in dem i såpbubblan och låt dem också segla i väg igen. Låt fokus vara på hur det känns i din kropp just här och nu. Planering av medveten närvaro Utgå från övningen ovan eller en annan variant av medveten närvaro. Planera in i schemat nedan när du ska öva. Dag Tid Plats Variant av övningen Kommentar Medveten närvaro: Registreringsformulär Fyll i formuläret varje gång du har övat! Skriv ned datum, tid och plats. Fyll i vilken variant av övningen samt vilket element du har övat (observera, beskriva eller delta). Ibland kan du ha övat flera element vid samma tillfälle. 300 del ii skapa förändring

298 hur medvetet närvarande du upplever att du var under Övningst i Ufället. Dag Tid Plats Variant av Övningen Element som har övats (O/B/D) Hur medvetet närvarande? (skala 0-10) Kommentar I ~ 1 r Dag Tid Plats Variant av övningen Element som har övats (O/B/D) Hur medvetet närvarande? (skala 0-10) Kommentar VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 301

299 T1ps när du använder verktyget Medveten närvaro kan användas som en del i behandlingen med en mängd olika klienter och tillstånd. Att använda medveten närvaro med olika klienter kommer att innebära utmaningar för dina terapeutiska färdigheter. Här är några tips som kan hjälpa dig att komma över de svåraste hindren. Håll förklaringen av verktyget konkret Vissa klienter kan tycka an medveten närvaro låter flummigt och tror an det handlar om meditation. Konstigt nog kan många tycka att det är lättare att köpa konceptet avslappning än medveten närvaro. Kanske beror det på att avslappning har blivit så vanligt förekommande inom idrottssammanhang och vid andra tillfällen, medan medveten närvaro fortfarande har en aningen exotisk klang som vissa förknippar med yoga och österländsk meditation. Trots att det österländska ursprunget inte ska förnekas så bör man poängtera att den typ av medveten närvaro som används inom KBT har små likheter med meditation. I själva verket är medveten närvaro på många sätt ett konkret verktyg eftersom det handlar om att vara här och nu och fokusera uppmärksamheten där den behövs, snarare än att tänka sig bort eller gå in i ett annat medvetandetillstånd. Betona att det inte går att misslyckas Eftersom icke-dömande och acceptans är en kärna i medveten närvaro så är klientens egna övningstillfällen utmärkta tillfällen där hon kan träna de här färdigheterna. Det innebär att både terapeut och klient bör sträva efter att inte värdera hur bra klienten klarar övningarna, eftersom det ger en grogrund för dömande uttalanden och tankar som: "Jag är dålig som inte klarar det här" eller "Det här borde jag väl klara och gör jag inte det så är jag misslyckad". Uppmuntra klienten att bara helt enkelt notera när fokus flyttas eller störande tankar dyker upp, utan att värdera eller döma sig själv. Det är helt naturligt att andra tankar dyker upp och att man tappar fokus. Medveten närvaro är en färdighet som behöver tränas. Det kan i själva verket ses som ett framsteg att klienten faktiskt uppmärksammar att hon tappar fokus, eftersom det betyder att hon har blivit medveten om sin egen uppmärksamhet. 302 DEL ii skapa förändring

300 Börja med korta konkreta övningstillfällen Eftersom medveten närvaro är ett förhållningssätt som utvecklas över tid finns det ingen anledning att börja med långa övningstillfällen, som ökar risken att klienten tappar fokus och hamnar i dömande tankar. Börja i stället med korta stunder samtidigt som klienten gör något som kräver hennes uppmärksamhet, till exempel kan man vara medvetet närvarande när man äter eller dricker något. Då handlar det om att observera maten eller drycken utan att värdera. Man kan flytta fokus mellan sinnen: "Hur luktar det? Hur känns det, först i handen och sedan i munnen? Hur smakar det? Vilken konsistens har det? Ar det varmt eller kallt? Hur känns det i halsen när jag sväljer?" En av våra klienter fick sin första upplevelse av att vara helt medvetet närvarande när hon åt en körsbärstomat. Efter att ha övat på att äta tomater under några dagar kunde hon därifrån gå vidare och tillämpa färdigheten i andra situationer. Uppmuntra försök Eftersom övningar i medveten närvaro inte kan misslyckas så bör varje försök att öva förstärkas. Det bästa är förstås om klienten själv kan vara nöjd med att ha gjort ett försök, även om hon tappade fokus en stor del av tiden. Men för att klienten ska se poängen med att öva kan det vara värt att ta en diskussion om det här. Jämför det gärna med andra färdigheter, som att simma eller rida. Alla ryttare känner till att man inte är en riktig ryttare innan man har ramlat av hästen hundra gånger. Dessutom så vet man att det bästa man kan göra när man har blivit avkastad är att hoppa upp på hästryggen igen, så att man inte blir rädd eller får med sig en negativ erfarenhet. Det här har gjort att många ryttare inte alls ser det som ett misslyckande att ramla av. Det gör ju bara att man närmar sig de hundra gångerna då man kan anses vara en erfaren ryttare. Och man lär sig en massa på kuppen! Tydliggör skillnaden mellan medveten närvaro och avslappning Även om medveten närvaro kan bidra till ökad avslappning så är det viktigt att inte likställa de båda verktygen eftersom de har olika syften och tillvägagångssätt. Medveten närvaro handlar om att skärpa uppmärksamheten på nuet och tillåta känslor och uppvarvning att finnas men utan att agera utifrån dem, i motsats till avslappning som verktyg 10 medveten närvaro 303

301 är ett verktyg för att hantera och reglera uppvarvning (se Verktyg 6: Avslappning). Som tidigare nämnts kan medveten närvaro jämföras med interoceptiv exponering medan avslappning snarare har en kontrollerande funktion. Det är inte säkert att klienten förstår den här skillnaden eftersom den är ganska teoretisk. Dock kan du som behandlare förmedla att medveten närvaro handlar om att vara här och nu och tillåta kroppsliga reaktioner, medan avslappning ofta handlar om att tänka sig bort på olika sätt eller minska kroppsliga reaktioner. Sträva själv efter att vara medvetet närvarande I behandlingar som DBT, där medveten närvaro har en viktig plats, betonar man vikten av att terapeuten själv strävar efter att vara medvetet närvarande. Liksom klienter så tappar vi behandlare då och då fokus och hamnar i våra tankar i stället för att vara här och nu med klienten. Det är helt naturligt, och när det händer är det bara att notera det och flytta tillbaka fokus till samtalet. Medveten närvaro är inte bara bra för klienter utan kan även vara ett effektivt sätt för behandlaren att öka kvaliteten på arbetet med klienten, genom att hålla fokus på det som är viktigt och inte döma klienten eller sig själv. Förhållningssättet kan också hjälpa till för att styra bort uppmärksamheten från klienten när det är tid för det, till exempel under lunchrasten eller efter arbetsdagen. Men kom ihåg att det kan krävas en hel del övning även för terapeuter innan man upplever verktygets positiva effekter! 304 DEL ii skapa förändring

302 Fallbeskrivning 10: Medveten närvaro Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan lära ut medveten närvaro till klienten. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg io, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då pausa i terapin och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Linda Problembeskrivning: Linda säger att hon är impulsiv och att hon ofta gör och säger saker som hon senare ångrar. Hon berättar att hon återkommande hamnar i trubbel på grund av sina svårigheter. Linda beskriver att när hon blir uppslukad av en känsla så har hon svårt att tänka klart och logiskt. Svårast tycker hon att det är att hantera starka negativa känslor såsom ilska och besvikelse. Hon berättar om en incident på jobbet där hon nyligen hamnade i bråk med chefen på grund av att de tyckte olika i en fråga, och hon tyckte att han behandlade henne nedlåtande. Meningsskiljaktigheten slutade med att Linda störtade ut från kontoret och gick hem för dagen. Nästa dag bad hon om ursäkt för att hon hade reagerat så starkt och chefen godtog det men sa: "Du behöver lära dig tygla din ilska om du ska vara kvar." Hon berättar vidare att hon ofta bråkar med sin sambo och att grälen på senaste tiden har blivit alltmer intensiva. Även där slutar det ofta med att Linda flyr från lägenheten och inte kommer tillbaka förrän dagen efter. Hon säger att hon är rädd att hon ska förstöra förhållandet och förlora jobbet om hon inte får hjälp med att hantera sina < känsloutbrott. VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 305

303 Linda beskriver att även besvikelse och sorg är svårt att hantera. Om en kompis lämnar återbud när de ska träffas kan hon bli jätteledsen och lägga ned alla andra planer för dagen eftersom hon tappar lusten på allt. Hon säger att vännerna har lärt sig att de inte ska planera saker som de inte tror de kan hålla, men Linda tycker inte det känns rätt att alla ska anpassa sig efter henne. Hon säger att hon inte vill reagera så starkt och att hon nästan är rädd för sina egna känsloreaktioner. Bakgrund: Linda är 32 år gammal och lever tillsammans med sin sambo sedan två år tillbaka. Hon har en historia av flera spruckna förhållanden bakom sig. Hon har en tioårig son från ett tidigare förhållande och han bor hos Linda varannan vecka och hos fadern varannan vecka. Linda arbetar som sekreterare på ett mindre företag sedan ett år tillbaka. Hon avslutade gymnasiet med luckor i vissa ämnen och har ingen högre utbildning. Hon kommer från en familj med separerade föräldrar och har fyra halvsyskon. Linda söker till dig på rekommendation av sjuksköterskan på företagshälsovården dit hon kom för att få råd om hur hon skulle hantera arbetssituationen. Rollspela första sessionen som Linda ska öva medveten närvaro. Använd övningen i formuläret tidigare i avsnittet. 306 DEL II skapa förändring

304 Skattning for verktyg 10: Medveten närvaro Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påstår dagens behandlingstillfälle på en skala från o till jdä/* * in P å 0 1 Stämmer inte alls 1 i Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 307

305 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in dagens behandlingstillfälle på en skala från o till j där: o = Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 308 del ii SKAPA FÖRÄNDRING

306 Skattning för verktyg 10: Medveten närvaro Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o I Stämmer inte alls c Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 309

307 Mer läsning Baer, R.A. B Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, io(i) t Hayes, S.C., Follette, V.M. & Linehan, MM. (1004). Mindfulness and Acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition. London: The Guilford Press. Lynch, T.R., Chapman, A.L., Rosenthal, M.Z., Kuo, J.R. & Linehan, M.M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4), Nilsonne, Å. (2004). Vem är det som bestämmer i ditt liv? Om medveten närvaro. Stockholm: Natur & Kultur. Williams, M.,Teasdale, J., Segal, Z.V. & Kabat-Zinn, J. (2008). Mindfulness: en väg ur nedstämdhet. Stockholm: Natur & Kultur. Referenser Allen, N.B., Blashki, G. & Gullone, E. (2006). Mindfulness-based psychdtherapies: A review of conceptual foundations, empirical evidence and practical considerations. Australian and New Zeeland Journal of Psychiatry, 40(4), Baer, R.A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, io(2), Craske, M.G., Barlow, D.H. & Meadows, E. (2000). Mastery of your anxiety and panic (MAP-3): Therapist guide for anxiety, panic, and agoraphobia. 3 utg. San Antonio, TX: Graywind Publications/The Psychological Corporation. Farmer, R.F. & Chapman, A.L. (2008). Acceptance- and mindfulness-based interventions. I: R.F. Farmer & A.L. Chapman (red.). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy. Washington DC: American Psychological Association. Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S. & Walach, H. (2004). Mindfulnessbased stress reduction and health benefits. A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57, Hayes, S.C., Follette, V.M. & Linehan, M.M. (2004). Mindfulness and Acceptance. Expanding the cognitive-behavioral tradition. London: The Guilford Press. Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, Kabat-Zinn, J. (1987). Four-year follow-up of a meditation-based program 310 DEL II skapa förändring

308 for the self-regulation of chronic pain: Treatment outcome and compliance. Clinical Journal of Pain, 2, Kabat-Zinn, J., Lipworth, L. 8c Blimey, R. (1985). The clinical use of mindfulness meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine, 8, Kabat-Zinn, J., Massion, M.D., Kristeller, J., Peterson, L.G., Fletcher K.E., Pbert, L. et al. (1992). Effectiveness of a meditation-based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 149, Kabat-Zinn, J., Wheeler, E., Light, T., Skillings, Z., Scharf, M.J., Cropley, T.G. et al. (1998). Influence of a mindfulness-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy (UVB) and photochemotherapy (PUVA). Psychosomatic Medicine, jo, Kingdom, D. 8c Diemech, A. (2008). Cognitive and behavioural therapies: the state of the art. Psychiatry, 7, Kristeller^ J.L. 8c Hallett, C.B. (1999). An exploratory study of a meditationbased intervention for binge eating disorder.journal of Health Psychology, 4> Kåver, A. 8c Nilsonne, Å. (2002). Dialektisk beteendeterapi vid emotionellt instabil personlighetsstörning. Stockholm: Natur 8c Kultur. Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M.M. (2000). Dialektisk beteendeterapi: färdighetsträningsmanual. Stockholm: Natur 8c Kultur. Lynch, T.R., Chapman, A.L., Rosenthal, M.Z., Kuo, J.R. 8c Linehan, M.M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4), Randolph, P.D., Caldera, Y.M., Tacone, A.M. 8c Greak, M.L. (1999). The long-term combined effects of medical treatment and a mindfulness-based behavioral program for the multidiciplinary management of chronic pain in west Texas. Pain Digest, 9, I Speca, M., Carlson, L.E., Goodney, E. 8c Angen, M. (2000). A randomized, wait-list controlled clinical trial: The effect of a mindfulness meditationbased stress reduction program on mood and symptoms of stress in cancer outpatients. Psychosomatic Medicine, 62, Teasdale, J.D. (1999). Metacognition, mindfulness, and the modification of mood disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 6, I Williams, J.M.G., Teasdale, J.D., Segal, Z.V. 8c Soulsby, J. (2.000). Mindfulnessbased cognitive therapy reduces övergeneral autobiographical memory in formerly depressed patients. Journal of Abnormal Psychology, 109, I Öst, L.-G. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46, VERKTYG 10 MEDVETEN NÄRVARO 311

309 del III Främja fortsatta framsteg Det är svårt att förändra invanda beteenden men det kanske verkligt svåra är att se till att förändringen blir bestående. KBT fokuserar i huvudsak på beteendeförändring men det är lika viktigt att förändringarna vidmakthålls och framsteg fortsätter att ske. För att ta ett vanligt exempel så finns det många som har klarat av att gå ned några kilo i vikt genom att äta rätt och röra på sig mer. Men nästan lika många har gått upp kilona igen när de har slutat med det nya beteendet. På samma sätt är det med de klienter vi terapeuter träffar, en hel del av dem kan klara att förändra sitt beteende men den verkliga utmaningen ligger i att hålla kvar vid det nya - så att förändringen blir bestående. Faktum är att återfall och återkommande problem är vanligt vid olika typer av psykologisk problematik. Den här delen fokuserar på hur återfall kan förhindras och fortsatta framsteg kan främjas genom tillämpning av kraftfulla verktyg. Innan verktygen presenteras vill vi gå igenom några generella principer som kan underlätta vidmakthållande av behandlingsresultat. Vissa av principerna kommer att beskrivas mer ingående i något av de kommande två verktygen men eftersom de är övergripande tycker vi att de är värda att nämna redan här. För det första bör du och klienten planera terapiavslutningen noggrant. Ta upp frågan om avslut några veckor i förväg. Med vissa klienter som har svårt med uppbrott kan du behöva börja diskutera det flera månader i förväg. Ibland kan det vara lämpligt att glesa ut terapisessionerna de sista månaderna eller veckorna. På så vis får klienten delhi främja fortsatta framsteg 313

310 tillfälle att se hur hon klarar sig på egen hand och de svårigheter som uppstår kan hanteras under kvarstående sessioner. Somliga klienter är hjälpta av att planera in uppföljningstillfällen efter det att de regelbundna terapiträffarna har upphört. Uppföljningen kan ske i form av fysiska träffar efter tre månader eller ett halvår men det kan också handla om ett par telefonsamtal på uppgjord tid eller att klienten skriver ett brev till behandlaren. Du och klienten bör också summera terapitiden tillsammans innan ni bryter upp. Gå igenom formulär som klienten har fyllt i, verktyg som hon har lärt sig och teman som har behandlats. Diskutera vad som har varit bra och vad som har varit svårt. Knyt an till de mål som klienten ställde upp i början av behandlingen och delmål som har uppnåtts. Det här är ofta ett belönande moment för såväl klient som terapeut. Det finns en risk att man glömmer bort det som faktiskt har fungerat bra och förändringar som har skett, och därför är det bra att gå tillbaka till "objektiva" mått som dagboksregistreringar och skattningar för att kunna jämföra med nuläget. Fråga klienten vad hon tycker att hon har lärt sig i terapin. Det hjälper henne att sätta ord på den utveckling som har skett så att hon kan ta med sig lärdomarna i framtiden. Men det är också viktigt att klienten äger sina framsteg. Med det menas att hon inte tillskriver terapin eller dig som behandlare alla förbättringar som hon gjort. Du har erbjudit henne verktyg men det är hon själv som har lärt sig tillämpa dem i vardagen och det är hon som har gjort betydelsefulla förändringar. De erfarenheterna har hon kvar trots att terapin avslutas. Att klienten uppmärksammar sin egen aktiva roll i terapin är en nyckel till bestående förändringar. Ni bör även tala om svårigheter som kan uppstå i framtiden. Tyvärr så kommer svårigheter säkerligen att uppstå, frågan är bara vilka och när. För att klienten lättare ska kunna hantera framtida svårigheter så är det viktigt att ni har talat om det i terapin. Målet är inte att undvika alla motgångar utan snarare att klienten ska känna att hon är förberedd och vet hur hon ska handskas med dem. Vi kommer att gå in mer i detalj på hur det kan gå till i Verktyg ii: Förebygga och hantera motgångar. Det är inte alltid klienten tycker att hon har blivit av med sina problem i terapin. Många gånger ligger det i besvärens natur. Till exempel kommer en klient som har lidit av panikattacker kanske inte att bli av 314 del iii främja fortsatta framsteg

311 med attackerna helt, utan snarare ha hittat sätt att hantera dem. På samma vis kommer en klient som har haft en depression troligtvis alltid att vara sårbar och ha dagar eller perioder då nedstämdheten känns värre, och en klient som har haft ätstörningar kanske aldrig kommer att få ett helt odramatiskt förhållande till mat och vikt. Om klienten fortfarande tycker att hon har problem så bör ni diskutera vilka förväntningar som är realistiska och vad som kan räknas som "normalt" och acceptabelt. Försök även få klienten att formulera hur de verktyg hon har lärt sig använda under terapin kan vara till hjälp när hon ska hantera kvarstående besvär. Verktyg I den här delen presenteras två kraftfulla verktyg för att vidmakthålla och främja fortsatta framsteg. Det första verktyget handlar om att Förebygga och hantera motgångar. Det utgår från väl beprövade principer för att förhindra återfall och ger klienten värdefulla redskap för att handskas med motgångar i stället för att dras med av dem. Det andra verktyget handlar om att Vidmakthålla framsteg. Det syftar till att hjälpa klienten att hålla fast vid lyckade beteendeförändringar. Målet är att klienten ska fortsätta ta sig framåt på den väg som leder mot hennes mål. Vidmakthållande och motgångar kan illustreras genom en vägkarta som visar två skilda vägar. Den ena vägen leder till Hollywood vilket symboliserar framgång, lycka och en önskad framtid. Verktyget Vidmakthålla framsteg handlar om hur klienten kan hålla sig kvar på den vägen utan att ta fel vid vilseledande vägskäl. Den andra vägen leder till stadens soptipp vilket står för misslyckande, återfall och en oönskad framtid. Eftersom den här liknelsen kan tyckas dramatisk så bör den användas med ett rågat mått humor och ironi. Verktyget Förebygga och hantera motgångar handlar om hur klienten kan bete sig när hon har hamnat på den vägen för att hitta tillbaka till vägen mot Hollywood. Verktygen är naturligtvis kopplade till varandra men det ena fokuserar som sagt på att optimera chanserna till framgång medan det andra handlar om att hantera svårigheter som oundvikligen uppstår. Sammanfattningsvis så ger den här delen dig verktyg som hjälper klienten att hålla kvar vid beteendeförändringar som hon gör under terapin. För målet är ju i slutändan att klienten ska klara sig utan dig som terapeut. De här verktygen kan vara en hjälp på traven! 315 del iii främja fortsatta framsteg

312

313 VERKTYG 11: Förebygga och hantera motgångar Motgångar drabbar alla klienter vid de flesta problem och i större eller mindre omfattning. Påfrestningar av olika slag kan göra att motgångar kommer snabbare. Men, det finns metoder för att förebygga och lättare kunna hantera motgångar, och om det handlar det här verktyget. Det ar en utmaning att förändra sitt beteende men den avgörande stunden kommer när klienten på egen hand ska tackla svårigheter som uppstår efter terapin. Det kan vara särskilt svårt i situationer som tidigare per automatik har satt i gång problembeteendet. Vi vet alla hur faktorer i vår omgivning har starkt inflytande på våra reaktioner. Det kan till exempel handla om att vi blir sugna på kaffe när vi kommer till jobbet på morgonen, att vi blir trötta när vi kommer hem till föräldrarna eller att vi får en känsla av välbefinnande vid doften av nybakta kanelbullar. Många gånger är de här reaktionerna inget problem för oss men för klienter som har varit fast i invanda negativa mönster kan samma typ av inlärda responser vara förödande. Det kan till exempel handla om en person som har tagit till alkohol för att döva tomhetskänslor när hon har känt sig ensam. En risksituation för henne är just då hon är ensam, när vännerna är på semester och dottern har flyttat från staden - då kommer den verkliga prövningen. Ett annat exempel är klienten som nyss har tagit sig ur en ätstörning. Hon kan ha använt kompensatoriska strategier såsom kräkningar eller överdriven träning för att hantera obehag som uppstår när hon har ätit mycket. En risksituation för henne är stunden strax efter en stor måltid, som efter julbordet eller släktmiddagen. Risksituationer är tillfällen då klienters färdigheter verkligen sätts på prov. verktyg 11 förebygga och hantera motgångar 317

314 Andra tillfällen dä klienten får öva pä färdigheter som hon har tillägnat sig i terapin är vid generella motgängar. Då och då kommer vi alla in i tuffa perioder. Det kan handla om att en närstående dör, att vi förlorar jobbet eller att ekonomin kärvar. Det kan också vara till synes mindre svårigheter såsom att det blir höst och mörkt eller att vi bara känner oss lite deppiga ett par veckor utan någon uppenbar anledning. Alla sådana påfrestningar kan innebära en risk att falla tillbaka i gamla invanda, om än negativa, beteendemönster. Därför är generella motgångar också tillfällen då våra klienters färdigheter prövas. I KBT arbetar man inte bara med att göra beteendeförändringar utan även med att vidmakthålla dem. Det innebär att klienten behöver lära sig hantera motgångar, svackor, svårigheter och hinder som kommer att uppstå. Det är naturligt att motgångar kommer. Vissa ser till och med återfall som en nödvändig del av förändringsprocessen och menar att de flesta klienter behöver gå igenom några återfall innan förändringen blir bestående. Huruvida återfall är ett "måste" för bestående förändring kan dock inte sägas stå klart men det är tydligt att alla klienter kommer att stöta på motgångar av ett eller annat slag. Forskning har visat att de flesta individer som försöker förändra sitt beteende i en viss riktning kommer att möta bakslag som ofta leder till återfall (Polivy 6c Herman, looz). Det här verktyget handlar om hur du som terapeut kan förbereda din klient på att svårigheter kommer och utveckla en plan för hur hon ska hantera dem. Återfallsprevention, relapse prevention (RP), är ett väldokumenterat verktyg för att hantera bakslag. Återfallsprevention utvecklades av Marlatt och Gordon (1985) och har sin bas i social- och kognitiv psykologi. Den innefattar både en modell över återfall och en uppsättning kognitiva och beteendemässiga strategier för att förhindra och begränsa återfall (ibid.). Modellen utvecklades ursprungligen för missbruk men principerna kan tillämpas även vid annan problematik. En central del i modellen är klassiiikationen av faktorer som kan föranleda eller öka risken för återfall. Man kan dela in riskfaktorer i två grova kategorier: omedelbara utlösande situationer och dolda anledningar. Omedelbara utlösare kan till exempel vara högrisksituationer, brist på hanteringsstrategier eller låg tilltro till framgångsrikt utfall. Dolda anledningar är mindre uppenbara och kan exempelvis handla om obalans i livs- 318 del iii främja fortsatta framsteg

315 jtilen eller "behov" av ett återfall, till exempel på grund av sug efter drogen vid missbruksproblematik. Verktyget är dock generellt utformat så att det ska gå att använda med klienter med olika typer av problematik. Det utgörs av fyra steg: psykoedukation, identifiering av risksituationer, uppmärksamma första tecknen samt hanteringsstrategier för risksituationer. Tillsammans utgör stegen ett verktyg som förbereder klienten inför motgångar och ger henne en plan över hur de kan hanteras. Vetenskapligt stöd Upprepade studier har visat att återfallsprevention är ett effektivt redskap för att hantera motgångar och förebygga återfall vid en mängd olika problem (för en översikt se Witkiewitz & Marlatt, 2004). Det allra största stödet finns vid beroendeproblematik. En stor systematisk översiktsartikel drar slutsatsen att återfallsprevention är effektivt som strategi för att minska återfall i missbruk och att den bästa effekten har funnits vid alkoholmissbruk (Irvin et al., 1999). I översikten ingick 2.6 publicerade studier på området med totalt personer. Förutom den övergripande slutsatsen fann man att återfallsprevention var effektivt oavsett om det levererades i gruppformat eller individuellt. Inte heller den kontext som verktyget tillämpades i, till exempel med inneliggande eller öppenvårdspatienter, påverkade resultatet. Samma fynd har uppmärksammats vid behandling av sexuella förbrytare (Dowden et al., 2003). En annan översiktsartikel om effekten vid beroendeproblematik genomförde en övergripande granskning av de randomiserade kontrollerade studier som har gjorts och drog slutsatsen att återfallsprevention har betydande evidens och att stödet är särskilt stort när det handlar om att sluta röka (Carroll, 1996). Även vid annan problematik har verktyget visat sig vara verkningsfullt. Det finns stöd för återfallsprevention som intervention vid depression (Katon et al., 2.001), sexuella övergrepp (Dowden et al., 2003; Laws et al., 2000), övervikt (Brownell 8c Wadden, 1992; Perry et al., 2001), tvångssyndrom (Hiss et al., 1994), schizofreni (Herz et al., 2000), bipolär sjukdom (Lam et al., 2003) och panikstörning (Bruce et al., 1999). Sammanfattningsvis har återfallsprevention betydande forskningsstöd vid olika typer av beroendeproblematik och en hel del stöd även vid andra typer av problematik. I en sammanfattande översikt om beverktyg 11 förebygga och hantera motgångar 319

316 ståndsdelar och stöd för återfallsprevention drar Witkiewitz och Mariart (1004) slutsatsen att metoden bör fortsätta att vidareutvecklas och anpassas till annan problematik än missbruk eftersom allt tyder på att det är ett verkligt kraftfullt verktyg. Tillämpningsområden Det här verktyget kan användas vid en mängd olika typer av problematik. Även om återfallsprevention ursprungligen utvecklades för missbruksproblematik så har den på senare år breddats för att vara tillämpbar även vid andra problem (Witkiewitz & Marlatt, 2004). I den här boken ser vi förebyggande och hanterande av motgångar som ett grundläggande verktyg som kan integreras i behandlingspaket med i princip alla klienter som går i KBT. Några signaler på att det är extra viktigt att lägga tid och omsorg på att hantera motgångar är om klienten har: Liten tro på sin egen förmåga att hantera problem efter terapins slut. Bristande tilltro till att problemen ska fortsätta att minska efter terapin. Historia av missbruks- eller beroenderelaterad problematik. Tendenser att bli nedstämd eller passiv vid bakslag. Svårt att se hur hon själv har skapat beteendeförändringen utan tillskriver terapin eller dig som terapeut den förbättring som hon gjort. Bristande socialt stöd som hjälper henne i rätt riktning. Förebygga och hantera motgångar är ett verktyg som förbereder klienten inför terapiavslutningen då hon ska vara redo att klara sig själv. Tillsammans med klienten går du igenom fyra konkreta steg med syfte att identifiera risksituationer och skapa en plan för hur de kan hanteras. Det kan låta enkelt men det är inte ovanligt att både klient och terapeut vill undvika tanken på svackor och svårigheter, eftersom det är obehagligt att påminnas om att klientens beteendeförändring inte kommer att vara en dans på rosor. Undvikande hjälper ingen. Det bästa sättet att komma undan svårigheter är att förbereda sig på att de kommer och ha en väl utvecklad strategi för hur de ska hanteras. Hantera motgångar ingår i allmänhet i ett behandlingspaket tillsammans med andra interventioner. Det förutsätter att klienten redan har 320 del iii främja fortsatta framsteg

317 lärt sig ett antal verktyg som kan tillämpas för att hantera svårigheter i framtiden. Följaktligen introduceras verktyget i slutet av terapin. Du bör dock inte vänta till sista behandlingstillfället. Klienten behöver ha tid på sig för att fundera igenom om planen är komplett och om ni har missat något. Att se över planen en extra gång kan vara en lämplig hemuppgift mellan två sessioner. Därför rekommenderar vi att minst två men kanske ännu fler behandlingstillfällen i slutet av terapin läggs på att förebygga och hantera motgångar. Verktyget kan användas individuellt eller i gruppformat. När det används i grupp är det dock viktigt att alla gruppdeltagare får komma fram till sina egna riskfaktorer och hanteringsstrategier. Man kan inspireras av varandra men när det kommer till kritan har alla människor olika svagheter och olika sätt att hantera dem på. Instruktioner steg för steg Fyra konkreta steg som bygger på varandra ingår i att förebygga och hantera motgångar. Det går inte att plocka ut eller hoppa över något steg. Att gå igenom dem kan till en början framkalla visst obehag eftersom det påminner såväl klient som terapeut om att tunga perioder kommer att uppstå. Men det kan också vara tillfredsställande att tydliggöra vad klienten har lärt sig i terapin och se att hon faktiskt är väl rustad att klara sig själv. FÖREBYGGA OCH HANTERA MOTGÅNGAR Steg för steg 1. Psykoedukation 2. Identifiera risksituationer 3. Uppmärksamma de första tecknen 4. Strategier för att hantera risksituationer Steg i: Psykoedukation Som alltid så handlar psykoedukation om att klienten och terapeuten ska få en gemensam bild av hur verktyget kan hjälpa henne (se Verktyg 2: Psykoedukation). Här handlar det om att tydliggöra att motverktyg 11 förebygga och hantera motgångar 321

318 gångar kommer art uppstå och varför det är viktigt att vara förberedd på hur de ska hanteras. Presentera verktyget som ett sätt att identifiera risksituationer som kan uppstå och skapa en plan för hur de kan hanteras. Använd gärna modellen nedan för att visa hur effektiva hanteringsstrategier kan hjälpa vid svårigheter. Effektiv respons för att hantera J * ökad tilltro till den egna Minskad risk för återfall situationen förmågan RISK- SITUATION \ Ineffektiv Minskad * respons för ' tilltro till»v att hantera den egna situationen förmågan Problembeteendet återkommer eller ökar Ökad * risk för återfall Hur hanteringsstrategier påverkar risk för återfall, baserad på The cognitivebehavioral model of the relapse process in substance use (Larimer et al., 1999). Samtala kring att alla människor stöter på motgångar. Vilka de är skiljer sig förstås från person till person och det är därför du och klienten tillsammans kommer att identifiera just hennes risksituationer. Att något är en risksituation betyder dock inte automatiskt att den kommer att framkalla ett bakslag eller återfall utan bara att risken ökar. Det kan jämföras med att ha ökad risk för högt blodtryck: "Det finns flera faktorer som kan öka risken för högt blodtryck, till exempel att vara överviktig, att stressa och att äta stora mängder salt. Men bara för att du har de här riskfaktorerna så är det inte säkert att du har högt blodtryck eftersom det finns andra saker som också påverkar. Eller så kanske du har en av riskfaktorerna, till exempel stress, men tack vare att du äter bra, tränar och inte är överviktig så kan du motverka riskfaktorn och har därför inte högt blodtryck." 322 del iii främja fortsatta framsteg

319 När man har besvärats av psykologisk problematik är det naturligt att man är mer sårbar i vissa situationer. Genom att identifiera vilka de är kan man ha en plan för hur de kan hanteras utan att falla in i gamla beteendemönster. För när svårigheter uppstår är det är lätt att hamna tillbaka i djupt rotande beteendemönster. Det kan hända att din klient före terapin hade varit fast i sin problematik i 5, 10 eller kanske 30 år. Att hon nu har klarat av att bryta den negativa cirkeln och tillämpa nya beteenden är starkt. Man kan dock inte vänta sig att det nya beteendet är helt befäst ännu och därför kan det krävas extra ansträngningar för att hålla kvar vid det när motgångar kommer. Det är viktigt att skilja på bakslag och återfall. Bakslag kommer troligtvis alla dina klienter att uppleva, med andra ord är det en svacka då problemen tillfälligt ökar. Det är dock inte samma sak som ett återfall, där klienten tar ett rejält kliv tillbaka in i gamla beteendemönster. Bakslag kan på många sätt vara lärorika eftersom de lär klienten hur motgångar kan hanteras. Det finns forskning som tyder på att hur individen ser på ett bakslag påverkar huruvida det utvecklas till ett fullt återfall (Marlatt & Witkiewitz, 2005). Om en person till exempel ser ett bakslag som beroende av inbyggda, okontrollerbara faktorer som kan handla om svag karaktär eller en sjukdom så tenderar bakslaget i större utsträckning att utvecklas till ett fullt återfall än om hon ser det som resultatet av yttre, kontrollerbara faktorer såsom en svårhanterad situation. Diskutera skillnaden mellan bakslag och återfall med din klient! För att tydliggöra så ska vi ge ett exempel från en av våra egna klienter. Det var en kvinna i femtioårsåldern som hade lidit av perioder med svåra depressioner sedan äldre tonåren. Terapin gick bra, hon gjorde stora framsteg och hittade olika sätt att hantera negativa tankar och den passivitet som karakteriserade depressionsperioderna. Dock hade hon kvar en rädsla för att depressionen skulle "sväva in över henne som ett mörkt moln" som den hade gjort så många gånger tidigare. Varje gång som hon hade ett par sämre dagar då hon kände sig lite nere så kom rädslan över henne. Därför var det viktigt att hon under terapins gång fick uppleva att de dagarna kom och att de kunde kännas som ett bakslag men att hon med sina nya verktyg kunde hantera dem utan att den negativa spiralen drog ned henne i en ny depressionsepisod. I slutet av terapin lade vi verktyg 11 förebygga och hantera motgångar 323

320 ned mycket tid på att identifiera möjliga risksituationer i framtiden och hur hon skulle hantera dem. Även om viss rädsla fanns kvar så beskrev kvinnan det vid terapins avslut som att: "Jag vet att jag kommer att bli lite deppig ibland men jag vet också att jag själv har kontroll över situationen. Jag vet vad jag ska göra för att den inte ska förvärras." Steg i: Identifiera risksituationer Nästa steg är att identifiera riskfaktorer för just din klient. De är alltid individuella och det är därför svårt att ge en komplett lista över möjliga riskfaktorer. Marlatt (i996) har sammanställt en lista över situationer som kan innebära risk för återfall vid alkoholmissbruk. Listan är användbar för att överblicka risksituationer även vid annan problematik: Negativa känslor: Det kan vara känslor som nedstämdhet, ångest, ilska, frustration och leda. Det kan till exempel handla om att man känner sig uttråkad och ensam när man kommer hem till en tom lägenhet efter jobbet eller att man är frustrerad och ledsen över att ha förlorat en närstående. Situationer som involverar andra personer: Det kan vara till exempel konflikter som framkallar negativa känslor och på så vis ökar risken för återfall. Vid återfall i alkoholmissbruk så har drygt hälften av alla återfall faktiskt funnits vara utlösta av negativa känslor eller situationer som involverar andra (Marlatt, 1996). Socialt tryck från omgivningen: Den här risksituationen kanske främst är aktuell vid missbruksproblematik men kan också tänkas gälla utagerande problembeteenden såsom antisocial problematik. Ett annat sätt att formulera den här risksituationen är som förväntningar från omgivningen och då blir den tillämpbar vid en mängd olika besvär. Att omgivningen förväntar sig att klienter ska agera som de vanligtvis gör är mycket vanligt och kan försvåra beteendeförändring och tvinga tillbaka klienten i gamla hjulspår: "Du brukar ju aldrig vilja gå med på stora tillställningar så jag frågade inte ens dig" eller "Jag tog för givet att du skulle jobba över eftersom du alltid gör det på fredagar". 324 del iii främja fortsatta framsteg

321 I Situationer som är förknippade med beteendet: Den här risksituationen gäller i allra högsta grad all typ av psykologisk problematik. Det kan handla om en tom lägenhet som är förknippad med negativa tankar kring ensamhet och värdelöshet, stora tillställningar som är förknippade med tunghäfta, rodnad och socialt undvikande, rakblad som är förknippade med självskadebeteende eller familjehögtider som är förknippade med bråk... ja, listan över situationer som kan vara förknippade med problembeteenden kan göras lång. Gå gärna igenom vilka situationer som tidigare har varit riskfyllda för klienten. Fråga om tillfällen då problembeteendet har ökat och vad som föranledde det. Ofta har det också funnits något eller några tillfällen under terapins gång då klienten har haft en svacka, använd de erfarenheterna för att identifiera framtida risksituationer. Ibland kan klienten ta hjälp av sin omgivning. Det kan finnas en make eller en vän som har uppmärksammat att klienten ofta mår sämre i vissa situationer. Det finns några vanliga risksituationer som är av mer grundläggande natur. Det handlar om basala kroppsfunktioner som trötthet, sömnbrist, hunger, törst och fysisk hälsa. Ofta förbiser vi hur viktigt det är att de här behoven är tillgodosedda, några veckor med dålig sömn och näringsfattig kost kan göra vem som helst nedstämd eller ångestfylld. Gå igenom de här funktionerna med din klient och låt henne fundera på hur hon reagerar vid till exempel trötthet eller hunger. Eftersom det här ofta är ganska lätt att åtgärda, om det bara uppmärksammas, så är det viktigt att synliggöra vikten av att basala behov är tillgodosedda. Det finns andra mindre tydliga omständigheter som också kan öka risken för bakslag och återfall. Sådana dolda orsaker kan handla om livsstilsfaktorer såsom allmän stress, brist på aktiviteter som är källor till positiv förstärkning eller alltför höga krav på arbetet eller i hemmet. Det kan också handla om att klienten har låg tilltro till sin egen förmåga att hantera bakslag eller att hon undviker att ta tag i motgångar. De här faktorerna kan öka klientens sårbarhet dels genom att hon kan försätta sig i risksituationer och dels genom bristande engagemang för att hantera risksituationer på ett effektivt sätt. verktyg 11 förebygga och hantera motgångar 325

322 Steg 3: Uppmärksamma de första tecknen Nästa steg innebär att komma fram till hur klienten kan uppmärksamma risksituationerna. Låt klienten komma fram till varningstecken för varje risksituation. Tabellen på nästa sida ger några exempel. Genom att bygga in en varningsflagga som signalerar till klienten att det är en risksituation så kan den lättare tacklas tidigt genom hanteringsstrategier, men i vissa fall också genom att undvika situationen. Att se till att situationen undviks eller minimeras kan med andra ord kallas för stimuluskontroll eftersom man försöker kontrollera utlösande stimuli. Till exempel om hög arbetsbelastning på jobbet är en risksituation för sömnbesvär så kan klienten genom att uppmärksamma de första tecknen se till att inte öka arbetsbelastningen ytterligare: Hon kan säga nej till fler arbetsuppgiften tala med sin chef om att det börjar bli för mycket eller delegera ut arbetsuppgifter till andra. Å ena sidan kan det här ses som hanteringsstrategier men det kan också ses som stimuluskontroll. De första tecknen ska gärna vara formulerade i så konkreta termer som möjligt. På så vis blir de lättare att upptäcka. Steg 4: Strategier för att hantera risksituationer När risksituationerna är identifierade och klienten har lärt sig hur hon ska uppmärksamma dem är det dags att komma fram till hur varje risksituation kan hanteras. Här kommer ni att ha god hjälp av alla de färdigheter som klienten har övat på under terapin. Gå igenom varje risksituation och bestäm er för minst en hanteringsstrategi för varje. Vi rekommenderar att ni inte nöjer er med en utan snarare försöker hitta två eller tre strategier för varje situation. På så vis har klienten en reservplan om inte den första skulle fungera. Hanteringsstrategier behöver naturligtvis inte begränsas till färdigheter som har övats i terapin. Det kan också handla om strategier som klienten har använt tidigare och som hon vet fungerar bra. Tabellen på s. 328 ger förslag på hanteringsstrategier som kan knytas till risksituationer vid olika typer av problematik. Men kom ihåg att varje klient är unik och därför bör listan skräddarsys! 326 del iii främja fortsatta framsteg

323 RlsksUuation Första tecken Slitningar i relationen Fler bråk, mindre tid tillsammans, inga till flickvännen gemensamma aktiviteter eller planer Stressigt pä jobbet Ensamhet Passivitet Konflikter i arbetsgruppen Jobbar över för att hinna med, tar inga raster, hinner inte med det jag har planerat för veckan Tillbringar mindre tid med vänner, har inga saker inbokade på kvällarna, är hemma hela helgen flera helger i rad Är hemma alla kvällar i veckan och bara tittar på tv, slutar träna, drar ur telefonjacket Upprörd stämning på personalmötet, börjar undvika vissa personer, drar mig för att gå i väg till jobbet J Risksituationer och exempel på de första tecknen.

324 Problem Risksituation Hanteringsstrategier j Nedstämdhet Hetsätning Ångest- och gråtattacker Panikattacker Helger och lov när jag inte har skolan att gå till När jag har druckit alkohol När jag har haft ett för hårt tempo; när jag är trött Platser med mycket folk, speciellt om jag känner mig ostabil Tillämpa beteendeaktivering under helger och lov Planera in aktiviteter med klasskompisar före helgen eller lovet Vara fysiskt aktiv Ta upp kontakten med gamla vänner; använd beteendeexperiment om det känns svårt! Gå på studiecirklar på helgerna Dricka max tre öl Inte vara ensam när jag dricker eller efteråt (t.ex. sova hos mamma) Äta en stadig middag innan jag dricker och inte ha godis hemma Uppmärksamma tidiga tecken och undvik att situationen uppstår (prioritera sömn, dra ned på aktiviteter) Tillämpad avslappning Ta ett varmt bad och öva medveten närvaro Fortsätta med självexponering Öva medveten närvaro Beteendeexperiment Exempel på risksituationer och hanteringsstrategier vid olika problem. 326 DEL III FRÄMJA FORTSATTA FRAMSTEG

325 Det finns olika typer av strategier. För det första kan det vara färdigheter som klienten har tillägnat sig i terapin. Det kan alltså handla om att tillämpa medveten närvaro, avslappning, exponering eller göra ett beteendeexperiment. För det andra kan det vara allmänna livsstilsfaktorer som att se till att få ordentligt med sömn, mat och fysisk aktivitet. För det tredje kan det handla om stimuluskontroll som vi skrev om under steget Uppmärksamma första tecknen. Det betyder att på olika sätt minimera eller undvika risksituationen. För det fjärde kan det handla om andra typer av beteenden som har visat sig underlätta för klienten. Det kan exempelvis vara att få stöd av partner och familj, att sköta om sig själv på olika sätt (varma bad, vårda sitt yttre) eller planera sin tid. Gå gärna igenom de färdigheter som klienten har övat på under terapin och se vid vilka tillfällen de kan användas som hanteringsstrategier. Det blir en summering av terapin samtidigt som det ger klienten en översikt över var och när de olika färdigheterna kan tillämpas. Fråga klienten vad hon gjorde för att framgångsrikt tillämpa färdigheterna eller hantera sin problematik, på så vis kan du hjälpa henne att se sin del i förändringen. Här är det lämpligt att använda element från god kommunikation (se Verktyg j: God kommunikation) för att locka fram klientens tro på sin egen förmåga. verktyg 11 förebygga och hantera motgångar 329

326 Att hantera motgångar med klienter Rfsksttuation Första tecknen Hanteringsstrategier v j 330 del iii främja fortsatta framsteg

327 Tips när du använder verktyget Tillämpa färdigheter från terapin Att hantera motgångar är ett utmärkt tillfälle att sammanfatta färdigheter som klienten har lärt sig under behandlingen och komma fram till när de bäst behövs. När klienten ska komma på hanteringsstrategier så är det bra att gå tillbaka till de verktyg ni har gått igenom. Gå igenom verktyg för verktyg och diskutera om de går att använda som hanteringsstrategi i någon av de risksituationer ni har identifierat, då summerar ni terapin samtidigt som klienten förbereder sig för framtida utmaningar. Med din hjälp kan klienten se hur hon själv aktivt har genomfört beteendeförändringar och hur hon nu ska fortsätta på egen hand. Uppmuntra socialt stöd För att lyckas hantera bakslag och motgångar är det betydelsefullt att ha personer vid sin sida som stöttar och peppar. När du inte längre finns vid klientens sida är det ännu viktigare att personer i klientens omgivning hjälper till med uppmuntran och positiv förstärkning. Uppmana därför klienten att involvera närstående så att de kan ge stöd som hjälper henne framåt. Det kan vara en sambo eller make, föräldrar, barn, arbetsgivare eller vänner. Huvudsaken är att klienten har någon som är insatt i hennes problematik som hon kan söka stöd hos när motgångar uppstår. Men det är också viktigt att de vet på vilket sätt de ska stötta henne. En del anhöriga eller vänner tror till exempel att det är bra att uppmana en nedstämd klient att vara passiv; "Du behöver ju inte gå i väg på festen. Stanna du hemma och ta det lugnt så går jag i väg själv", när det i själva verket ökar klientens nedstämdhet att vara ensam. Ett bättre råd i det fallet kanske hade varit: "Kom med mig på festen! Vi går dit tillsammans och behöver inte stanna så länge, men vi går dit i alla fall och träffar våra vänner." Eftersom det inte alltid är lätt för anhöriga eller vänner att ge stöd på rätt sätt så bör du och klienten diskutera igenom hur hon bäst kan involvera närstående att hjälpa henne vid motgångar. VERKTYG 11 FÖREBYGGA OCH HANTERA MOTGÅNGAR 331

328 Träna i rollspel Vissa av hanteringsstrategierna som klienten kommer fram till kanske hon ännu inte har tillämpat i praktiken. Det är inte alltid tillfälle ges att öva pä alla färdigheter under behandlingstiden. Då kan det vara lämpligt att träna på strategin genom ett rollspel. För att ta ett exempel så kan det handla om en klient som lätt blir svartsjuk vilket ger upphov till bråk och problem i relationen till pojkvännen. Hon säger att en risksituation skulle vara om pojkvännen skulle börja jobba i en annan stad så att han fick veckopendla. En av hanteringsstrategierna skulle vara att tala med pojkvännen och be honom ringa vid en viss tid varje kväll för att hon skulle vara trygg. Eftersom situationen inte har uppstått under terapin så har klienten inte haft tillfälle att prova på hanteringsstrategin. Då kan det vara lämpligt att rollspela hur ett sådant samtal skulle kunna te sig så att klienten är förberedd om situationen uppstår. Fallbeskrivning 11: Förebygga och hantera motgångar Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan gå igenom att hantera motgångar. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg ii, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Beata Problembeskrivning: Beata säger att hon under många år av och till har känt existentiell ångest och saknat en mening med livet. Hon beskriver att det i perioder har varit värre och att hon då inte har orkat ta sig för saker utan varit nästan som förlamad. Hon säger att de riktigt tunga perioderna främst har kommit på höstoch vintertid och särskilt besvärligt har det varit när hon har varit 332 del iii främja fortsatta framsteg

329 arbetslös. Då har hon inte orkat söka några jobb, har stängt in sig och låtit bli att träffa människor på flera veckor. Perioderna har gått över av sig själv efter några månader men har som sagt återkommit. Beata säger att hon inte har gråtit, haft hjärtklappning eller andra fysiologiska symtom när hon har mått dåligt. Det har snarare handlat om en djup tomhetskänsla och hon har känt sig avtrubbad och likgiltig inför allt. I regel har hon ätit mycket lite och gått ned flera kilo i vikt, eftersom maten inte har smakat, och hon har bara sovit några timmar per natt. Resten av tiden har hon legat i sängen och stirrat i taket. Bakgrund: Beata är 47 år och lever ensam i en lägenhet i en mindre stad. Hon har varit gift men skilde sig för tio år sedan och har inga barn. Hon har ingen formell utbildning och arbetar sedan ett par år tillbaka som städerska på stadens sjukhus. Beata bar några nära väninnor som hon umgås en hel del med. Ofta går de på konserter eller utställningar. Hon är intresserad av konst och litteratur och läser gärna böcker. Hon tycker också om att gå promenader i naturen. Beata har gått hos dig i terapi under fem månaders tid. När hon började var hon inne i en period av passivitet och tomhetskänslor. Ni har arbetat med hur hon ska hantera de tunga perioderna, till exempel har Beata lärt sig beteendeaktivering, problemlösning och medveten närvaro. Beata har varit engagerad i terapin och säger att hon har lärt sig mycket men är lite orolig inför hur hon ska klara sig på egen hand när terapin avslutas. Ni planerar att träffas tre gånger till innan avslut. Rollspela när du går igenom att hantera motgångar tillsammans med Beata. verktyg 11 förebygga och hantera motgångar 333

330 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 5 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Jag berömde de framsteg klienten Förstärkning gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. 334 del iii främja fortsatta framsteg

331 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motg&ngar Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls j * Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. r Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. VERKTYG 11 FÖREBYGGA OCH HANTERA MOTGÅNGAR 335

332 Skattning för verktyg 11: Förebygga och hantera motgångar Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 5 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde Förstärkning de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. 336 del iii främja fortsatta framsteg

333 Mer lasning Larimer, M.E., Palmes R.S. 6c Marlatt, G.A. (1999). Relapse Prevention: An overview of Marlatt's cognitive-behavioral model. Alcohol Research & Health, 23(1), Witkiewitz, K. 6c Marlatt, G.A. (2004). Relapse prevention for alcohol and drug problems: That was zen, this is tao. American Psychologist, 59(4), Referenser Brownell, K.D. 6c Wadden, T.A. (1992). Etiology and treatment of obesity: Understanding a serious, prevalent, and refractory disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, Bruce, T.J., Spiegel, D.A. 6c Hegel, M.T. (1999). Cognitive-behavioral therapy helps prevent relapse and recurrence of panic disorder following alprazolam discontinuation: A long-term follow-up of the Peoria and Dartmouth studies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, Carroll, K.M. (1996). Relapse prevention as a psychosocial treatment: A review of controlled trials. Experimental and Clinical Psychopharntacology, 4(1)» Dowden, C., Antonowicz, D. 6c Andrews, D.A. (2003). The effectiveness of Relapse Prevention with offenders: A meta-analysis. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 47(5), Herz, M.I., Lamberti, J.S., Mintz, J., Scott, R., O'Dell, S., McCartan, L. et al. (2000). A program for relapse prevention in schizophrenia: A controlled study. Archives of General Psychiatry, 57, Hiss, H., Foa, E.B. & Kozak, M.J. (1994). Relapse prevention for treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, Irvin, J.E., Bowers, C.A., Dunn, M.E. 6c Wang, M.C. (1999). Efficacy of relapse prevention: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(4), Katon, W., Rutter, C., Ludman, E.J., Von Korff, M., Lin, E., Simon, G. et al. (2001). A randomized controlled trial of relapse prevention of depression in primary care. Archives of General Psychiatry, Lam, D.H., Watkins, E.R., Hayward, P., Bright, J., Wright, K. & Keri; N. (2003). A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder. Archives of General Psychiatry, 60, » Larimer, M.E., Palmes R.S. 6c Marlatt, G.A. (1999). Relapse Prevention: An overview of Marlatt's cognitive-behavioral model. Alcohol Research & Health, 23(2), Laws, D., Hudson, S. & Ward, T. (2000). Remaking relapse prevention with sex offenders: A sourcebook. Thousand Oaks, CA: Sage. verktyg 11 förebygga och hantera motgångar 337

334 Marian, G.A. (1996). Taxonomy of high-risk situations for alcohol relapse: Evolution and development of a cognitive-behavioral model. Addiction, 91 (suppi), Marlatt, G.A. & Gordon, J.R. (1985). Relapse Prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press. Marlatt, G.A. & Witkiewitz, K. (2005). Relapse prevention for alcohol and drug problems. I: G.A. Marlatt & D.M. Donovan (red.). Relapse Prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: Guilford Press, s Perry, M.G., Nezu, A.M., McKelvey, W.F., Shermer, R.L., Renjilian, D.A. & Viegener, B.J. (1001). Relapse prevention and problemsolving therapy in the long-term management of obesity. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, Polivy, J. & Herman, C.P. (2002). If at first you don't succeed: False hopes of self-change. American Psychologist, 57, Witkiewitz, K. & Marlatt, G.A. (2004). Relapse prevention for alcohol and drug problems: That was zen, this is tao. American Psychologist, 59(4), DEL III främja fortsatta framsteg

335 VERKTYG 12: Vidmakthålla framsteg När klienten avslutar terapin och återvänder till sitt vanliga liv uppstår det ofta problem med att vidmakthålla de framsteg hon har gjort. Det här verktyget tar fasta på hur behandlaren kan arbeta med klienten för att skapa strategier som genererar vidare framsteg i stället för bakslag. När både klient och terapeut har arbetat hårt för att uppnå goda behandlingsresultat så är det lockande att ta för givet att framstegen kommer att bestå. Det kan vara ett felaktigt antagande. Även om klienten har lärt sig nya metoder för att hantera sitt liv så kommer hon att stöta på nya utmaningar i framtiden, och de omständigheter som tidigare har legat till grund för problembeteenden kan gradvis komma tillbaka. Oturligt nog så kommer många av våra klienter att uppleva att problemen återkommer. Exempelvis så kvarstår i genomsnitt bara runt 50 procent av behandlingsframstegen ett år senare (Linton, 2005). Men det är inte alla klienter som får betydande bakslag och en hel del fortsätter faktiskt i stället att göra framsteg. Hur kommer det sig att vissa förbättras ytterligare medan andra har så stora svårigheter? I det här verktyget kommer vi att fokusera på hur du som behandlare kan hjälpa din klient att vidmakthålla och till och med förbättra behandlingsresultaten efter terapins slut. Framsteg som har gjorts under behandlingen kan gå förlorade om inte klienten fortsätter med det som har hjälpt henne. När saker börjar gå bättre slutar en del klienter med de verktyg som de har lärt sig att använda. Dessutom kanske inte färdigheterna tillämpas lika omsorgsfullt eller i de situationer där de är som allra viktigast. För många klienter så förändras tillämpningen av färdigheter över tid och ibland verktyg 12 vidmakthålla framsteg 339

336 kan de ti!) och med sluta helt att använda verktygen. Eftersom motgångar som uppstår kan orsaka rejäla bakslag (se Verktyg u: Förebygga och hantera motgångar) så är verkligheten efter terapin för vissa klienter tråkigt nog en gradvis återgång till den punkt där de befann sig i början av behandlingen. Historiskt sett har klienter skuldbelagts för att misslyckas hålla kvar framsteg och terapeuter har ofta underskattat svårigheterna. Det är dock viktigt att hålla i minnet att du som terapeut tillsammans med klienten kan ha arbetat med en mängd olika verktyg under behandlingen, och för varje verktyg kan det finnas åtminstone två eller tre nyckelkomponenter. Vid slutet av terapin betyder det att klienten ska minnas och fortsätta att tillämpa mellan 5 och 15 komponenter under resten av sitt liv. Inte undra på att det kan vara svårt! Kom också ihåg att klienten återvänder till sitt vanliga liv vilket betyder att hon kommer i kontakt med alla de konsekvenser som tidigare vidmakthöll problemet. Att lära sig nya färdigheter betyder inte att ett tidigare inlärt beteende "suddas ut" och därför är det naturligt att man lätt faller in i gamla invanda mönster (Bouton, 2001, 2004). Dessutom så kanske personen får ytterst lite förstärkning för vissa av de nya beteenden som hon har arbetat fram under terapin. Slutligen så kan både klienter och terapeuter ha naiva tankar om att när en förändring väl har ägt rum så kommer klienten att "leva lycklig i alla sina dagar". Så enkelt är det tyvärr inte. När man ser till den krassa verkligheten så är det lätt att inse utmaningen i att vidmakthålla behandlingsresultat. Det är vanligt och helt normalt att ha perioder med uppgångar och nedgångar eftersom många problem såsom nedstämdhet eller smärta tenderar att vara cykliska. De flesta har perioder som känns bättre och andra som känns värre. Inte heller livet självt är sig likt hela tiden. Vi kommer alla att mötas av nya situationer och omständigheter i framtiden. Ändå är det inte alltid vi behandlare förbereder våra klienter på det. Och om klienten tänker att hon alltid kommer att kunna tillämpa färdigheten på exakt samma sätt så bäddar det för besvikelse. En del klienter tänker att när de väl har fått till en förändring så kommer den att bestå utan vidare ansträngning. Till exempel är det vanligt att personer som bantar förväntar sig att när de har tappat de 340 del iii främja fortsatta framsteg

337 kilon de vill så kommer vikten att stabilisera sig på den nivån utan att de fortsätter med dieten. Resultatet blir förstås en besvikelse. I det här verktyget kommer vi att gå igenom ett konkret angreppssätt för att arbeta med att vidmakthålla eller till och med öka framsteg efter terapin. Att vidmakthålla framsteg ses här som tätt knutet till terapiavslutningen. Kärnan i verktyget är att identifiera faktorer som har bidragit till framgång och att säkerställa att dessa fortsätter efter avslutningen. Vidmakthållandeprogrammet har som mål att identifiera, generalisera och integrera de nya färdigheterna i klientens vardag. Förhoppningsvis hjälper det klienten att tillämpa färdigheterna på ett sätt som bäddar för vidare framsteg i stället för att hon står kvar och stampar på samma fläck. Vetenskapligt stöd Det finns övertygande stöd för att framsteg som gjorts under behandling inte vidmakthålls till uppföljningen. Översiktsrapporter om KBT visar att betydande förbättringar sker under terapin och att de vidmakthålls i ett eller flera år (Norton & Price, 2007; Öst, 2008). Ändå är det alltför många klienter som misslyckas med att hålla kvar de förbättringar som har skett och vidmakthållande är ett välkänt problem i psykoterapi, särskilt inom vissa områden och patientgrupper (Leahy, 2003; Antony et al., 2005). Ett exempel är depression. I en studie på området av dem som gick igenom en lyckad behandling för depression var det hela 26 procent som åter uppfyllde diagnosen ett år senare (Butler et al., 2006) och omkring två tredjedelar uppgav att de hade haft problem under året, efter terapin (Conradi et al., 2007). Det är alltså en utmaning att vidmakthålla framsteg efter terapin hos klienter med depression och det naturliga förloppet är betydande upp- och nedgångar där omkring 50 procent får minst en ny episod efter behandlingen. Ett annat problemområde där vidmakthållande är en utmaning är vid generaliserat tvångssyndrom där så få som 58 procent av dem som genomgått terapi fortfarande har en signifikant förbättring vid ett års uppföljning jämfört med före behandlingen (Butler et al., 2006). Trots att KBT har visat betydligt bättre långtidsresultat än många andra interventioner och betydligt bättre än farmakologisk behandling (ibid.) så finns det fortfarande utrymme för förbättring. Med ovanstående i åtanke är det förvånande att litteraturen om verktyg 12 vidmakthålla framsteg 341

338 vidmakthållandeprogram inte är bredare även om viss data och åtskillig klinisk erfarenhet talar för dess effektivitet. Terapipaket som innehåller vidmakthållandeprogram har visat bättre långtidsresultat än de utan. Vidare så har man sett att klienter som tillämpar tekniker från terapin, och lär sig att generalisera dem till nya situationer; har bättre långtidsresultat (Antony et al., 2005; Farmer & Chapman, 2008)1 En möjlig förklaring är att problemlösning kring nya situationer och tillämpning av lämpliga färdigheter ger större chans att vidmakthålla framsteg som gjorts under terapin (van den Hout, 2002). Tillämpningsområden Ett vidmakthållandeprogram är liksom psykoedukation eller hemuppgifter vanligtvis en del av alla terapier. Det är extra viktigt vid problemområden där livsstilsförändringar har varit inblandade. Dessa är särskilt svåra att vidmakthålla eftersom miljön och konsekvenser som har vidmakthållit problembeteendet många gånger finns kvar. Klienten behöver alltså hantera sin nya livsstil trots att det gamla problembeteendet fortfarande förstärks. Problem med övervikt är ett utmärkt exempel. Hantering av stress och svåra känslor kan hjälpa klienten att förändra sitt beteende så att hon blir mer fysiskt aktiv och äter mer hälsosamt. Efter behandlingen kommer hon dock att möta en omgivning som uppenbarligen förstärker inaktivitet: ett stillasittande arbete, bilåkande till jobbet och hiss i stället för trappor. Dessutom kan miljön fresta med ett oändligt utbud av onyttigheter till låga priser såsom snabbmat, kaffebröd och snacks. Utan ett välutvecklat vidmakthållandeprogram så är det lätt att klienter som har tappat kilon snabbt går upp dem igen när behandlingen avslutas. Att utveckla en plan för vidmakthållande är därför en nyckel till framgång, när klientens vanliga miljö förstärker det ursprungliga problembeteendet. Det här verktyget är särskilt tillämpbart för klienter som under terapin har haft: Svårigheter att förstå eller utföra de färdigheter som erbjudits. Svårigheter att generalisera färdigheterna till vardagssituationer. Svårigheter att generalisera färdigheterna till nya situationer. Tvivel på att hon kommer att kunna vidmakthålla framsteg. Tvivel inför att avsluta terapin. 342 del iii främja fortsatta framsteg

339 ! Vetskap om att hon kommer att återvända till en miljö som förstärker det ursprungliga problembeteendet. Problembeteende som handlat om långvariga vanor eller livsstilsfrågor. Det här verktyget fokuserar på att utveckla strategier för att hålla fast vid användningen av verktyg från terapin. Huvudprinciperna i vidmakthållande handlar om att identifiera vad man har lärt sig, generalisera det till vardagssituationer och slutligen integrera de nya färdigheterna i vardagslivet. Ett viktigt element är alltså att peka ut vilka delar av behandlingen som har lett till de väsentligaste förändringarna. Därefter planeras hur hinder kan minimeras och resultaten maximeras, samt hur klienten kontinuerligt kan utvärdera sitt fortsatta arbete. De flesta människors behov förändras med tiden vilket gör att olika strategier krävs vid olika tidpunkter, till exempel kanske det inte är nödvändigt att fortsätta till punkt och pricka med alla saker som krävdes för att få till förändringen när den väl är genomförd. Vidmakthållande kan kräva både mer eller mindre av klienten. För att ta ett exempel från ett helt annat område så behöver en bil mycket energi för att accelerera, men när den har kommit upp i fart så krävs mindre energi för att behålla hastigheten. På samma sätt fungerar det vid problem av psykologisk natur. När påfrestningar sker i livet så kan verktygen som klienten har lärt sig därför behöva repeteras eller återupptas. En grundläggande regel är att verktygen som används ska anpassas till behovet. Det här verktyget presenteras oftast när framsteg har skett och avslutningen av terapin är i sikte. Verktyget tar minst två terapisessioner i anspråk och kan följas av en eller två uppföljningssessioner när terapin har avslutats. Fokus i uppföljningssessionerna ligger på att uppdatera färdigheter och hur de tillämpas. Trots att en nyckelaspekt av KBT är att stärka och möjliggöra att klienter bättre hanterar sina liv så är det en hel del klienter som hyser tvivel inför att avsluta terapin. Att noggrant planera hur framstegen ska vidmakthållas är därför en viktig del i avslutningen. verktyg 12 vidmakthålla framsteg 343

340 Instruktioner steg för steg Sju steg ingår i det här verktyget. Stegen kan med fördel delas upp på flera terapisessioner, ofta återkommer man till flera av stegen om man träffar klienten för en uppföljningssession. Det viktiga är att klienten känner att hon har en hållbar plan för framtiden när terapin avslutas. VIDMAKTHÅLLA FRAMSTEG Steg för steg 1. Psykoedukation 2. Identifiera framgångsrika delar I behandlingen 3. Utforma en plan för att hålla framstegen vid liv 4. Identifiera hjälp och hinder på vägen 5. Kom fram till hur planen ska hållas vid liv 6. Kontrollera planen 7. Slutför planen Steg i: Psykoedukation Klienter kan ha en mängd föreställningar som har betydelse när ni utvecklar ett program för att vidmakthålla framsteg. Psykoedukation är ett utmärkt tillfälle att utforska dem. För det första kan klienter ha föreställningar som förhindrar tillämpningen av effektiva färdigheter och användning av lämpliga verktyg. Tidigare i avsnittet nämnde vi tanken om att "leva lycklig i alla sina dagar" som en del klienter kan ha. Det betyder att klienten tänker att hon inte behöver göra något förutom att luta sig tillbaka och njuta när hon väl har nått sina mål. Tyvärr ser verkligheten oftast annorlunda ut. Ett annat scenario är att det klienten har lärt sig under terapin långsamt rinner ut i sanden efter avslutningen. Efter en tid inser klienten att hon utan avsikt har frångått de färdigheter hon lärde sig under terapin. Budskapet i psykoedukationen är exakt det motsatta. Om klienten 344 del iii främja fortsatta framsteg

341 ska förebygga framtida kriser genom att vidmakthålla framsteg så bör hon:. Identifiera de viktigaste färdigheterna som bör tillämpas,! Behålla en miniminivå i kompetens på dessa. 9 Ha ett system för att kontrollera hur hon ligger till.! Ha en plan för att repetera färdigheter om de glöms bort.! Ha en plan för tillämpning av fler färdigheter eller mer frekvent tillämpning om behovet uppstår. Komma ihåg att livets med- och motgångar kräver flexibilitet. Under psykoedukationen går du igenom möjliga tankar och föreställningar som klienten har. Fokusera på planering inför framtiden och flexibel användning av verktyg, som en nyckel till varaktiga framsteg och förebyggande av kriser! Steg 2,: Identifiera framgångsrika delar i behandlingen För att utveckla ett vidmakthållandeprogram så behöver du och klienten tillsammans identifiera vilka delar av behandlingen som har resulterat i förbättringar. Det här blir en sammanfattning av vad klienten har lärt sig. Även om presentationen av verktygen ser någorlunda lika ut för olika klienter så är det individuellt vilka delar som är till störst hjälp. Ett exempel på ett sådant program finns längre fram i verktyget (se s ), men först kommer en beskrivning av hur det går till. Låt klienten fundera över vilka delar i terapin som har varit till hjälp. Det kan ske under sessionen eller i en hemuppgift. Uppmuntra henne att beskriva vad hon tror har varit betydelsefullt för att göra framsteg. Klienter har unika kunskaper om vad som har hjälpt just dem. Använd de kunskaperna! Låt klienten göra en lista över vilka delar i behandlingen som har varit effektiva. Steg 3: Utforma en plan för att hålla framstegen vid liv Klientens uppdrag är att utveckla sin egen plan för att vidmakthålla och gärna också förbättra resultaten i framtiden. Låt klienten utveckla vidmakthållandeprogrammet genom att utgå från de framgångsrika delar som identifierats i föregående steg. Ett sätt att göra det på är att låta klienten få som hemuppgift att komma fram till både nyckelfärdigheter VERKTYG 12 VIDMAKTHÅLLA FRAMSTEG 345

342 och en plan för att hålla dem vid liv. Beskriv det gärna som att ta kontroll över sig själv och sin livssituation. Det ger frihet på så vis att det kan vara försvarbart att sluta använda ett verktyg om klienten inte tycker att det har någon effekt. Det skiljer sig dock avsevärt från att en dag inse att hon inte använder verktyget, trots att planen var att göra det. Det slutgiltiga målet är att få till en övergripande plan för att öva på nyckelfärdigheter som "öva avslappning tre gånger i veckan", och några hållpunkter för hur de ska användas: "Jag ska använda avslappning när jag har svårt att komma ned i varv" eller "Jag ska använda medveten närvaro när jag tränar". Steg 4: Identifiera hjälp och hinder på vägen Livet är inte alltid lättsamt och klienten kommer att stöta på vissa hinder. Under det här steget identifierar du tillsammans med klienten möjliga hinder som kan stoppa henne från att följa planen hon har skapat. Hindren kan vara allt från tidsbrist till glömska eller att hon har alltför mycket symtom. En bra övning är att rita upp två vägar (se s. 316). Den ena vägen leder till Hollywood vilket här står för otroliga framgångar. Den andra leder till stadens soptipp som symboliserar ett totalt återfall. Klientens uppgift är att identifiera faktorer som hjälper henne att hålla sig till vidmakthållandeprogrammet och därigenom nå Hollywood. Det kan vara saker som kom-ihåg-lappai; stöd från en partner eller vän eller någon som håller henne sällskap när hon gör det hon vill fortsätta med. Samtidigt bör hon också identifiera hinder som kan uppstå på vägen. Fråga klienten vad som kan hända som får planen att spricka. Det kan handla om att bli nedstämd, ha för mycket saker att göra, en familjemedlem som blir sjuk eller ökad arbetsbelastning. Var mån om att fokusera på de viktigaste hindren. Be därefter klienten att utveckla en plan för hur hindren ska överkommas. Steg 5: Kom fram till hur planen ska hållas vid liv För att inte klienten ska frångå det hon har tänkt och vill göra är det lämpligt att komma fram till hur hon ska hålla planen vid liv. Det kan handla om allt från att familj och vänner påminner till att schemalägga en tid varje vecka då programmet repeteras och eventuellt revideras. 346 del III FRÄMJA FORTSATTA FRAMSTEG

343 Det kan också vara bra att diskutera kring vilka de första tecknen är som signalerar att klienten mer strikt behöver gå tillbaka till planen. Det handlar i regel om motgångar som uppstår och svackor i förbättringen. Då är det extra viktigt att påminna sig om och gå tillbaka till ursprungsplanen. Steg 6: Kontrollera planen Kom fram till ett sätt för hur klienten själv kan kontrollera hur det går för henne. När terapin avslutas kommer hon inte längre till sin behandlare en gång i veckan och då är det viktigt att hon själv håller koll på hur det går. Till exempel kan hon boka in en tid i veckan eller varannan vecka för att sätta sig ned och gå igenom den gångna veckan och om programmet har följts. En del klienter fortsätter med att föra dagbok efter terapins slut för att kontrollera processen. För en person som vill gå ned i vikt kan det till exempel handla om att skriva en dagbok över mat och fysisk aktivitet. För en klient som har haft svårigheter att vara socialt aktiv handlar det i stället om att skriva ned alla sociala aktiviteter under veckan. Det viktigaste är att klienten hittar ett system som passar för henne, där hon kan hålla koll på hur det går och säkerställa att hon fortsätter med det som fungerar bra även efter terapin. Steg 7: Slutför planen I allmänhet krävs det både arbete under sessionen och som hemuppgift för att skapa en plan som exemplet i tabellen på nästa sida. Planen är ett viktigt dokument och därför bör klienten lägga ned omsorg på att utforma den och spara den för framtida bruk. Vid slutet av terapin I bör behandlare och klient vara överens om att planen innehåller en utmärkt strategi att ta sig an framtiden med. VERKTYG 12 VIDMAKTHÅLLA FRAMSTEG 347

344 Exempel på vidmakthållandeprogram Problem: Känslor av nedstämdhet, gör ingenting, återkommande negativa tankar Framgångsrika delar i behandlingen: Jag har lyckats få till beteendeaktlvering och det har hjälpt. Medveten närvaro har också varit bra för att hälla mig på banan och vara nöjd med livet som det är. Plan för att hålla framstegen vid liv: Hålla mig aktiv genom att delta 1 aktiviteter hemma såsom hushållsarbete och snickeri Hålla mig aktiv genom att delta 1 aktiviteter med familjen och vänner såsom träffas och fika, gå på bio, hälsa på bekanta, bjuda vänner på middag Fysisk aktivitet minst tre gånger i veckan, till exempel promenader, cykla, simma eller jogga Öva medveten närvaro minst tre gånger 1 veckan - använd Övningen jag fick i terapin Tillämpa medveten närvaro i vardagen, i synnerhet när jag känner mig lite nere, i sociala situationer och i sammanträden på jobbet Hjälp på vägen: Min fru stöttar och påminner mig om vidmakthållandeprogrammet Jag schemalägger vad jag ska göra och hur veckan har gått varje söndag Vännerna stöttar och håller kontakten Påminna mig om att aktiviteterna är roliga när jag väl gör dem Påminna mig om att jag mår bättre när jag gör det här Jag vet att jag kan! 348 DEL III FRÄMJA FORTSATTA FRAMSTEG

345 Hfnder som kan uppstå: Jag är trött efter jobbet och hoppar över något jag har bokat In Något kommer i vägen; någon kommer på besök eller ett möte Jag glömmer Jag får en skada och kan inte vara fysiskt aktiv Jag känner mig nere och orkar inte Bråk med frun eller svårigheter i förhållandet Hur jag ska hålla planen vid liv: Se över schemat och framsteg varje söndag - boka in en tid i kalendern! Lägg in påminnelse i datorn och mobilen Belöna mig själv när jag håller mig till programmet - varje vecka eller månad! Ge inte upp! Jag har gjort det här en tid och vet att jag klarar det Var flexibel och boka om ifall det behövs Repetera då och då det jag har gjort i terapin Be min fru om stöd Boka in aktiviteter med familj och vänner Ring min terapeut Kontrollera planen: Jag ska sätta mig varje söndag och se över hur det går. Jag bokar in det vecka för vecka. Ta fem minuter och gå igenom vad jag har gjort under veckan och fundera över om jag är nöjd med programmet och mina framsteg. V Använd tipsen ovan ("Hur jag ska hålla planen vid liv") om jag inte gör det jag har tänkt och behöver. J VERKTYG 12 VIDMAKTHÅLLA FRAMSTEG 349

346 Att vidmakthålla framsteg med klienter Problem: Framgångsrika delar 1 behandlingen: Plan för att hälla framstegen vid liv: Hjälp på vägen: Hinder som kan uppstå: Hur jag ska hålla planen vid liv: Kontrollera planen: 350 del iii främja fortsatta framsteg

347 Tips när du använder verktyget Använd problemlösning Om klienten inte alls vet hur hon ska hantera något hinder så är det lätt att du som terapeut går in och ger förslag. Som du vet så är det dock bättre att klienten själv kommer på strategier (se Verktyg i: God kommunikation). Om ni fastnar vid någon punkt så ta tillfället i akt att öva Verktyg j: Problemlösning. I framtiden kommer du inte att finnas vid klientens sida och därför är det viktigt att hon själv får verktyg som hjälper henne att komma fram till de bästa lösningarna. Boka in uppföljningsträffar vid behov Med en del klienter kan det vara en god idé att boka in uppföljningsträffar efter terapins avslut. Det är svårt att säga exakt i vilka fall det är lämpligt. Det är ett beslut som behöver utgå dels från dig som behandlare och dels från klientens behov. Behovet kan exempelvis bero på hur lång och intensiv terapin har varit, klientens problematik samt hur mycket kvarstående besvär hon har. Vissa kan efterfråga uppföljningsträffar och då bör du överväga om du tror att klienten kan vara hjälpt av det. Om det är svårt att praktiskt få till det kan ett alternativ vara att komma överens om att höras av via mejl eller telefon efter en viss tid. För många klienter är det dock nog att de vet att de har möjlighet att höra av sig om de upplever att hinder är svåra att hantera på egen hand. Glesa ut sessionerna i slutet I slutet av terapin kan det vara lämpligt att glesa ut sessionerna så att avslutningen inte kommer lika abrupt, det underlättar också för att skifta fokus från terapisessionerna till vardagssituationer. Det kan även stärka klientens tro på sin egen förmåga att hantera vardagen och svårigheter som uppstår. Ni kan till exempel börja med att ses varannan vecka i stället för varje och så småningom kanske bara en gång i månaden eller varannan månad. Att glesa ut sessionerna liknar på så sätt uppföljningsträffarna, båda används för att underlätta integreringen av färdigheter i klientens vardagsliv. verktyg 12 vidmakthålla framsteg 351

348 Fallbeskrivning 12: Vidmakthålla framsteg Nedan finns en fallbeskrivning som du kan använda för att träna dina färdigheter som terapeut. Fallbeskrivningen är tänkt som grund till ett rollspel. Be någon spela rollen som klient och testa hur skickligt du kan gå igenom att överkomma hinder. Få återkoppling från klienten och en observatör (använd Skattning för verktyg iz, s ) som kan hjälpa dig att bli ännu bättre. Var inte rädd för att då och då stanna upp samtalet och fråga hur det går för dig, eller för att göra en "omtagning" där du formulerar dig på ett annat sätt. Det här är din chans att öva för att bli en skicklig terapeut. Eddy Problembeskrivning: Eddy säger att han är deppig och nere mest hela tiden. Han berättar att han har känt sig deprimerad sedan ett par år tillbaka. Den som först uppmärksammade att han drog sig tillbaka var hans fru. När Eddy kom hem från jobbet blev han ofta sittande i soffan. Frun säger att han visade litet intresse för att tala om dagen eller delta i aktiviteter tillsammans med henne eller barnen. Eddy säger att han kände sig värdelös och överväldigad av alla krav hemma och på jobbet. Han säger att kraven alltid snurrade runt i huvudet och att han hade svårt att släppa tankarna på dessa krav. Innan han började i terapi så hade han svårt att ta sig till jobbet för att han kände sig så nere och vissa helger kom han knappt ur sängen. Han hade slutat att delta i sporter som han tidigare hade gjort och sa ofta nej till att följa med när familjen besökte vänner. Bakgrund: Eddy är 38 år gammal och jobbar som expedit i en affär som säljer sportartiklar. Han är gift sedan tio år tillbaka och har två barn på sex och åtta år. Eddy har tidigare spelat fotboll i ett lag 352 del iii främja fortsatta framsteg

349 och tennis med arbetskollegor men slutade med båda aktiviteterna när problemen med nedstämdhet började. Eddy började hos dig i terapi för ett halvår sedan. Han har sedan dess gjort stora framsteg. Terapin har fokuserat på två huvudsakliga verktyg: beteendeaktivering och medveten närvaro. Verktyg y: Beteendeaktivering valdes för att få Eddy aktiv igen och komma i kontakt med positiv förstärkning. Eftersom Eddy ofta ägnade tid åt att tänka på problemen, med andra ord ruminera, så valdes Verktyg 10: Medveten närvaro för att hjälpa honom att fokusera på här och nu och lägga märke till saker runt omkring honom. Terapin går mot sitt slut och det är dags att utveckla en plan för vidmakthållande. Eddy oroar sig för att inte klara av att fortsätta på egen hand samtidigt som han är övertygad om att båda verktygen verkligen har hjälpt honom. Rollspela följande: Presentera psykoedukationen: Även om du har gått igenom psykoedukation tidigare så är den här unik eftersom den innehåller andra aspekter. Identifiera och lista framgångsrika delar i behandlingen: Ett av de viktigaste momenten i genomgången av verktyget är att hjälpa klienten att identifiera nyckeln till framgång. Det innebär att komma fram till vad som fungerar; vilket blir en central del i vidmakthållandeprogrammet. Identifiera hjälp och hinder: Använd gärna exemplet med vägkartan som beskrevs tidigare i kapitlet. Skriv ned vidmakthållandeprogrammet: Använd Att vidmakthålla framsteg med klienter (se s. 3 50) och fyll i det tillsammans med Eddy. Eftersom formuläret är ganska omfattande så kan du välja att gå igenom några punkter och ge resten i hemuppgift. VERKTYG 12 VIDMAKTHÅLLA FRAMSTEG 353

350 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Terapeut Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls 5 = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Jag fick god kontakt med klienten. Rational Jag förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Jag gav klienten tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Jag berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. J 354 del iii främja fortsatta framsteg

351 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Klient Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o Stämmer inte alls 11 Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Terapeuten fick god kontakt med mig. Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa mig. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Jag övade praktiskt på att använda verktyget. Terapeuten berömde de framsteg jag gjorde. Vi kom överens om en lämplig hemuppgift. verktyg 12 vidmakthålla framsteg 355

352 Skattning för verktyg 12: Vidmakthålla framsteg Observatör Reflektera över varje påstående nedan. Skatta i vilken utsträckning du tycker att påståendet stämmer in på dagens behandlingstillfälle på en skala från o till 5 där: o = Stämmer inte alls $ = Stämmer i mycket stor utsträckning Skriv andra reflektioner i kommentarrutan till höger. Skattning Kommentar Kontakt Terapeuten fick god kontakt med klienten. Rational Terapeuten förmedlade på ett tydligt vis hur verktyget kan hjälpa klienten. Terapeuten gav tydliga instruktioner. Instruktioner Färdighetsträning Klienten övade praktiskt på att använda verktyget. Förstärkning Terapeuten berömde de framsteg klienten gjorde. Hemuppgift De kom överens om en lämplig hemuppgift. J 356 del iii främja fortsatta framsteg

353 Mer läsning Antony, M.M., Ledley, D.R. 8c Heimberg, R.G. (red.) (1005). Improving outcomes and preventing relapse in cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford. Leahy, R.L. (2003). Roadblocks in cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford. Referenser Antony, M.M., Ledley, D.R. 8c Heimberg, R.G. (red.) (2005). Improving outcomes and preventing relapse in cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford. Bouton, M.E. (2000). A learning theory perspective on lapse, relapse, and the maintenance of behavior change. Health Psychology, 19, Bouton, M.E. (2004). Context and behavioral processes in extinction. Learning & Memory, 11, Butlei; A., Chapman, J., Forman, E. 8c Beck, A. (2006) The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clinical Psychology Review 26, Conradi, H.J., de Jonge, P., Kluiter, H., Smit, A., van der Meer, K., Jennet, J. et al. (2007). Enhanced treatment for depression in primary care: long-term outcomes of a psycho-educational prevention program alone and enriched with psychiatric consultation or cognitive behavioral therapy. Psychological Medicine, 37, Farmery R.F. 6c Chapman, A.L. (2008). Behavioral interventions in cognitive behavior therapy: Practical guidance for putting theory into action. Washington, DC: American Psychological Association. Leahy, R.L. (2003). Roadblocks in cognitive-behavioral therapy. New York: Guilford. Linton, S.J. (2005). Understanding pain for better clinical practice. Edinburgh: Elsevier. Norton, P. 8c Price, E. (2007) A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment outcome across the anxiety disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195, van den Hout, J.H.C. (2002). The effects of problem solving therapy in mental health care and behavioral medicine: a systematic review. To solve or not to solve? Doctoral dissertation, University of Maastricht. Ost, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46, VERKTYG 12 VIDMAKTHÅLLA FRAMSTEG 357

354 DEL IV Framtida utveckling I terapeutiskt arbete är det inte bara viktigt att engagera klienten och hjälpa henne till bestående förändringar. Du bör även säkerställa att förändringar verkligen har skett. Utvärdering av terapin hjälper både dig och klienten att ta reda på om klienten verkligen har blivit bättre och om arbetssättet har varit lämpligt för det aktuella problemet. Utvärderingen är inte bara viktig för att undersöka om din klient har gjort framsteg utan även för att jämföra dina resultat med andras. Om dina resultat är i nivå med andras eller till och med bättre så är det betryggande att veta för dig och för dina klienters skull. Ligger dina resultat genomgående på en lägre nivå än andras är det en varningssignal att ta på allvar och göra något åt. När du ska jämföra dina resultat med andras är vetenskaplig litteratur till hjälp, där data på ett systematiskt sätt har samlats in och resultaten sammanfattats. När du själv utvärderar de klienter du arbetar med bör du också vara systematisk och sträva efter ett vetenskapligt förhållningssätt. Det här brukar kallas för "scientist-practitioner; practitionerscientist" vilket understryker att förhållningssättet bör vara liknande oavsett om du är forskare eller kliniskt verksam psykolog. I kapitlet Ett evidensbaserat förhållningssätt i den här delen kommer vi att beskriva hur du kan gå tillväga för att utvärdera ditt arbete som terapeut. Utvärderingen hjälper dig också att utvecklas som terapeut. Genom utvärderingen kommer du att upptäcka vilka behandlingar som fungerar och vilka som inte gör det. På så vis kan du erbjuda dina klienter den bästa behandlingen. Det ger dig också möjlighet att jobba för att del iv framtida utveckling 359

355 förbättra dina svaga punkter, och därigenom kan du förfina din terapeutiska skicklighet. Det finns även andra sätt att utvecklas som terapeut. Du kan till exempel gå kurser, gå i kontinuerlig handledning, diskutera med kollegor eller läsa böcker. Att du oavsett hur länge du har jobbat alltid kan fortsätta att utvecklas som terapeut är en av de saker som gör det här arbetet så givande - du kommer aldrig att "bli färdig". Det avslutande kapitlet Att utvecklas som terapeut, bokens sista kapitel, ger dig några tips på hur du kan fortsätta att utvecklas terapeutiskt. Den här boken har förhoppningsvis varit ett steg i att utvecklas som terapeut. Att läsa, begrunda och rollspela olika klienter och problem förbereder dig inför att möta dem i praktiken. Men för att öva upp din kliniska skicklighet krävs, som vi redan har nämnt ett antal gånger i den här boken, övning, övning och åter övning. Vi hoppas dock att du ser tjusningen i att utvecklas och att växa som terapeut. Det kommer garanterat att ge dig fler redskap som du kan använda för att hjälpa dina klienter. Terapi är inte oföränderlig. Nya metoder utvecklas hela tiden. Vi författare är övertygade om att verktygen som har presenterats i den här boken är kraftfulla och kan användas för att erbjuda effektiva interventioner. Vi är också övertygade om att verktygen kommer att förändras och förbättras och att vissa kan komma att ersättas av effektivare varianter. Att vara kliniskt verksam med ett vetenskapligt förhållningssätt innebär att du inte bara håller dig uppdaterad om utvecklingen utan att du även kan påverka den. Avslutningsvis hoppas vi att den här boken har bidragit till din utveckling som terapeut men att du inte stannar här. Du kommer att fortsätta att utvecklas när du använder verktygen med klienter, när du ser vad som fungerar och vad som inte fungerar för dig och när du hittar nya varianter som tilltalar dig. Så småningom kommer du att byta ut verktygen mot nya som kommer och som visar sig fungera ännu bättre. Det är en naturlig del av att vara en uppdaterad terapeut som strävar efter att erbjuda sina klienter det bästa. Nu har du dock ett antal väl beprövade, evidensbaserade verktyg att börja med. Så långt som forskningen har kommit i dag är de här 12 verktygen de mest kraftfulla som dagens KBT har att erbjuda. Lycka till med användningen av verktygen och med din fortsatta yrkesmässiga utveckling! del iv framtida utveckling 360

356 Ett evidensbaserat förhållningssätt Vi behandlare behöver inte bara svara upp till de krav som ställs på oss i kontakten med klienten utan måste även kunna visa att vi erbjuder den bästa vården. Att utvärdera behandlingen är en outtömlig källa för information som kan förbättra ditt arbete och ge svar på om behandlingen lyckats. Vårt mål som terapeuter bör vara att hjälpa klienten att komma så nära sina mål som möjligt, därför har vikten av evidensbaserade behandlingar lyfts i en mängd sammanhang och så även i den här boken. Utvärdering kan ses som en form av kvalitetssäkring i strävan efter en hög standard och de bästa resultaten. I det här kapitlet kommer vi att gå igenom olika sätt för att utvärdera behandlingen på din egen mottagning eller klinik. Fokus kommer att ligga på metoder som är tillgängliga och genomförbara även i en pressad arbetssituation på en vanlig mottagning. Metoderna kommer att ge dig värdefull återkoppling i ditt arbete. Att visa att det du gör fungerar blir allt viktigare i terapeutiskt arbete. Det finns också en tydlig trend att beslutsfattare i samhället och chefer på företag, det vill säga de som betalar för terapin, vill ha rapporter om resultatet. Har min klient gjort framsteg? Visst är det viktigt att hålla sig uppdaterad om utvecklingen inom forskningen, men låt oss först fokusera på behovet av utvärdering från den enskilda klientens perspektiv. Frågan är om din klient gör eller har gjort några framsteg under terapins gång. Terapeuter behöver använda särskilda metoder för att utvärdera om framsteg har skett. Det finns flera anledningar till det. Kanske den viktigaste anledningen är att vår kliniska "känsla" av framsteg inte ett evidensbaserat förhållningssätt 361

357 alltid baseras på fakta. Som med andra självutvärderingar si kan vi behandlare över- eller underskatta hur bra det går för våra klienter. Klienter kan ha svårt att utvärdera om de verkligen har förbättrats och kan känna att det finns förväntningar på att de ska säga att de har blivit bättre även om så inte är fallet. Resultat kan dessutom vara komplexa att tolka eftersom de ofta består av flera aspekter. Till exempel kan en person som lider av generaliserat ångestsyndrom fortfarande ha en hel del ångest men fungera betydligt bättre i vardagen. Resultatet beror alltså i många fall till stor del på vilken aspekt vi fokuserar på och mäter. Inte alla klienter blir bättre trots att de har fått en utmärkt evidensbaserad intervention. Så många som procent av dem som lider av specifik fobi hoppar antingen av behandlingen eller blir inte hjälpta av exponering, trots att det är en mycket effektiv behandling (Lambert, 2007). Behandlingsutfall kan inte anges i svart eller vitt utan är ofta en bedömningsfråga, med andra ord kanske inte klienten har "botats" även om hon har förbättrats. Frågan är då hur stor förbättring som har skett. Återkommande utvärdering är viktigt för att kunna erbjuda den bästa hjälpen. Forskning har visat att de flesta klienter som gör alltför små framsteg eller till och med försämras har visat tidiga varningssignaler. Det handlar ofta om att tidiga framsteg har uteblivit eller att det har funnits tecken på att symtomen har försämrats vid en tidpunkt då man förväntar sig förbättring. Återkommande utvärdering ger återkoppling som terapeuten kan använda sig av dels för att diskutera hur det går med klienten och dels för att göra justeringar i behandlingen. Det finns alltså ett tydligt behov av utvärdering. Den kan vara till hjälp för att utveckla dina färdigheter som terapeut. Resultatet kan även användas för att ge återkoppling till tredje part som betalar för terapin samt för årliga sammanfattningar till dem som överväger att anlita dig. Även om det kan tyckas överflödigt med tätt återkommande utvärderingar så finns det goda skäl att undersöka dina resultat och koppla dem till metoderna som används. Det kanske känns som ett intrång i klientens och din egen integritet att utvärdera hur terapin fortskrider och rapportera det vidare till andra. Visst kan det kännas som att någon kikar över axeln med ett kritiskt öga. Men det är viktigt! Utan den DEL IV framtida utveckling 362

358 viktiga återkopplingen finns det stor risk att du inte förändrar eller förbättrar dina färdigheter utan behåller dem som de är. Utvärdering är alltså ett gyllene tillfälle att förbättra dina färdigheten tillämpningen av terapin och den yrkesmässiga utvecklingen. Vi kommer att fortsätta med en beskrivning av hur utvärdering kan integreras i din kliniska vardag. Utvärdera resultatet Begreppet "scientist-practitioner; practitioner-scientist" kan användas för att understryka kopplingen mellan forskning och den kliniska verkligheten. Tanken är att kliniska forskare behöver lära sig av yrkesverksamma på fältet och även själva bedriva terapier för att kunna utföra relevant och aktuell forskning. Samtidigt behöver kliniskt verksamma på fältet kunskap från forskningen för att styra sin egen verksamhet i rätt riktning. Vidare kan en kliniskt verksam terapeut kombinera sitt arbete med forskning. Det är ett stimulerande sätt att utvecklas yrkesmässigt. Ett sätt att göra det är via utvärdering av resultat. Vi kommer nu att beskriva några tillvägagångssätt för klinisk utvärdering. Utgå från vetenskaplig litteratur En metod för att säkerställa hög kvalitet i behandlingen är att använda evidensbaserade metoder. I den här boken har en rad verktyg presenterats. Verktygen har valts ut utifrån översiktsartiklar om vilka metoder som fungerar för olika problem. Den här typen av information uppdateras dock regelbundet och nya metoder tillkommer. Det finns mängder av databaser som erbjuder fakta om de metoder du kan vara intresserad av. Nästan alla psykologiska tidskrifter finns tillgängliga i databasen Psychlnfo. Många psykologiska och de flesta medicinska tidskrifter finns sammanfattade i MedLine. De här databaserna går I att komma åt via bibliotek och många yrkesorganisationer erbjuder I dem till sina medlemmar. Sammanfattningar går i regel att komma åt I kostnadsfritt och i en hel del fall även hela artiklar. Dessutom går en I hel del av artiklarna att finna via sökmaskiner som Google Scholar. I den här boken föreslår vi att du börjar med att läsa översikts- I artiklar om det verktyg du är intresserad av eller den patientgrupp du arbetar med. Därefter kan du komplettera med specifika artiklar som ETT EVIDENSBASERAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT 363

359 är av intresse. Att prenumerera på tidskrifter eller gå på årliga konferenser för din yrkesgrupp är andra sätt att hålla sig uppdaterad om den vetenskapliga litteraturen och utvecklingen. Genom att erbjuda terapi som baseras på evidens så har du valt en intervention som har stor chans att fungera. Men för att avgöra hur terapin fungerar för just dig och din klient så behövs andra metoder. Klargör syftet med terapin Före en meningsfull utvärdering kan ske så är det viktigt att ha en tydlig målformulering. Genom Verktyg 3 : Mål utifrån värderingar bör klienten och du ha kommit överens om lämpliga mål. En utvärdering bör sättas in i sitt sammanhang genom att fråga sig vad som ska utvärderas. Utan tydliga mål är det i stort sett omöjligt att göra en rättmätig utvärdering. Använd mätningar För att utvärdera resultat så är mätningar nödvändiga. Lyckligtvis är mätningarna oftast en integrerad del i terapin. Till exempel använder terapeuter ofta hemuppgifter (Verktyg 4) och dagböcker. Dessa ger värdefull information om hur terapin framskrider eftersom de innehåller dagliga eller veckovisa skattningar av nyckelvariabler. Vilka nyckelvariablerna är bestäms av terapins syfte. I regel finns det mer än ett syfte, till exempel kan en klient som söker hjälp för depression ha ett flertal mål såsom att sköta sin dagliga hygien, gå till jobbet, leka med barnen, promenera, sova bättre och så vidare. Dessutom vill ofta klienten "må bättre", alltså ha färre depressiva symtom. Det kan vara bra att tillsammans med klienten välja ut några, till exempel tre, huvudsakliga mål som kan användas i utvärderingssyfte. De bör formuleras i mätbara termer. Vissa mål mäts lämpligen i frekvens, till exempel antal dagar klienten går till jobbet, medan andra kan vara skattningar av exempelvis humör. Ofta mäts nyckelvariabler genom dagböcker och veckovisa frågeformulär. Det kan göras redan under bedömningsfasen eftersom skattningarna ger värdefull information om problemets frekvens och duration. Dagboksskattningar kan skräddarsys efter just din klient. Det finns dock exempel i litteraturen som du kan utgå från om du är osäker. Frågeformulär är i regel ett gott komplement som klienten kan del iv FRAMTIDA UTVECKLING 364

360 fylla i veckovis för att hålla reda på hur terapin fortskrider och för att upptäcka eventuella problem. Till exempel kan ett formulär som mäter depression tydliggöra graden av nedstämdhet men också peka ut inom vilka områden som framsteg har eller inte har skett. Slutligen finns det övergripande mått som är utformade för klienter med i stort sett vilket psykologiskt problem som helst. The Outcome Evaluation Questionnaire (Ellsworth et al., 2.006) är ett exempel som används för att ge återkoppling till terapeuter och se hur det går för klienten. Utvärdering av en enskild klient På mottagningar och kliniker arbetar vi ofta med enskilda klienter. Eftersom många vetenskapliga utvärderingar använder grupper av klientel; och komplicerade upplägg som grundar sig på randomisering, så är det en klar utmaning att utvärdera resultat för en enskild klient. Single-subject design, eller enpersonsdesign, utvecklades i det syftet (Kazdin, 1998). Det här sättet att utvärdera har ett flertal viktiga fördelar eftersom den grundläggande principen är an klienten ska jämföras med sig själv. Det gör upplägget mycket relevant och minskar fel som kan uppstå när olika klienter jämförs med varandra. Utvärdera hur terapin fortskrider genom enpersonsdesign Logiken bakom enpersonsdesign är enkel. Klientens situation fastställs genom upprepade mätningar, ofta dagligen, under en period för att skapa en baslinje. Den används för att ha en utgångspunkt före behandling. Därefter påbörjas terapin och förloppet utvärderas genom att de upprepade mätningarna fortsätter. På så vis kan baslinjen jämföras med behandlingsperioden. ETT EVIDENSBASERAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT 365

361 Figur A I figur A består baslinjen av 12 dagar och är relativt stabil. De flesta skattningar ligger runt 75 på en skala från o till 100. Därefter påbörjas interventionen och man kan se hur skattningarna går ned och hamnar runt 20. Grafen visar en tydlig effekt och man kan se att skattningarna går ned redan tidigt under interventionen. Informationen kan användas för att åskådliggöra framsteg för klienten. Det indikerar att terapin är på rätt spår. Figur B visar en annan utvärdering. Här är baslinjen ganska stabil men symtomen tycks inte förbättras när terapin börjar, i stället verkar de förvärras något tre veckor in i behandlingen. Det är en varningssignal som indikerar att terapin inte fortskrider som tänkt. Som en parentes kan tilläggas att vissa interventioner, exempelvis exponering, tillfälligt kan öka symtomen i inledningsskedet. Det förväntas dock bara vara en kortvarig uppgång i symtomen som snart ska vända. När symtomen förvärras över en längre period bör det diskuteras med klienten. Kanske inte terapin är på rätt spår - kanske på grund av att den inte fokuserar på det verkliga problemet, i klientens ögon? Det skulle signalera att ni bör gå tillbaka till en diskussion om mål (Verktyg 3) 366 del iv framtida utveckling

362 Pigur B Skattning av problemet Dagar och kanske även psykoedukation (Verktyg 2) för att komma fram till om verktyget verkligen är lämpligt. Uteblivna framsteg kan även bero på sättet som verktyget tillämpas på, till exempel kanske klienten inte använder verktyget på rätt sätt eller tillräckligt ofta. Men, det kan också vara så att verktyget inte leder till framsteg eftersom viktiga aspekter av problemet inte har framkommit. I Verktyg Exponering diskuterades problemet med säkerhetsbeteenden, som förhindrar full exponering och på så vis stoppar upp terapin. Att undersöka roten till problemet öppnar dörren för anpassningar av terapin som kan leda till en vändning. Därför är utvärdering ett betydelsefullt redskap för att justera interventionen under behandlingens gång. Genom separata grafer kan du undersöka framsteg på mer än en variabel under terapin. Det är ofta bra eftersom de flesta problem utvärderas genom mer än en utfallsvaribel. ett evidensbaserat förhållningssätt 367

363 Figur C Mått 1: Antal panikattacker Skattnlne av problemet 10 Mått 2: Antal ggr undvikande av platser med mer än tio personer Skattning av problemet DEL IV FRAMTIDA UTVECKLING

364 Mått 3: Förväntansoro Skattning av problemet Dagar Figur C visar ett något mer komplext upplägg där flera utfallsvariabler kombineras för att stärka ett vetenskapligt förhållningssätt. Det kallas för multipel baslinje-design eftersom mer än ett mått används för att undersöka hur terapin fortskrider. I figuren används tre olika utfallsmått. I figuren ser man att alla tre utfallsmåtten svarar på behandlingen, vilket stärker övertygelsen om att klienten verkligen gör framsteg. Återigen används informationen för att diskutera och förstärka framsteg hos din klient. Om ett eller flera av måtten inte förbättras så är det också viktigt att ta upp och analysera det tillsammans med klienten. Trots att figur C ger övertygande signaler om att förbättring sker kan man vilja avgöra om det faktiskt beror på interventionen. Det har skrivits mycket om effekten av icke-specifika faktorer som att gå i terapi, tala om problemet och så vidare. ETT EVIDENSBASERAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT 369

365 Figur C Beteende 1: Antal ggr undvikande av höjder Skattning av problemet Dagar Beteende 2: Antal ggr undvikande av öppna platser Skattning av problemet T-Nmvin«scoo<o<-Ni«)Vin«Nooo>Oi-Nm7in4>sooo>OT-Ni*i^in>o Dagar 370 DEL IV FRAMTIDA UTVECKLING

366 Beteende 3: Antal ggr undvikande av trånga utrymmen Skattning av problemet t-nm^itivoncoo^o t-nm^in-oncoo» o-*- (Mro^m^i^co^O^rMro^- in \o i-t-r-t-t-^r-r-t-^nnnnnnnnnnwnfnnnflm Dagar Figur D visar en variant av multipel baslinje-design som stärker vår förmåga att dra slutsatser av om resultatet kan härledas till terapin. Tanken bakom upplägget är att genom att verktyget introduceras vid olika tillfällen stärks övertygelsen om att terapin har skapat resultaten, förutsatt att förändringen sker när interventionen börjar. ETT EVIDENSBASERAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT 371

367 Figur C Individ 1 Skattning av problemet 100 Individ 2 Skattning av problemet 100 Dagar 372 DEL IV FRAMTIDA UTVECKLING

368 Individ 3 Skattning av problemet Dagar Eftersom det inte alltid är möjligt att lägga upp behandlingen på det här sättet så visas en variant av upplägget i figur E. Här erbjuds tre klienter samma typ av intervention, till exempel exponering eller medveten närvaro, men vid olika tidpunkter. Återigen är tanken att om klienterna förbättras när interventionen börjar så är det sannolikt att förbättringen beror på behandlingen snarare än på icke-specifika faktorer. Multipel baslinje-design ger alltså mer information än enpersonsdesign men är något mer komplicerad att genomföra. Vi rekommenderar att du börjar med enpersonsdesign med en enskild klient. Det ger dig en god möjlighet att få en överblick över behandlingsresultatet för din klient. ETT EVIDENSBASERAT FÖRHÅLLNINGSSÄTT 373

Visa mer

12 verktyg i KBT. Från teori till färdighet. Steven James Linton och Ida Flink. Natur & Kultur - PDF Gratis nedladdning (2023)